Druk nr 3a

PROTOKÓŁ

zabiegu ochronnego: chemicznego/ biologicznego^1/ przeprowadzonego w szkółkach, uprawach, młodnikach i plantacjach^1/ sprzętem naziemnym

Adres leśny	RDLP	Nadleśnictwo	Obręb	Leśnictwo	Oddział	Pododdział

Informacja dotycząca przeprowadzonego zabiegu:

Gatunek
Powierzchnia zabiegu
Rodzaj preparatu
Nośnik
Dawka preparatu
Ilość nośnika
Sprzęt
Data zabiegu
Data kontroli skuteczności zabiegu
Uwagi:

Podpis:

Nadleśniczy

^1/ - niepotrzebne skreślić