OŚWIADCZENIE

wnioskodawcy / poręczyciela* o sytuacji majątkowej

na dzień ..........................................

Ja niżej podpisany .................................................................................. s.(c.) .....................

( imię i nazwisko wnioskodawcy / poręczyciela* ) ( imię ojca )

legitymujący się dowodem osobistym seria ................................... Nr ..................................

wydanym przez .................................................................... pesel .......................................

zamieszkały ............................................................................................. kod .......................

( stałe miejsce zameldowania )

oświadczam, co następuje:

1. Posiadam następujące składniki majątkowe stanowiące własność lub współwłasność moją lub współmałżonka:

1. posiadane nieruchomości

Rodzaj, adres nieruchomości	Nazwisko współwłaści-ciela	Udział wnioskodawcy / poręczyciela*	Rok zakupu	Wartość rynkowa	Obciążenie hipoteki

2. maszyny, urządzenia i środki transportu

Typ maszyny, urządzenia, samochodu ( nr fabryczny, nr rejestracyjny )	Rok produkcji	Wartość rynkowa w tys. zł	Zastaw przewłaszczenie na rzecz .........................................

3. posiadane papiery wartościowe

Nazwa	Liczba	Cena nominalna	Wartość rynkowa	Przewłaszczenie i zastawy na rzecz .....................................

4. inny majątek osobisty - opis

Rodzaj	Wyszczególnienie	Cena nominalna	Wartość rynkowa
Dobra ruchome wysokiej wartości
	Udziały wg. ich rodzajów ( spółki z o.o. i cywilne )

2. Posiadam następujące zobowiązania finansowe - Zadłużenie np.: wobec banków, podmiotów gospodarczych, budżetu państwa, ZUS, osób fizycznych oraz zobowiązania z tytułu udzielonych poręczeń, gwarancji moje i współ-małżonka jest następujące:

Podmiot wobec, którego istnieje zobowiązanie	Kwota zobowią-zania/ Miesięczne raty spłaty zadłużenia	Kwota pozostała do spłaty	Data powsta-nia zobowią-zania	Forma prawnego zabezpieczenia	Data wygaśnięcia zobowiązania

3. Jestem zatrudniony / współwłaścicielem*

................................................................................................................................................................................................................................................................................................

( nazwa i adres zakładu pracy, dokument uprawniający do prowadzenia działalności gospodarczej )

4. Moje przeciętne dochody brutto wynoszą:

z tytułu zatrudnienia inne dochody kwota: ................................................... ...................................................

.......................................................... zł ogółem ............................................. zł źródło dochodu: ........................................................... ...........................................................

5. Przeciętne wydatki miesięczne z tytułu czynszu, opłat za energię elektryczną, gaz, itp. ............................................................ zł.

6. Współmałżonek .................................................................... s.(c.) ..................................

( imię i nazwisko wnioskodawcy / poręczyciela* ) ( imię ojca )

legitymujący się dowodem osobistym seria ........................................ Nr .........................

wydanym przez ............................................................................ pesel ...........................

zamieszkały .......................................................................................... kod .....................

( stałe miejsce zameldowania )

jest zatrudniony / właścicielem* .........................................................................................

( nazwa i adres zakładu pracy )

............................................................................................................................................

( dokument uprawniający do prowadzenia działalności gospodarczej )

............................................................................................................................................

• średnie miesięczne dochody brutto wynoszą:

z tytułu zatrudnienia inne dochody kwota: ................................................... ...................................................

.......................................................... zł ogółem ............................................. zł źródło dochodu: ........................................................... ...........................................................

7. Stan rodzinny wnioskodawcy / poręczyciela*

liczba osób pozostających na utrzymaniu .....................................

8. Łączny dochód miesięczny brutto ( ze wszystkich źródeł ) gospodarstwa domowego wnioskodawcy / poręczyciela*: ..........................................................................................

9. Dochód miesięczny brutto przypadający na 1 osobę: .......................................................

10. Jestem / nie jestem* krewnym(ą) wnioskodawcy.

( dotyczy poręczycieli )

Wnioskodawca, małżonek wnioskodawcy oraz poręczyciel/e wyrażają zgodę na przetwarzanie ich danych osobowych zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002r., Nr 101, poz. 926 z późn. zm.) w zakresie związanym
z realizacją wniosku oraz umowy o przyznanie jednorazowo środków na podjęcie działalności gospodarczej.

Uprzedzony (a) o odpowiedzialności karnej z art. 233 § 1 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny za składanie fałszywych zeznań

potwierdzam wiarygodność powyższego oświadczenia

własnoręcznym podpisem.

............................................................. .......................................................

( podpis współmałżonka wnioskodawcy / poręczyciela* ) ( podpis wnioskodawcy / poręczyciela* )

Bydgoszcz, dnia ................................................




* niepotrzebne skreślić

---