, dnia

(imię i nazwisko) (miejscowość i data)

(adres)

(imię i nazwisko lub np. nazwa redakcji)

wezwanie do usunięcia naruszania dóbr osobistych

W związku z naruszeniem moich dóbr osobistych w postaci (np.: opublikowania w internetowej wersji gazety „” przerobionych komputerowo zdjęć przedstawiających mnie i moją asystentkę w intymnych sytuacjach) , żądam, aby (np.: niezwłocznie usunął Pan przedmiotowe zdjęcia ze stron portalu, a ponadto przeprosił mnie na łamach portalu)

.

Na podstawie art. 24 Kodeksu cywilnego wzywam Pana (imię i nazwisko) do opublikowania (np.: na stronie głównej portalu oświadczenia następującej treści: „W związku z opublikowaniem przez (tytuł gazety) fotomontaży na których widnieją Pan (imię i nazwisko) oraz jego asystentka (imię i nazwisko) oświadczam, iż zdjęcia te są wytworem programu komputerowego i nie mają żadnego związku z rzeczywiście zaistniałymi sytuacjami. Miejsce, czas oraz sytuacje przedstawione w artykule są wymysłem pracowników portalu. Wyrażam ubolewanie z powodu zamieszczenia zdjęć Pana (imię i nazwisko) ”) .

Powyższe oświadczenie ma być opublikowane najpóźniej w ciągu (podać termin) od dnia doręczenia pisma, bez żadnych skrótów lub komentarzy.
W przeciwnym razie będę zmuszony wkroczyć na drogę sądową.

(podpis)