Rozdzial 22

Żeński układ rozrodczy

1. 24-letnia kobieta uskarża się na nagły, poważny ból podbrzusza. Badanie fizykalne nie wykazuje mas guzowych, ale występuje tkliwość w prawym dolnym kwadrancie. Badanie miednicy nie wykazuje urazów szyjki macicy, ani pochwy. Burczenie brzucha słyszalne. USG jamy brzusznej pokazuje 4 cm ogniskowe powiększenie proksymalnej części prawego jajowodu. Procedury poszerzenia i łyżeczkowania pokazują tylko doczesną w jamie macicy. Które z poniższych odkryć laboratoryjnych jest najbardziej prawdopodobne u tej pacjentki:

A. pozytywny wynik badania kultur N. genorrhoeae w szyjce

B. 69,XXY kariotyp błony śluzowej szyjki

C. pozytywny wynik testu ciążowego

D. pozytywny wynik badania serologicznego w kierunku syfilisu

E. wymaz z szyjki wskazujący na obecność Candida

2. 30-letnia aktywna seksualnie kobieta ma od tygodnia śluzowo-ropne upławy. Badanie pokazuje zaczerwienie wokół ujścia szyjki, ale brak nadżerek ani guzowych mas. Wymaz z szyjki uwidacznia liczne neutrofile i brak komórek dysplastycznych. Biopsja szyjki wykazuje pęcherzykowe (lub w tym wypadku lepiej tłumaczyć grudkowe) zapalenie szyjki macicy. Z następujących czynników infekcyjnych, te zmiany powoduje najprawdopodobniej:

A. Ch. Trachomatis

B. C. albicans

C. G. vaginalis

D. Herpes simplex wirus

E. wirus brodawczaka HPV

F. N. genorrhoeae

G. T. vaginalis

3. 36-letnia kobieta ma od kilku tygodni miesiączki, którym towarzyszą bóle przez kilka miesięcy. Pacjentka była w ciąży 10 lat temu, która przebiegała bez komplikacji. Jest od 20 lat aktywna seksualnie z jednym partnerem i nie odczuwa bólu przy stosunkach. W badaniu fizykalnym: symetryczna niepowiększona macica, bez wyczuwalnych mas guzowych. Wynik testu ciążowego jest negatywny. Która z poniższych diagnoz jest najbardziej prawdopodobna?

A. endometrioza

B. leiomyoma

C. rozrost gruczołowy błony śluzowej

D. gruczolistość

E. przewlekłe zapalenie błony śluzowej macicy

4. 45-letnia kobieta ma 3 miesięcy obfite, częstsze miesiączki. Badanie fizykalne nie wykazuje zauważalnych zmian. Obraz mikroskopowy materiału pobranego podczas biopsji widać na zdjęciu powyżej. Pacjentka przeszła następnie rozszerzenie i łyżeczkowanie, a krwawienie ustało. Nie było później problemów. Który z poniższych stanów jest najprawdopodobniej odpowiedzialny za te objawy:

A. dojrzały potworniak jajnika torbielowaty

B. przewlekłe zapalenie błony śluzowej macicy

C. cykle bezowulacyjne

D. ciąża

E. stosowanie antykoncepcji

5. 31-letnia kobieta od 6-ciu miesięcy odczuwa tępy, ciągły ból brzucha. W badaniu fizykalnym jedyną zmianą jest masa w prawym przydatku. Tomografia komputerowa miednicy wykazuje 7 cm owalną masę obejmującą prawy jajnik, zawierającą nieregularne zwapnienia. Prawy jajowód i jajnik zostają usunięte chirurgicznie. Makroskopowy wygląd jajnika, który został otwarty, pokazuje zdjęcie powyżej. Która z poniższych diagnoz jest najbardziej prawdopodobna:

A. torbielakogruczolak śluzowy

B. kosmówczak

C. rozrodcza

D. torbielakogruczolak surowiczy

E. dojrzały torbielowaty potworniak

6. Zdrowa 52-letnia kobieta zgłasza uczucie ciężkości w miednicy od 11 miesięcy. W wywiadzie nie podaje patologicznego krwawienia, a ostatnią miesiączkę miała 8 lat temu. Jej lekarz w badaniu dwuręcznym stwierdził powiększoną, guzowatą macicę. Barwienie cytologiczne met. Papanicolau nie wykazuje odchyleń od normy. KT miednicy wykazało wieloogniskowe, twarde, guzowate masy w macicy; brak śladów martwicy oraz krwotoku. Wykonano histerektomię totalną. Posiłkując się wyglądem makroskopowym usuniętego narządu, która diagnoza jest najbardziej prawdopodobna?

1. Przerzuty

2. Endometriosis

3. Mięśniakomięsak gładkokomórkowy naciekający

4. Wieloogniskowe mięśniaki gładkokomórkowe

5. Adenomiosis

7. 33-letnia kobieta przyszła do lekarza pierwszego kontaktu na rutynowe badanie. W badaniu fizykalnym nie stwierdzono nieprawidłowości. Barwienie cytologiczne met. Papanicolau wykazuje odchylenia od normy. Wykonano kolposkopię z pobraniem wycinka. Pod mikroskopem wygląda on jak poniżej. Które z wymienionych czynników prawdopodobnie najbardziej przyczyniły się do powstania tego uszkodzenia?

1. Narażenie na dietylstilbestrol (DES)

2. Nawracające infekcje powodowane przez Candida

3. Młody wiek inicjacji seksualnej

4. Wielokrotne ciąże

5. Pomenopauzalna terapia estrogenowa

8. 62-letnia, otyła nieródka miała epizod krwawienia z dróg rodnych (ok. 5 ml krwi). W badaniu przedmiotowym miednicy wydaje się, że nie ma powiększenia macicy a szyjka macicy wygląda normalnie. Barwienie cytologiczne met. Papanicolau wykazuje komórki wskazujące na Adenocarcinoma. Który z poniższych stanów przyczynił się do rozwoju tej przypadłości?

1. Hyperplazja endometrium

2. Przewlekłe endometritis

3. Stosowanie doustnych środków antykoncepcyjnych

4. HPV

5. Adenomiosis

9. U 36-letniej pierwiastki rozwinął się obwodowy obrzęk pod koniec II trymestru. W badaniu fizykalnym ciśnienie krwi wyniosło 155/95 mmHg. Badanie moczu: białko ++, krew -, cukier -, ciała ketonowe -. W 36 Hbd pacjentka urodziła normalne, zdolne do życia, choć z niską masą urodzeniową niemowlę. Po porodzie RR pacjentki powróciło do normy, ustąpiła też proteinuria. Które z wymienionych najprawdopodobniej można stwierdzić badając łożysko?

1. Przewlekłe villitis

2. Zaśniad groniasty częściowy

3. Puchlinę wodną

4. Wieloogniskowe zawały

5. Choriocarcinoma

10. 22-letnia kobieta, ciąża: 2 poród: 1, na początku II trymestru. Zauważyła plamienie krwią z dróg rodnych od tygodnia oraz nudności i wymioty od kilku tygodni. W badaniu przedmiotowym macica okazała się za duża jak na wiek ciążowy. USG ukazało wewnątrzmaciczną zawartość o wyglądzie „zamieci śnieżnej”; nie zidentyfikowano płodu. Wygląd makroskopowy tkanki uzyskanej przez wyłyżeczkowanie pokazano poniżej. Poziom którego z wymienionych związków jest najprawdopodobniej podwyższony w surowicy pacjentki?

1. α-fetoproteina

2. Tyroksyna (T₄)

3. Estradiol

4. Dehydrogenaza mleczanowa

5. Ludzka gonadotropina kosmówkowa (hCG)

6. Ludzki laktogen łożyskowy (hPL)

7. Acetylocholinoesteraza (AChE)

11. 
    46-letnia kobieta w okresie okołomenopauzalnym od 5 miesięcy odczuwała dyskomfort w miednicy. W badaniu przedmiotowym macica wydawała się być nieco powiększona oraz nie stwierdzono guzów w okolicy przydatków. Szyjka macicy i pochwa wyglądały normalnie. Wykonano histerektomię totalną. Makroskopowy (A) i mikroskopowy (B) wygląd macicy przedstawiono na zdjęciach obok. Któremu z poniższych problemów zapobieżono w wyniku zabiegu?

1. Deficytowi żelaza

2. Przemianie złośliwej

3. Endometriozie

4. Osteoporozie

5. Zaśniadowi inwazyjnemu

6. Stanowi przedrzucawkowemu

12. 62-letnia bezdzietna kobieta zauważyła podbarwioną krwią wydzielinę z dróg rodnych dwukrotnie w ciągu ostatniego miesiąca. Ostatnią miesiączkę miała 14 lat temu. Badanie dwuręczne wykazało, że macica jest normalnych rozmiarów oraz nie ma wyczuwalnych guzów przydatków. Nie ma też nadżerek ani zmian patologicznych na powierzchni szyjki macicy. BMI pacjentki wynosi 33. W wywiadzie: pacjentka ma cukrzycę typu 2 i od 30 lat choruje na nadciśnienie tętnicze. Biopsja endometrium prawdopodobnie wykaże:

1. Adenomiosis

2. Leyomiosarcoma

3. Adenocarcinoma

4. Raka płaskonabłonkowego

5. Choriocarcinoma

6. Złośliwego guza mieszanego z przewodów Műllera

13. 23-letnia kobieta (ciąża 3, poród 2) poroniła samoistnie w 15 tygodniu ciąży. Płód płci męskiej jest za mały w stosunku do wieku ciążowego, ma wady rozwojowe, syndaktylię palców III i IV obu kończyn górnych. Łożysko także jest za małe i wykazuje 0,5 cm kosmki przypominające winogrona. Analiza chromosomalna tkanki łożyskowej wykaże kariotyp:

1. 69,XXY

2. 46,XX

3. 23,Y

4. 45,X

5. 47,XXY

6. 47,XY,+18

Odpowiedzi:

6. D. Przedstawione guzy są dobrze odgraniczone, sugerując mnogie guzy łagodne. Mięśniaki gładkokomórkowe są najczęstszymi łagodnymi guzami macicy; być może ma je ⅓ do ½ kobiet. W zasadzie po menopauzie nie powiększają się. Przerzuty o takim rozmiarze i takiej lokalizacji u zdrowo wyglądającej osoby są mało prawdopodobne. Małe wszczepy gruczolistości rzadko osiągają średnicę 1-2 cm; gdy formują duże guzy, są zwykle torbielowate i wypełnione „starą” krwią („torbiel czekoladowa”). Mięśniakomięsak gładkokomórkowy to rzadki nowotwór tworzący zazwyczaj duże, pojedyncze masy. Gruczoły endometrium i podścielisko, które wrastają w miometrium tworząc adenomiosis, powodują rozlane powiększenie macicy bez guzów.

7. C. Rysunek przedstawia CIN III, ponieważ dysplazja obejmuje całą grubość nabłonka paraepidermoidalnego szyjki macicy. Takie uszkodzenia powstają częściej pośród kobiet, które w młodym wieku rozpoczęły aktywność seksualną, miały wielu partnerów seksualnych, lub których partnerzy mieli wiele partnerek/partnerów. Uważa się, że te czynniki zwiększają ryzyko infekcji HPV, szczególnie typami 16 i 18, które są z dysplazją i rakiem szyjki macicy. Narażenie na dietylstilbestrol (DES) in utero jest mocno związane z rozwojem gruczolakoraka jasnokomorkowego pochwy i szyjki macicy. Nawracające infekcje Candida są przykrą sprawą, ale nie stanowią stanu przedrakowego. Płodność nie odgrywa roli w nowotworzeniu szyjkowym. (Błąd!!! Prawdopodobnie odgrywa → Robbins, str. 787) Większość dysplazji szyjki ujawnia się w okresie okołomenopauzalnym. Terapia estrogenowa i pigułki antokoncepcyjne nie zwiększają ryzyka dysplazji szyjki macicy.

8. A. Pacjentka ma raka endometrium. Stymulacja estrogenami w cyklach bezowulacyjnych, bezdzietność, otyłość i egzogenne estrogeny, ale w dawkach większych niż spotykane w pigułkach antykoncepcyjnych, zwiększają hiperplazję endometrium która może przejść w raka endometrium, jeśli stymulacja nie zostanie przerwana. Hyperplasia endometrii atypica przechodzi w raka endometrium w około 25% przypadków. Ani infekcja HPV ani przewlekłe zapalenie endometrium nie zwiększają ryzyka omawianego nowotworu. Adenomiosis zwiększa wymiary macicy ale także nie stanowi czynnika ryzyka raka endometrium.

9. D. Pacjentka ma zatrucie ciążowe. Jej stan najlepiej charakteryzuje pojęcie: stan przedrzucawkowy (nadciśnienie, białkomocz i obrzęki ale nie drgawki). Łożysko staje się mniejsze ze względu na obniżony przepływ krwi matczynej i niewydolność maciczno-łożyskową; mogą pojawić się ogniska zawałów i założyskowe krwotoki. Mikroskopowo tętniczki doczesnej mogą wykazywać ostrą aterozę i martwicę włóknikowatą. Przewlekłe zapalenie kosmków jest charakterystyczne dla wrodzonej infekcji, np. CMV. W zaśniadzie częściowym płód jest obecny, ale ma liczne wady wrodzone i rzadko rodzi się żywy. Puchlina wodna łożyska często towarzyszy obrzękowi uogólnionemu płodu w sytuacjach takich jak infekcje i niedokrwistość płodu. W choricarcinoma nie stwierdza się obecności płodu.

10. E. Zdjęcie przedstawia zaśniad groniasty całkowity z powiększonymi, wyglądającymi jak winogrona kosmkami, które formują masę nowotworową w jamie macicy. Ten guz trofoblastyczny wydziela ludzką hCG. Ciąże z zaśniadem powstają na skutek nieprawidłowości podczas zapłodnienia. W zaśniadzie całkowitym obecny jest tylko ojcowski materiał genetyczny. α-fetoproteina jest markerem nowotworów germinalnych, które zawierają w swym utkaniu elementy woreczka żółtkowego. Tyroksyna może być produkowana przez stosunkowo rzadki guz - tzw. wole jajnika (struma ovarii), który jest potworniakiem składającym się głównie z tkanki tarczycowej. Estrogeny mogą być produkowane przez szeroki zakres nowotworów gonadalnych jajnika, w tym thecoma i folliculoma. Groźniej, gdy poziom estrogenow we krwi matki nagle spadnie - może to oznaczać rozpoczynające się poronienie. LDH może być podwyższona w wielu sytuacjach - np. choroby wątroby, serca, ale nie wykazano żeby była markerem chorób układu rozrodczego. hPL jest produkowany w małych ilościach przez rozwijające się łożysko; jego poziom nie jest rutynowo kontrolowany. Defekty cewy nerwowej mogą być odróżnione od innych wad płodu (np. defektów ścian jamy brzusznej) dzięki pomiarowi acetylocholinoesterazy w płynie owodniowym uzyskanym przez amniocentezę; podwyższenie jej poziomu wraz ze wzrostem α-fetoproteiny we krwi matki może wskazywać na wadę cewy nerwowej. Niepodwyższony poziom acetylocholinoesterazy nie wyklucza innych wad płodu.

11. A. Zdjęcie przestawia macicę z dwiema szarobiaławymi, dobrze odgraniczonymi masami w miometrium. Mikroskopowo: wrzecionowate komórki o jednorodnym rozmiarze i kształcie układają się w wiry; aktywność mitotyczna skąpa. Te cechy są charakterystyczne dla nowotworu łagodnego - mięśniaka gładkokomorkowego. Mieśniakomięsaki gładkokomórkowe nie są tak dobrze odgraniczone a pole ich przekroju nie jest tak jednorodne. Choć leyomiomas są często bezobjawowe, lokalizując się podśluzówkowo mogą powodować obfite, nieregularne miesiączkowanie - przewlekła utrata krwi może w takiej sytuacji doprowadzić do niedokrwistości z niedoboru żelaza. Leyomiosarcomas powstają de novo, tworzą zazwyczaj większe, nieregularne masy składające się z pleomorficznych, wrzecionowatych komórek z silnie wyrażoną aktywnością mitotyczną. Gruczolistość może powodować bóle w podbrzuszu, ale przeważnie ma to miejsce w młodszym wieku, a zmiany krwotoczne są obecne poza macicą. Spadek czynności jajników następujący po menopauzie zwiększa utratę masy kostnej (osteoporoza), ale proces ten nie wiąże się z nowotworami żeńskiego układu rozrodczego. W ok. 10% zaśniad całkowity przechodzi w zaśniad inwazyjny, który raczej nie formuje dużych, dobrze odgraniczonych mas. Stan przedrzucawkowy z nadciśnieniem tętniczym i białkomoczem jest związany z niewłaściwym unaczynieniem doczesnej i niedokrwieniem łożyska.

12. C. Pomenopauzalne krwawienie z dróg rodnych jest sygnałem ostrzegawczym rozwoju raka endometrium. Nowotwór ten często rozwija się na podłożu rozrostu endometrium. Uważa się, że zwiększona stymulacja estrogenami doprowadza do tego procesu, inne czynniki ryzyka obejmują nadciśnienie tętnicze, otyłość, cukrzycę typu 2 oraz niepłodność. Adenomiosis jest rozrostem gruczołów endometrium i podścieliska w głąb miometrium, zazwyczaj skutkującym symetrycznym powiększeniem macicy. Podśluzówkowy leyomiosarcoma może powodować krwawienie, ale macica byłaby wówczas powiększona, gdyż leyomiosarcomas formują zazwyczaj duże masy. Rak płaskonabłonkowy endometrium jest bardzo rzadki. Choriocarcinoma w tej lokalizacji jest związany z ciążą. Złośliwe guzy mieszane z przewodów Műllera są o wiele rzadsze niż raki endometrium, ale mogą powodować podobne dolegliwości

13. A. Pacjentka cierpi na zaśniad groniasty częściowy, który powstaje na skutek triploidalności (69 chromosomów). W przeciwieństwie do zaśniadu całkowitego, w którym nie twierdza się części płodowej, zaśniad częściowy ją posiada, ponieważ matczyny materiał genetyczny jest obecny. Przeżycie płodu aż do momentu rozwiązania jest rzadkie. Zaśniad częściowy może choć nie musi zawierać część kosmków w kształcie winogron. Płód jest zazwyczaj zdeformowany. Kariotyp 46, XX można stwierdzić w zaśniadzie całkowitym. Kariotyp 23,Y charakteryzuje część plemników. Płód z zespołem Turnera ma kariotyp 45,X - większość żeńskich płodów, które utraciły jeden z chromosomów X ulega samoistnemu poronieniu. Zespół Klinefeltera charakteryzuje się kariotypem 47,XXY, a noworodki płci męskiej rodzą się żywe. Z kolei kariotyp 47,XY,+18 (trisomia 18 - zespół Edwardsa) jest związany z licznymi wadami wrodzonymi ale nie z zaśniadem częsciowym.

30. A 36-year-old woman has noticed that warty vulvar lesions been increasing in size and number over the past 5 years. On physical examination, there are several 0.5- to 2-cm red-pink, flattened lesions with rough surfaces present on the vulva and perineum. One of the larger lesions is excised. and its microscopic appearance is shown in the preceding figure. Which of the following infectious is most likely to produce these lesions?

36-letnia kobieta zauważyła, że jej brodawki pokrywają rany/uszkodzenia - ich liczba i wielkość powiększyła się w ciągu ostatnich 5 lat. W badaniu lekarskim na sromie i kroczu zaobserwowano kilka 0.5- do 2 - cm czerwono- różowych, spłaszczonych uszkodzeń o szorstkiej powierzchni. Jedno z większych uszkodzeń jest wycięte a jego mikroskopijny wygląd uwydatnia/ukazuje wewnątrz poprzedzające figury . Który z występujących czynników zakaźnych najprawdopodobniej przyczynił się do powstania tych uszkodzeń?

1. HPV

2. Chlamydia trachomatis

3. Treponema pallidum

4. Haemophilus ducreyi

5. Candida albicans

Odp. A

31. A 35-year-old woman has a routine Pap smear for the first time. The results indicate that dysplastic cells are present, and the lesion is consistent with cervical intraepithelial neoplasia (CIN) III. The patient is referred to a gynecologist, who performs colposkopy and takes several biopsy specimens that all show CIN III. Conization of the cervix shows a focus of microinvasion at the squamocolumnar junction. Based on these findings, which of the following is the next step in treating this patient?

35-letnia kobieta ma rutynowy wymaz pierwszy raz w życiu. Wyniki wskazują, że są obecne dysplastyczne komórki i uszkodzenie jest zgodne neoplazją szyjki macicy (CINIII). Pacjentka jest skierowana do ginekologa, który wykonuje kolposkopię i pobierze kilka próbek biopsyjnych. Konizacja szyjki macicy (usuniecie fragmentu szyjki) pokazuje skupienie mikroinwazji w połączeniu skrzyżowania płaskokomórkowo-walcowatokomórkowego. Bazując na tych odkryciach, jaki jest następny krok w traktowaniu/rozpatrywaniu tego pacjenta?

1. Radioterapia

2. Histerektomia (wycięcie macicy)

3. scyntygrafia kości

4. miednicowe wytrzewienie

5. dalsza terapia nie jest wskazana w tym momencie

Odp. E

32. A 20-year-old woman experienced menarche at age 14 and fairly regular menstrual cycles for several years. For the past year, she has had oligomenorrhea and has developed hirsutism. She has noticed a 10-kg weight gain in the past 4 months. On pelvic examination, there are no vaginal or cervical lesions, the uterus is normal in size, and the adnexa are prominent. A pelvic ultrasound scan shows that each ovary is about twice normal size, whereas the uterus is normal in size. Which of the following conditions is most likely to be present?

32. 20 letnia kobieta miała pierwszą miesiączkę w wieku 14 lat, dość regularnie miesiączkowała przez kilka lat. W ubiegłym roku miała oligomenorrhea, pojawił się hirsutyzm. Zauważyła przyrost masy ciała (10 kg) w ostatnich 4 miesiącach. Na badaniu nie zaobserwowano żadnych uszkodzeń pochwy ani szyjki macicy, macica jest normalnej wielkości, przydatki są wystające/sterczące. Badanie ultrasonograficzne pokazuje, że każdy z jajników jest o dwa razy większy niż normalnej wielkości, podczas gdy wielkość macicy jest normalna. Który z poniższych jest najprawdopodobniej obecny?

1. Niedojrzały potworniak

2. Zespół policystycznych jajników

3. Guz Krukenberga

4. Ropnie jajowodowo-jajnikowe

5. Cystadenocarcinoma jajnika

Odp. B

33. A 28-year-old woman sees her physician because she has had fever, pelvic pain, and a feeling of pelvic heaviness for the past week. Pelvic examination shows a palpable left adnexal mass. Laparoscopy shows an indistinct left fallopian tube that is part of a 5-cm circumscribed, red-tan mass involving the left adnexal region. Which of the following infectious agents is most likely to produce these findings?

33. 28-letnia kobieta udała się do lekarza, ponieważ miała gorączkę, miednicowy ból i uczucie ciężkości w miednicy przez ostatni tydzień. W badaniu można było wyczuć po lewej stronie przydadki. Laparoskopia pokazuje niewyraźną lewostronną (rurkę fallopian?) której częścią jest 5 - cm czerwono - brązowawa masa włączająca lewy region przydadków. Który z występujących czynników zakaźnych najprawdopodobniej przyczynił się do powstania tych uszkodzeń?

1. HPV

2. Mycobacterium tuberculosis

3. Treponema pallidum

4. Chlamydia trachomatis

5. Candida albicans

6. Herpes simplex wirus

7. Haemophilus ducreyi

Odp. D

34. A 42-year-old woman has a Pap smear as part of a routine health maintenance examination. Her previous Pap smear was obtained 10 years ago. There are no remarkable findings on physical examination. The current Pap smear shows findings consistent with cervical intraepithelial neoplasia CIN (III). A cervical biopsy is performed, and microscopic examination shows dysplastic cells that occupy the full thickness of the epithelium above the basement membrane, and intense chronic inflammation with squamous metaplasia is seen in the endocervical canal. Which of the following is the most likely explanation for proceeding with cervical conization for this patient?

42 letnia kobieta ma wymaz z pochwy jako część rutynowego badania. Poprzedni wymaz z pochwy był wykonany 10 lat temu. W badaniu lekarskim nie ma żadnych nieprawidłowości. Aktualny wymaz z pochwy pokazuje nieprawidłowości zgodne z neoplazja intraepithelial szyjki macicy CIN (III). Biopsja szyjki macicy została wykonana - badanie mikroskopowe pokazuje dysplastyczne komórki, które zajmują całą grubość nabłonka ponad błoną (?) z intensywnym chronicznym zapaleniem z łuskową/łuskowatą metaplazją w kanale endocervical. Które z następujących wytlumaczeń jest najbardziej prawdopodobny wytłumaczenie dla tego pacjenta?

1. Wysokie ryzyko zezłośliwienia

2. HPV nie może być rozpatrywany jako źródło infekcji

3. Pacjentka jest w okresie przedmenopauzalnym

4. Pacjentka ma przewlekłe zapalenie szyjki macicy

5. Zdolność do reprodukcji jest całkowita/zupełna?

Odp. A

35. A 20-year-old woman notices a bloody, brownish vaginal discharge. The next day, she sees a physician because of shortness of breath. On physical examination, a 3-cm red-brown mass in seen on the lateral wall of the vagina. A chest radiograph shows numerous 2- to 5-cm nodules in both lungs. A biopsy specimen of the vaginal mass shows malignant cells resembling syncytiotrophoblasts. Which the following proteins is most likely to be elevated in the serum?

20 -letnia kobieta zauważyła krwawą, brązowawą wydzielinę z pochwy. Następnie udała się do lekarza z powodu krótkości oddechu. Na badaniu lekarskim znaleziono 3 - cm czerwono-brązową masę na bocznej ścianie pochwy. W obrazach radiologicznych uwidoczniły się liczne 2- do 5 - cm węzełki w obu płucach. Próbka biopsji masy pochwowej ukazuje złośliwe komórki podobne do syncytiotrofoblastu. Który z wymienionych związków można znaleźć w surowicy?

1. Gonadoropina kosmówkowa

2. Alfa - fetoproteina

3. Estradiol

4. Testosterone

5. Tyroksyna

6. Antigen karcinoembrionalny

Odp. A

36. A 14-year-old girl began menstruation 1 year ago. She now has abnormal uterine bleeding, with menstrual periods that are 2 to 7 days long and 2 to 6 weeks apart. The amount of bleeding varies considerably, from minimal spotting to a very heavy flow. On physical examination, there are no remarkable findings. A pelvic ultrasound scan shows no abnormalities. Which of the following is the most likely to produce these findings?

14 letnia dziewczyna zaczęła menstruację rok temu. Obecnie ma nienormalne krwawienie, miesiączki przebiegają z zaburzeniami, trwają od 2 do 7 dni i występują od 2 do 6 tygodni przed lub po planowym terminie. Ilość krwawienia zmienia się znacznie, od minimalnie zauważalnego do bardzo obfitego strumienia. W badaniu lekarskim nie ma żadnych nieprawidłowości. Przezpochwowe badanie USG nie wykazuje żadnych zaburzeń. Który z wymienionych czynników jest najbardziej prawdopodobny, aby powstały takie zmiany/zaburzenia?

1. Polip endometrium

2. Bezowulacyjne cykle/miesiączki

3. Ciąża pozamaciczna

4. (?) mięśniak gładki

5. Rak endometrialny

Odp. B

37. A 51-year-old woman is concerned about pale areas on her labia that have been slowly enlarging for the past year. The areas cause discomfort and become easily irritated. Physical examination shows pale gray to parchment-like areas of skin that involve most of the labia majora, labia minora and introitus. The introitus is narrowed. A biopsy specimen shows thinning of the squamous epithelium, a dense band of upper dermal hyaline collagen, and scattered upper dermal mononuclear inflammatory cells. Which of the following is the most likely diagnosis?

51- letnią kobietę zaniepokoiły blade obszary na wargach sromowych, obszary te powoli powiększają od zeszłego roku. Powodują niewygodę/dyskomfort i irytują. Badanie lekarskie pokazuje szarą, dobrze odgraniczoną pergaminową zmianę na skórze w większości obszaru warg sromowych większych, warg sromowych mniejszych i introitus(wejście do szyjki macicy?). Introitus jest zwężony. Próbka biopsji pokazuje zmniejszenie nabłonka (?), gęste/spoiste zgrupowanie/zespół szklistego kolagenu i rozrzucone mononuklearne zapalne komórki w wyższej warstwie skóry. Który z wymienionych czynników jest najbardziej prawdopodobną diagnozą?

1. Zapalenie? miednicy

2. Liszaj twardzinowy i zanikowy

3. Neoplazja śródnabłonkowa sromu

4. Pozasutkowa choroba Pageta

5. Infekcja HPV

Odp.B

38. 57-letnia kobieta, nieródka od dwóch miesięcy krwawi z dróg rodnych. Ostatnią miesiączkę miała 7 lat temu. Badanie przedmiotowe nie wykazało żadnych nieprawidłowości w szyjce macicy oraz w obrębie przydatków, macica jest normalnej wielkości. Pacjentka ma 155 cm i waży 74.5 kg (BMI 38). W wymazie z szyjki macicy wykazano atypowe komórki gruczołowe niepewnego pochodzenia. Hemoglobina A1C 9.8%. U pacjentki istnieje ryzyko rozwoju niżej wymienionych nowotworów za wyjątkiem:

1. adenomyosis (gruczolistość wewnętrzna, endometrioza wewnętrzna),

2. adenocarcinoma (rak gruczołowy endometrium),

3. guz Krukenberga,

4. dojrzały torbielowaty potworniak jajnika,

5. brodawkowo-śluzowy torbielakogruczolak jajnika,

6. zawał jajnika,

7. złośliwy guz mieszany macicy wywodzący się z przewodów Mullera.

39. 35-letnia kobieta obserwuje powiększający się od 6 miesięcy brzuch. Pacjentka czuje się tak jakby była w ciąży, wynik testu ciążowego jest ujemny. W badaniu lekarskim jamy brzusznej stwierdzono rozdęcie brzucha z płynną falą. W przezpochowym badaniu USG stwierdzono obustronnie torbiele jajników o wielkości 10 cm po prawej stronie i 7 cm po lewej. Torbiele zostały chirurgicznie usunięte. W badaniu makroskopowym usuniętych torbieli stwierdzono jednokomorowe torbiele wypełnione jasnym płynem i brodawkowatym rozrostem do światła torbieli. Badanie mikroskopowe wykazało naciekanie zrębu. Obecne są ciałka piaszczakowate. Najbardziej prawdopodobną diagnozą jest?

1. Guz endometrium.

2. Rak jasnokomórkowy.

3. Torbielakogruczolakorak.

4. Dysgerminoma.

5. Guz z komórek warstwy ziarnistej.

6. Złośliwy guz mieszany wywodzący się z przewodów Mullera.

7. Dojrzały torbielowaty potworniak.

8. Guz z komórek Sertollego i Leydiga.

40. 45-letnia kobieta od miesiąca ma niewielkie krwawienie z dróg rodnych oraz brązowawe upławy o nieprzyjemnym zapachu. W badaniu ginekologicznym stwierdzono 3 cm uszkodzenie ectocervix. Co wskaże badanie mikroskopowe uszkodzenia?

1. Zmiany dysplastyczne obejmujące dolną trzecią część nabłonka szyjki macicy.

2. Zmiany dysplastyczne obejmujące całą grubość epithelium.

3. Gniazda komórek nabłonka z ogniskami różnicowania płaskonabłonkowego w okolicy podnabłonkowej.

4. Liczne, nieregularne podnabłonkowe gruczoły śluzowo-wydzielnicze.

5. Gęsty, jednojądrowy naciek z prawidłowym nabłonkiem szyjkowym.

41. Zdrowa 30-letnia kobieta zgłosiła się na kontrolne badanie do ginekologa. W badaniu przedmiotowym nie wykazano żadnych nieprawidłowości, ale w badaniu skriningowym wymazu z szyjki macicy znaleziono komórki odpowiadające wewnątrzszyjkowemu nowotworzeniu CIN I. Która z wymienionych odpowiedzi najprawdopodobniej jest przyczyną wykazanych zmian?

1. Stosowanie doustnych środków antykoncepcyjnych.

2. Narażenie na dietylostilbestrol (DES).

3. Niedobór witaminy B₁₂ (kobalaminy).

4. Rak płaskokomórkowy w trakcie leczenia.

5. Liczni partnerzy seksualni.

42. 24-letnia kobieta zgłosiła się z uszkodzeniami zewnętrznych narządów płciowych. Podobne zmiany po raz pierwszy pojawiły się kilka lat temu po powrocie z urlopu w rejonie Negril na Jamajce. Pacjentka wyjeżdża w tamte rejony każdego roku. Makroskopowe zmiany na zewnętrznych narządach płciowych przedstawia rycina (A), obraz histologiczny rycina (B). Który z wymienionych czynników może prowadzić do pojawienia się tych zmian?

1. Brak cyklu menstruacyjnego

2. Dziedziczenie wadliwego genu supresorowego.

3. Źle kontrolowana cukrzyca.

4. Narażenie na promieniowanie nadfioletowe.

5. Stosunek płciowy.

43. 40-letnia kobieta od 5 miesięcy obserwuje powiększanie się brzucha, mimo stosowanie tej samej diety i uprawiania większej ilości sportu. W badaniu palpacyjnym nie stwierdzono żadnych zmian za wyjątkiem obecnej płynnej fali. W wyniku paracentezy usunięto 500 ml mętnego płynu. Badanie cytologiczne płynu wykazało komórki o cechach złośliwości. Badaniem USG jamy brzusznej wykryto obecność 15 cm wieloguzkowych zmian, które są zlokalizowane na prawym jajniku. Macica jest prawidłowej wielkości. Zmiany na jajniku zostały chirurgicznie usunięte, przekrój przez guz pokazany jest na rysunku. Najbardziej prawdopodobną diagnozą jest?

1. Potworniak niedojrzały.

2. Śluzowaty torbielakogruczolakorak.

3. Guz z komórek warstwy ziarnistej.

4. Choriocarcinoma.

5. Dysgerminoma.

44. 35-letnia kobieta pierwiastka w 7 miesiącu prawidłowo przebiegającej ciąży zgłosiła się do lekarza z powodu silnych bólów głowy i przyrostu masy ciała o 3 kg w ciągu ostatniego tygodnia. Pacjentka nie gorączkuje, ciśnienie tętnicze krwi wynosi 190/110 mmHg (podczas wizyty kontrolnej miesiąc temu ciśnienie tętnicze krwi wynosiło 120/80 mmHg). Kobieta ma uogólniony obrzęk. Ruchy i tętno płodu są wyczuwalne. Wyniki badań laboratoryjnych krwi są następujące: hemoglobina 12.5 g/dl, hematokryt 37.6%, MCV 92 μm³, płytki krwi 199000/mm³, kreatynina 1.0 mg/dl, mocznik 17 mg/dl, glukoza 101 mg/dl, Na⁺ 137 mmol/l, K⁺ 4.1 mmol/dl, Cl^- 99 mmol/l, CO₂ 24 mmol/l, a badanie laboratoryjne moczu: białko 2+, krew w moczu (-), RBCs (-), WBCs (-), wałeczki (-). Pacjentce zalecono leżenie w łóżku i odpoczynek oraz podano leki hipotensyjne. Jaka jest najbardziej prawdopodobna przyczyna tych dolegliwości?

1. Ciążowa choroba trofoblastyczna.

2. Rozsiane wykrzepianie wewnątrznaczyniowe.

3. Hyperplasia kory nadnerczy.

4. Niedokrwienie łożyska.

5. Nowotwór jajnika prodoukujący estrogeny.

---