ROZDZIAŁ 15
Psychologiczna problematyka kontaktu lekarz - pacjent
Zagadnienie relacji lekarz-pacjent jest centralne w medycynie i klinicznej psychologii zdrowia.
Model biomedyczny jest niewystarczający, choć dominuje we współczesnej medycynie. Wynika to z tego, że spotkanie pacjenta z lekarzem ma charakter międzyludzki. Pacjent ma swoje obawy, oczekiwania a lekarz powinien to uwzględnić. Lekarz również ma swoje oczekiwania wobec pacjenta a także w związku z wykonywanym zawodem. Choroba to nie tylko problem medyczny ale również psychospołeczny. Większą aktywność wykazuje lekarz, wykorzystując środki psychologiczne do oddziaływania na zachowanie pacjenta.
Irena Heszen przeprowadziła badania nad kontekstem psychologicznym relacji pacjent-lekarz.
Balint przedstawił tezę, że w medycynie najczęściej stosowanym i najpotężniejszym lekiem jest sam lekarz. Stąd postulat, aby podejście skoncentrowane na chorym narządzie zmienić na podejście skoncentrowane na pacjencie (grupy balintowskie - lekarze różnych specjalności uczyli się rozumienia problemu medycznego w kontekście psychospołecznym i całościowego podejścia do terapii).
Obecnie pacjenci są bardziej świadomi swoich chorób, częściej płacą za leczenie, mają większą wiedzę i nie boją się pytać lekarzy o swoją chorobę.
15.2. Kontakt lekarza z pacjentem jako zagadnienie interdyscyplinarne: znaczenia aspektów wychowawczych.
Psychologia, socjologia i medycyna interesują się relacją l-p, ale dopiero łącząc te ujęcia mamy pełny obraz.
Medyczne ujęcie- model biomedyczny- wywiad medyczny, badanie, diagnoza, zalecenia.
Ujęcie socjologiczne - nadrzędność lekarza, podrzędność pacjenta. Stosunek lek-pac. to instytucja społeczna, część systemu społecznego, podlegająca normom.
Parsons - jest to mała grupa (niesymetryczna) zadaniowa nastawiona na cel- wyleczenie pacjenta.
Wg Balesa grupa ta funkcjonuje w dwóch płaszczyznach: w obszarze zadania i w obszarze społeczno-emocjonalnym. Te dwa obszary przeplatają się nawzajem.
Wg Parsonsa aktywność lekarza obejmuje czynności instrumentalne (zastrzyki, zabiegi itp.) i czynności ekspresywne (ukierunkowane na stan emocjonalny pacjenta i niwelowanie negatywnych skutków czynności instrumentalnych).
Specyfika psychologicznego ujęcia relacji lekarz-pacjent polega na tym, że koncentruje się na osobach i ich relacji. Uwzględnia się w większym stopniu różnice między lekarzem a pacjentem w kontakcie, jego indywidualnego przebiegu, a także osobowego uczestnictwa lekarza i pacjenta.
Z psychologicznego punktu widzenia ważne jest, że dochodzi do spotkania dwojga osób, ich oczekiwań, potrzeb i właściwości indywidualnych. Wpływa to na leczenie i na inne cele typu: komunikowanie, potrzeby, akcentowanie własnej pozycji i kompetencji.
Pacjent może nie wykonywać zaleceń lekarza, może je wykonywać częściowa bądż wprowadzać czynności dodatkowe. Lekarz może nie być zaangażowany, mieć niepełną wiedzę czy umiejętności. Interpersonalny charakter umożliwia zastosowanie środków psychologicznych, aby nakłonić pacjenta do pożądanego zachowania. Charakter taki kształtuje wzajemne relacje lekarza z pacjentem. Obie strony podejmują pewne czynności, aby osiągnąć inne cele, oprócz zdrowotnego, np. pacjent - sympatia, współczucie lekarza, lekarz- zaufanie, wdzięczność pacjenta (Heszen- Niejodek).
Badania psychologiczne częściej koncentrują się na pacjencie, gdyż to on jest powodem kontaktu.
15.3. Podejmowanie decyzji o udaniu się do lekarza, lęk przed kontaktem i oczekiwania pacjenta.
Wg Williamsona i Danahera (1978):
- 63% osób podejmuje samo leczenia,
- 12% udaje się do lekarza + samo leczenie,
- 8% tylko lekarz,
-18% nie robi nic!! (zwłoka w podjęciu leczenia)
Udanie się do lekarza to złożony proces, z psychologicznego punktu widzenia proces ten można opisać, wykorzystując teorię podejmowania decyzji odwołującą się do czynników poznawczych. Chory oprócz tego przeżywa emocje.
W badaniach w ramach teorii podejmowania decyzji były dwie grupy 30 osobowe chorych. W I grupie osoby przewlekle chore leczące się (decyzja pozytywna), w II podobnie chore, ale bez leczenia (brak decyzji). Sporządzono listę 21 typowych sytuacji związanych z wizytą u lekarza, które można potraktować jako różne wymiary wyniku wyboru jednej z dwóch możliwości: pójścia lub nie do lekarza. Osoby wybierały z listy te okoliczności, które wpływały na decyzję, a potem oceniała jej ważność. Obliczano na podstawie tego bilans okoliczności zachęcających i zniechęcających.
W gr I niemal wszyscy mieli bilans dodatni, w gr II ujemny. Nie korzyści, ale ujemne strony wizyty wpływały na decyzję o pójściu do lekarza.
Kolejne badania dotyczyły emocji, mogących zraz z czynnikami poznawczymi decydować o leczeniu (różne żródła lęku)
Okazało się, że obawy dotyczyły głównie wywiadu lekarskiego (grupa laryngologiczna). W grupie kardiologicznej źródłem lęku była choroba i jej konsekwencje.
Israel (socjolog) wykazał, że najwięcej odpowiedzi dotyczyło ekspresywnych czynności lekarza (48%), informowania (18%), czynności instrumentalne (9%).
15.4. Komunikacja pomiędzy lekarzem a pacjentem
Komunikacja ta ma charakter głównie werbalny.
W przeprowadzonych badaniach pacjenci nie nalegali na uzyskanie informacji na temat swojej choroby, około 20% aktywności werbalnej miało na celu wymianę pozytywnych emocji. Pacjenci nie dążą do wywierania wpływu na przebieg kontaktu z lekarzem (uznanie wyższego statusu lekarza).
Na podstawie badań Heszen - Niejodek: lekarze nie chcą udzielać informacji pacjentom a pacjenci nie pytają, choć chcą wiedzieć. Najważniejszą przeszkodą wydaje się używanie przez lekarzy żargonu medycznego (Bishop).
Komunikacja niewerbalna: dotyk, kontakt wzrokowy, wyraz twarzy, dystans fizyczny.
15.5 Satysfakcja pacjenta ze spotkania z lekarzem, zmiany stanu emocjonalnego po wizycie i ich związek z wynikami leczenia.
Emocje mają duże znaczenie w regulacji zachowania wobec własnej choroby i główną rolę w obrazie zależności psychosomatycznych.
Są różne skale pomiaru zadowolenia pacjenta:
- najstarsza The Medical Interview Satisfaction Scale Wolfa: Podskale; poznawcza, afektywna, behawioralna.
Stosuje się również skale jednowymiarowe; pytanie o zadowolenie z wizyty.
Wyniki zadowolenia z opieki lekarskiej są przeważnie wysokie, niezależnie od oceny wyników leczenia.
Do zadowolenia przyczynia się wzajemne pozytywne ustosunkowanie, harmonijna współpraca, swoboda wypowiadania się pacjenta, informacje, spełnienie indywidualnych oczekiwań pacjentów i zaspokojenie ich potrzeb, partnerstwo.
Bensing wśród czynników ze strony pacjenta wpływających na leczenie wymienia; niepokój (martwienie się, niekorzystny), zaufanie (korzystny).
Czynniki emocjonalne są mediatorem zależności między właściwościami kontaktu z lekarzem a wynikami leczenia.
Zależności są silniejsze w odniesieniu do oceny subiektywnej.
15.6. Wykonywanie przez pacjentów zaleceń lekarskich.
Około połowa pacjentów nie stosuje się do zaleceń, co uniemożliwia prawidłowe leczenie, ale lekarze nie dają sobie sprawy z wielkości tego problemu.
Dla pacjentów trudniejsza jest zmiana stylu życia niż udział w leczeniu.
Coraz więcej osób nie wykupuje leków z przyczyn ekonomicznych, zaniedbuje leczenie bojąc się o pracę.
Pacjent przy braku przeszkód wykonuje zalecenia, ale w razie ich wystąpienia zaniedbuje. Typowe zjawisko w leczeniu chorób przewlekłych - wykonywanie zaleceń maleje z czasem.
Stosuje się różne techniki motywujące pacjentów, kartki z zaleceniami. Sama relacja lekarz - pacjent odgrywa dużą rolę jako czynnik wpływający na wykonywanie zaleceń.
Są różne postawy lekarzy wobec nieprzestrzegania zaleceń: obojętność, frustracja (obrona ego- grożenie pacjentowi, obwinianie, odsyłanie do innego lekarza). Rzadko lekarze podejmują zachowania zadaniowe, ukierunkowane na poprawę zachowań pacjenta.
15.7. Paternalizm czy partnerstwo? Pacjent jako podmiot w kontakcie z lekarzem.
Z badań prowadzonych przed półwieczem: obraz idealnego lekarza jako dominującej, paternalistycznej postaci zainteresowanej chorobą i jej kontekstem psychospołecznym, koncentrującej się na pacjencie, oferującej ciepło, zrozumienie, życzliwość.
Sprzed 20 lat: aspiracje pacjentów do partnerstwa i uznawania ich podmiotowości.
Brak jeszcze dążenia do podejmowania decyzji dot leczenia.
Podmiotowość pacjenta przejawia się również poprzez własne inicjatywy prozdrowotne, pytania itp. - lekarze są temu niechętni.
Współcześnie: rozwój medycyny, technik medycznych, specjalizacja utrudniają całościowe podejście do pacjenta, nawiązanie prawidłowej relacji.
Z drugiej strony zdrowie traktuje się instrumentalnie, ten cel realizuje się w zgodzie z innymi celami.
Obecnie pacjenci więcej wiedzą na temat swoich chorób, lekarze mimo niechęci powoli zaczynają przyznawać pacjentom prawo do tej wiedzy.
Czasem , w chorobach przewlekłych, lekarz występuje jako ekspert, ale decyzję o leczeniu podejmuje sam pacjent.
W kontrakcie - obie strony jako partnerzy, umowa określająca cel, środki, sankcje. Przykład- forma terapii przeciwbólowej, zwana samokontrola bólu.
Grupy samopomocy działają niezależnie od lekarza, wzajemna pomoc pacjentów.
Ruch konsumeryzmu - ochrona interesów pacjentów jako konsumentów usług medycznych, kontrola służby zdrowia przez pacjentów (pozycja nadrzędna).
Starsi pacjenci wolą się podporządkować woli lekarza, od którego oczekują emocjonalnego wsparcia.
Ważne podejście indywidualne do pacjenta.