Weksel wasny "bez indosu"
....................................... ..................................... ........................................
miejsce wystawienia data wystawienia suma pienina
......................................................... zapac bez protestu za ten wasny weksel na zlecenie
data patnoci
............................................................................................................... lecz nie na jej zlecenie
osoba na zlecenie której weksel ma by zapacony
sum..................................................................................................................
suma pienina sownie
.................................................................................
odrczny podpis wystawcy weksla
..................................................................................
miejsce patnoci weksla