KATEDRA I KLINIKA Bydgoszcz, 31.05.2000

CHORÓB WEWNĘTRZNYCH

student: Jolanta Jeżewska, rok V, gr. 5

Historia choroby

1. Dane personalne:

Imię i nazwisko: Eugeniusz Kozincew

Wiek: 79 lat

Miejsce i data urodzenia: Wilno, 01.09.1921

Stan cywilny: żonaty

Miejsce zamieszkania: Bydgoszcz, ul. Jaworowa 1/26

Praca i miejsce pracy: inżynier, obecnie na emeryturze

Przyjęta do szpitala 22.02.2000 o godz. 9.45 (skierowanie z przychodni rejonowej z dnia 21.02.2000 r. wystawione ze względu na utrzymujące się wysokie stężenia glukozy w surowicy krwi).

2. Badanie podmiotowe

Główne dolegliwości zgłaszane przez chorego to:

• bóle w klatce piersiowej, o charakterze uciskającym, pojawiające się po wysiłku;

• bóle głowy;

• kaszel;

• zwiększona ruchliwość;

• spadek masy ciała;

Powyższe dolegliwości zaczęły się pojawiać kilka miesięcy temu, uległy znacznemu nasileniu w ciągu ostatniego miesiąca.

Inne choroby i dolegliwości:

Osłabienie wzroku, 4 lata temu bóle pęcherza moczowego i okolicy nerek (ustąpiły bez leczenia).

Żadnych chorób przewlekłych nie podaje.

Miesiączkowanie:

Nie miesiączkuje od 45 roku życia. Pierwsza miesiączka w 13 r.ż.

Pobyty w szpitalach, przebyte operacje i zabiegi:

W wieku 17 lat operacja wyrostka robaczkowego.

Dwa porody (jeden cesarskim cięciem) - dwoje zdrowych dzieci.

Wykonywana praca:

Obecnie na emeryturze. Przed emeryturą pracowała jako pracownik fizyczny w Bydgoskich Zakładach Elektromechanicznych „BELMA” S.A.

Używki:

Papierosów nie pali i nigdy nie paliła.

Alkohol i kawę pije jedynie okazjonalnie.

Wywiad rodzinny:

Ojciec - astma oskrzelowa.

Matka - zmarła na nowotwór kończyny dolnej (czerniak złośliwy).

Cukrzyca wśród najbliższej rodziny nie występuje.

3. Badanie przedmiotowe

Wrażenie ogólne: dobre, ułożenie ciała dowolne

Stan przytomności: pacjent przytomny, reagujący, współpracujący, zorientowany co do czasu, przestrzeni i własnej osoby

Budowa ciała: asteniczna, widoczne znaczne skrzywienie kręgosłupa w odcinku piersiowym

Tętno: 68 / min.

Ciśnienie krwi: 130 / 80 mmHg

Liczba oddechów: 16 / min.

Ciepłota ciała: 37,1 ^oC

Wzrost: 166 cm

Masa ciała: 66 kg

BMI:

Stan odżywienia: słaby

Skóra: sucha, prawidłowo ucieplona i zabarwiona

Owłosienie: prawidłowe, typu męskiego

Obrzęki: nie stwierdzono

Tkanka podskórna: miernie rozwinięta

Węzły chłonne obwodowe: dostępne w badaniu palpacyjnym - niepowiększone

Układ kostno-stawowy: o ruchomości prawidłowej, widoczne znaczne skrzywienie kręgosłupa w odcinku piersiowym

Głowa:

czaszka: średniowymiarowa, symetryczna, opukowo niebolesna

gałki oczne: równe, prawidłowo osadzone, o ruchomości prawidłowej

szpary powiekowe: równe

oczopląs, objaw Graefego, Moebiusa, Kochera: nie stwierdzono

źrenice: równe, okrągłe, symetryczne, prawidłowo reagujące na światło

nos: symetryczny, obustronnie drożny

jama ustna: śluzówki różowe, wilgotne

język: bez nalotów, prawidłowo ruchomy

gardło: bez nalotów

uszy: małżowiny uszne prawidłowe, wyrostek sutkowaty uciskowo niebolesny

Szyja:

symetryczna, prawidłowo ruchoma

tarczyca: niewyczuwalna

Klatka piersiowa, płuca:

budowa: niesymetryczna

ruchomość oddechowa: prawidłowa

tor oddechu: brzuszny

drżenie głosowe: prawidłowo wyczuwalne

odgłos opukowy: jawny po stronie lewej, po stronie prawej ściszony poniżej VII żebra

szmer oddechowy: po stronie lewej pęcherzykowy prawidłowy, po stronie prawej ściszony poniżej VII żebra

szmery dodatkowe: pojedyncze trzeszczenia przykręgosłupowe po stronie lewej na wysokości VIII żebra

Układ krążenia:

okolica serca: niezmieniona

uderzenie koniuszkowe: niewidoczne, niewyczuwalne

czynność serca: niemiarowa (70 / min.)

tony serca: dość głośne, o prawidłowej akcentacji

szmery serca: nie stwierdzono

tętno: niemiarowe, dobrze wypełnione, symetryczne, sporadycznie ubytek tętna na tt. Promieniowych (68/min), obecne na wszystkich tętnicach dostępnych badaniu palpacyjnemu

Brzuch:

powłoki brzuszne: nie napięte, w poziomie klatki piersiowej, bez oporów patologicznych

wątroba: pod prawym łukiem żebrowym wyczuwalna na ok. 2 cm

śledziona: niewyczuwalna

perystaltyka: żywa

objaw Blumberga: ujemny

objaw Chełmońskiego: ujemny

Układ moczowy i narządy płciowe:

odchyleń od normy nie stwierdzono

objaw Goldflama: ujemny

Układ nerwowy:

odchyleń od normy nie stwierdzono

objawy rozciągowe: ujemne

objawy oponowe: ujemne

objaw Babińskiego: ujemny

punkty uciskowe gałęzi nerwu trójdzielnego: niebolesne

Stan psychiczny

Dobry

4. Rozpoznanie wstępne

5. Wyniki badań dodatkowych

1. Gazometria:

• pH: 7,42

• pCO₂: 39,2 mmHg (N: 34 - 46 mmHg)

• HCO₃: 24,7 mmol/l (N: 21 - 27 mmHg)

• pO₂: 65,6 mmHg

• O₂ sat.: 93 %

• BE: 0,7 mol/l (N: ± 2,3)

2. Morfologia krwi:

• WBC: 5,9 x10³/ul

• RBC: 4,42 x10⁶/ul

• HGB: 13,0 g/dl

• HCT: 39 %

• MCV: 90 fl

• MCH: 29 pg

• MCHC: 32 g/dl

• PLT: 215 x10³/ul

3. Badania biochemiczne:

• Sód: 139 mmol/l

• Potas: 4,0 mmol/l

• AspAT: 14 IU/l

• AlAT: 16 IU/l

• LDH: 220 U/l

• Bilirubina całk.: 1,45 mg/100ml

• Białko całk.: 5,5 g/100ml

• Kreatynina: 0,87 mg%

4) Badanie mikrobiologiczne plwociny: Streptococcus grividans + + +

z jamy opłucnowej: po 48 godzinach ujemny

5. Badanie cytologiczne płynu z jamy opłucnowej: komórki zapalne typu leukocytów, pojedyncze histiocyty

6. Płyn z jamy opłucnowej: mętny

• cytoza: leu - 580/ul

• eryt - 1000/ul

• białko - 3,37 g%

• alfa-amylaza - 58 U/l

• LDH - 231 U/l

• Fosfat. Alk. - 88 U/l

7. Glikemia na czczo: 117 mg%

8. TSH: <0,05

9. PSA: 8,6 mg/ml

10. Proteinogram:

Białko całk.: 5,5 g/dl

Alb: 2,6 g/dl

Alfa1: 0,4 g/dl

Alfa2: 0,7 g/dl

Beta: 0,7 g/dl

Gamma: 1,1 g/dl

11. Rtg klatki piersiowej (25.02): pola płucne i cień środkowy w normie

(09.03): pola płucne bez zmian ogniskowych o początkowych cechach rozedmy; serce, aorta prawidłowe

12. EKG (22.02): zapis prawidłowy

13. USG jamy brzusznej (06.03): pęcherzyk żółciowy długi (92 mm) z drobnym złogiem, PŻW nieposzerzony; wątroba, trzustka, obie nerki bez zmian sonograficznych

6. Przebieg choroby i obserwacja kliniczna

Stan ogólny od początku pobytu w szpitalu dobry.

22 i 23 lutego chora gorączkowała (38,3 ^oC 22 lutego wieczorem i 37,6 ^oC 23 lutego rano). Od 24 lutego nie gorączkuje.

Ciśnienie, tętno cały czas w normie. W badaniu przedmiotowym pojedyncze trzeszczenia przypodstawne po stronie lewej (9 marca włączono antybiotyk - Ampicillin 4x1g, wykonano RTG klatki piersiowej). Od 14 marca bez zmian osłuchowych.

Chora przy przyjęciu ważyła 64 kg. 28 lutego osiągnęła 68 kg i wagę tę utrzymuje do dnia dzisiejszego (15.03).

Pacjentka zgłaszała:

23 lutego - niewielki kaszel

24 i 25 lutego - suchość w ustach

10 marca - opuchnięcie i ból prawego podudzia (z chłodną, bladą skórą w tej okolicy)

Cały czas utrzymuje się podwyższone OB - w granicach 40/80.

29 luty - Badanie okulistyczne: odcinek przedni i dno oczu w granicach normy.

06 marzec - Konsultacja diabetologiczna: określono zapotrzebowanie na insulinę - powyżej 1 j / kg mc; zalecono dietę cukrzycową; dawkowanie insuliny - śniadanie 20 j, obiad 20 j, kolacja 20 j, 22.00 16 j.

10 marzec - Konsultacja chirurgiczna (ze względu na bóle prawego podudzia): zalecono Butapirazol w czopkach (3x1).

13 marzec - Konsultacja diabetologiczna: poziomy glikemii stabilne; zalecono insulinę Actrapid (24 j śniadanie, 26 j obiad, 18 j kolacja, 14 j 22.00), dalsze leczenie ambulatoryjne.

7. Różnicowanie

Różnicowanie hiperglikemii u chorej obejmuje cukrzycę pierwotną i wtórną:

1. Cukrzyca pierwotna:

1. TYP I (cukrzyca insulinozależna):

• występuje < 40 r. ż.

• stwierdza się u 10 % chorych na cukrzycę

• objawy ostre lub podostre i najczęściej typowe

• skłonność do ketozy

• stężenie insuliny w surowicy bardzo małe lub niewykrywalne

• przeciwciała przeciwko komórkom wysp trzustkowych, insulitis

• przeciwciała przeciwinsulinowe i przeciwproinsulinowe

• stężenie peptydu C w surowicy bardzo małe

• zależność od insuliny

• rzadko obciążenie rodzinne

• związek z układem HLA

• budowa ciała asteniczna

• współwystępowanie z innymi chorobami autoimmunologicznymi w 14% przypadków (choroba Hashimoto, Gravesa-Basedowa, Addisona, zanikowe zapalenie żołądka, bielactwo)

2. TYP II (cukrzyca insulinoniezależna):

• występuje przeważnie > 40 r. ż.

• stwierdza się u 90% chorych na cukrzycę

• objawy pojawiają się stopniowo

• często brak klasycznych objawów

• śpiączka hiperosmotyczna jako powikłanie ostre

• stężenie insuliny w surowicy obniżone lub podwyższone

• insulinooporność, nadciśnienie, hipertriglicerydemia

• uwarunkowanie genetyczne (zgodność u monozygot 100%)

• brak związku z antygenami HLA

• brak cech procesu autoimmunologicznego

• postacie szczególne:

• bez otyłości (10%)

• z otyłością (80%)

• MODY (= postać Masona - cukrzyca typu dorosłego występująca u młodych osób, dziedziczona autosomalnie dominująco - ujawnia się przed 25 r. ż. i co najmniej przez 2 lata nie wymaga leczenia insuliną)

3. CUKRZYCA CIĘŻARNYCH:

• pojawiająca się w czasie ciąży i ustępująca po porodzie (występuje z powodu antagonistycznego do insuliny działania hormonów, takich jak placentogen, progesteron, prolaktyna oraz z powodu zwiększonego katabolizmu insuliny)

U chorej najbardziej prawdopodobna jest cukrzyca typu II (wiek, stopniowe narastanie objawów). Ostateczne i pewne ustalenie typu cukrzycy wymaga jednak różnicowania laboratoryjnego.

Laboratoryjne różnicowanie między typem I a II cukrzycy:

• określenie fenotypu HLA (w typie I - DR3, DR4, B8, B15; ochrona przez DR2, B7)

• obecność przeciwciał przeciwwyspowych (występują tylko w typie I)

• stężenie podstawowe insuliny na czczo w typie I < 8 mj./l

• stężenie peptydu C w surowicy na czczo w typie I < 40 pmol/l

2. Cukrzyca wtórna:

Odróżnienie tych postaci cukrzycy jest o tyle ułatwione, że na pierwszy plan obrazu klinicznego wysuwają się w nich dolegliwości i objawy typowe dla choroby podstawowej, zaś właściwe badania pomocnicze (biochemiczne, immunologiczne, radiologiczne, izotopowe, endoskopowe i inne) umożliwiają na ogół ustalenie rozpoznania tej choroby.

1. Choroby trzustki (cukrzyca rozwija się gdy dochodzi do zniszczenia > 90% trzustki):

• przewlekłe zapalenie trzustki:

• objawy kliniczne cukrzycy występują na ogół później aniżeli główne objawy ze strony części gruczołowej zewnątrzwydzielniczej

• bóle w głębi nadbrzusza, biegunka tłuszczowa, nudności, wymioty

• zwiększenie aktywności amylazy we krwi i moczu

• w badaniu radiologicznym obecność złogów wapnia w rzucie trzustki

• nieprawidłowości obrazów uzyskiwanych podczas pankreatografii wstecznej, ultrasonografii, scyntygrafii i tomografii komputerowej

• pankreatektomia (wywiad)

• hemochromatoza:

• cukrzyca występuje w 60-80% przypadków

• dominują objawy marskości wątroby i niewydolności krążenia

• występuje oporność na insulinę, zwiększenie stężenia żelaza w surowicy, niemal całkowite wysycenie żelazem transferyny

• złogi hemosyderyny w bioptatach z wątroby, błony śluzowej odbytnicy

2. Zaburzenia hormonalne przebiegające ze zwiększeniem stężenia hormonów działających antagonistycznie do insuliny:

• akromegalia (GH):

• cukrzycę stwierdza się w około 25 % przypadków

• charakteryzuje się opornością na insulinę

• typowy wygląd chorego, badania radiologiczne kości

• choroba i zespół Cushinga (ACTH, glikokortykosteroidy)

• nieprawidłowa tolerancja glukozy występuje w około 90% przypadków

• jawną cukrzycę stwierdza się u 20% pacjentów

• występuje szczególny typ otyłości, obejmującej twarz i tułów, podczas gdy kończyny pozostają szczupłe

• czerwone rozstępy skórne

• „cukrzyca brodatych kobiet”

• znaczny cukromocz już przy umiarkowanej hiperglikemii (obniżenie progu nerkowego dla glukozy)

• zwiększone wydalanie z moczem 11-hydroksykortykosteroidów (11-OHCS) oraz brak hamowania ich wydalania przez deksametazon

• nie stwierdza się skłonności do ketozy

• guz chromochłonny (aminy katecholowe):

• nieprawidłową tolerancję glukozy stwierdza się w ok. 75% przypadków

• hiperglikemii towarzyszy wzrost ciśnienia, zlewne poty, tachykardia

• zwiększone wydalanie z moczem kwasu wanilinomigdałowego

• guz wytwarzający glukagon

• występuje wysypka skórna z martwicą

• wzrost stężenia glukagonu w surowicy krwi

• testy stymulacji argininą lub tolbutamidem

• nadczynność tarczycy

• hiperglikemia uwarunkowana podwyższoną przemianą materii z mobilizacją zapasów tłuszczów i glikogenu

• wole, wytrzeszcz, tachykardia, drobnofaliste drżenie rąk, zmniejszenie masy ciała, ciepła i wilgotna skóra

• w badaniach laboratoryjnych wzrost stężenia hormonów tarczycy

• guz wydzielający somatostatynę

• kamica żółciowa, biegunka tłuszczowa, niedokwaśność soku żołądkowego

• zwiększone stężenie somatostatyny w osoczu

• zespoły lipoatroficzne (wrodzony - zespół Seipa, postać nabyta - zespół Lawrence`a)

• cukrzyca z insulinoopornością i acanthosis nigricans

U chorej cukrzycę wtórną można wykluczyć ze względu na:

1. brak w obrazie klinicznym objawów innych niż typowe dla hiperglikemii

2. brak w badaniach dodatkowych odchyleń wskazujących na inne jednostki chorobowe

3. ustępowanie wszystkich dolegliwości przy leczeniu insuliną.

3. Hiperglikemie wywołane lekami:

• hormonalnymi: glikokortykosteroidy, pigułki antykoncepcyjne, katecholaminy i leki sympatykomimetyczne, tyroksyna

• saluretyki: tiazydy, furosemid

• przeciwnadciśnieniowe: diazoksyd, klonidyna, beta-blokery

• psychotropowe: fenotiazyny, chlorprotiksen, haloperidol, węglan litu, tymoleptyki

• cytostatyki: antybiotyki antracyklinowe, środki alkilujące, antymitotyki

• niesteroidowe leki przeciwzapalne: indometacyna, paracetamol

• inne: fenytoina, izoniazyd, kwas nikotynowy

4. Inne hiperglikemie (tzw. przejściowe):

• stres, wstrząs, emocje

• zawał mięśnia sercowego

• drgawki

• krwotok podpajęczynówkowy

• encefalopatia Wernickiego

• ostre zatrucie tlenkiem węgla

Punkty 3) i 4) można u chorej wykluczyć na podstawie wywiadu (nie zażywała żadnych leków a dolegliwości nie mają charakteru przejściowego).

8. Zalecane badania dodatkowe

Oznaczenie C peptydu w surowicy.

Oznaczenie poziomu przeciwciał przeciwwyspowych.

(w celu określenia typu cukrzycy pierwotnej)

Badanie ogólne moczu. Badanie bakteriologiczne moczu.

9. Rozpoznanie ostateczne

Cukrzyca świeżo wykryta zdekompensowana (Diabetes mellitus de novo).

Infekcja dróg moczowych (Infectio tracti urinarii).

10. Stosowane leczenie

• Acard 1 x 1 tabl.

• Nolicin (norfloksacyna) 2 x 400 mg (infekcja dróg moczowych, odstawiono 2 marca)

• Ampicillin 4 x 1 g (włączono 9 marca ze względu na zmiany osłuchowe w płucach)

• Insulina wg profilu - obecnie Actrapid 24 j - śniadanie

26 j - obiad

18 j - kolacja

Insulatard 14 j - 22.00

Dieta cukrzycowa (ograniczenie spożycia tłuszczów nasyconych do 10% łącznej ilości kalorii, węglowodany złożone w formie bogatoresztkowych produktów roślinnych, ograniczenie podaży białka do 0,8 g/kg m.c., ograniczenie spożycia soli kuchennej).

11. Rokowanie

Rokowanie dobre pod warunkiem właściwej kontroli glikemii.

Umieralność wśród chorych na cukrzycę jest jednak większa niż w całej populacji, w cukrzycy typu I z powodu uszkodzenia nerek, w cukrzycy typu II wskutek powikłań sercowo - naczyniowych i udarów mózgowych.

Cukrzyca stanowi także zagrożenie ciężkim kalectwem - np. ślepotą (10 x częstsza niż w populacji ogólnej), amputacją kończyny z powodu zgorzeli stopy (20-50 x częstsza niż w populacji ogólnej).

str. 5

---