WĄTROBA (hepar)

Największy narząd miąższowy o masie ~ 1400 - 1700g.

z tego ↑ 80% stanowią komórki wątrobowe, a ok. 17% - przestrzenie okołozatokowe (Dissego), naczynia krwionośne i przewody żółciowe

przepływ krwi - ok. 700 - 1800 ml/min; średnio ok. 1500 ml/min.

z tego 70 - 80% pochodzi z żyły wrotnej, a ok. 20 - 30% z tętnicy wątrobowej właściwej (50% tlenu do wątroby dociera z krwią żyły wrotnej, w której wysycenie tlenem wynosi ~ 85%, a drugie 50% z krwią t. wątrobowej właściwej, w której krew wysycona jest tlenem na poziomie 95%)

ciśnienie krwi w naczyniach wątroby:

ciśnienie w łożysku tętniczym jest podobne do ciśnienia krwi w mięśniach i wynosi ok. 13,5 kPa (~ 100mmHg)

średnie ciśnienie w łożysku żylnym zmniejsza się i wynosi odpowiednio:

1. żyła krezkowa górna: 9 -10 mmHg

2. ż. śledzionowa: 9 - 11 mmHg

3. ż. wrotna: 6 - 8 mmHg (7-11 mmHg tj. 10-15 cmH₂O → 0,98 - 1,47 kPa)

4. gał. wewnątrzwątrobowe ż. wrotnej: 6 - 8 mmHg

5. na poziomie zatoki wątrobowej: ok. 3 - 4 mmHg

Pomiędzy krążeniem w mięśniach a krążeniem wrotnym istnieje znaczna różnica w zachowaniu się spadku ciśnienia na drodze z tętnic do żył.

W mięśniach stosunek oporności pre- do postkapilarów wynosi 4:1 co daje średnie ciśnienie włośniczkowa ok. 20 mmHg (2,5 kPa)

W wątrobie stosunek ten wynosi ok. 49:1 co oznacza, że ciśnienie włośniczkowe jest równe ok. 2 mmHg (0,3 kPa).

Z takiego zróżnicowania oporności naczyń prekapilarnych mięśni i wątroby wynikają konsekwencje w przepływie krwi przez te obszary:

1. rozszerzenie prekapikarów mięśni powoduje ↑ ciśnienia włośniczkowego, a to z kolei ↑ filtracji osocza do płynu tkankowego. Efekt taki wywołuje np. zwiększony wysiłek fizyczny prowadząc do tego, że ok. 20% objętości osocza może w ciągu kilkunastu minut przeniknąć do płynu śródtkankowego. Odwrotnie wygląda sytuacja w przypadku utraty krwi. Dochodzi do skurczu kapilarów przedwłośniczkowych co prowadzi do ↓ ciśnienia włośniczkowego powodując resorpcję płynu śródtkankowego do naczyń.

2. W wątrobie powyższe mechanizmy nie mają większego praktycznego znaczenia ani dla wielkości przepływu włośniczkowego, ani dla filtracji, ponieważ nawet maksymalne rozszerzenie naczyń prekapilarnych wywoła wzrost ciśnienia w obrębie sinusoid wątroby zaledwie o 1 mmHg (0,1 kPa)

Z powyższego wynikają dwie praktyczne uwagi:

1. mechanizmy regulujące przepływ krwi i filtrację płynów w innych tkankach nie mają znaczenia w wątrobie dlatego też leki, które kurczą bądź rozszerzają naczynia prekapilarne nie mają wpływu na przepływ krwi przez wątrobę

2. Ze względu na bardzo niskie ciśnienie włośniczkowe w naczyniach wątroby wzrost OCŻ jest łatwo przenoszony na obszar naczyń włosowatych powodując przesiąkanie płynu przez wątrobę do jamy otrzewnej.

Wzrost OCŻ przenosi się na obszar spływu całej żyły wrotnej dlatego płyn w jamie otrzewnej nie pochodzi tylko z wątroby, ale także z innych narządów drenowanych przez żyłę wrotną. Sinusoidy (zatoki) wątroby różnią się także od innych narządów większą przepuszczalnością mikrocząsteczek np. białka. Z tego powodu płyn przesiękowy (puchlinowy) ma ciężar właściwy zbliżony do osocza, a płyn śródtkankowy znacznie niższą.

W wątrobie znajdują się naczynia pojemnościowe, które mają możliwość zwiększania bądź zmniejszania swojej Ø bez wpływu na opór przepływu krwi. Naczyniami takimi są naczynia żylne wątroby. W wątrobie mieści się ok. 14% ogólnej ilości krwi z czego połowa może się łatwo przemieszczać do krążenia ogólnego. Bodźcem do wyrzutu krwi jest zmniejszenie objętości krwi w łożysku naczyniowym np., na skutek krwotoku.

Wątroba jest pokryta łącznotkankową torebką włóknistą (Gilssona), która wpuklając się do narządu dzieli go na zraziki wątroby o heksagonalnym kształcie. Ich liczba w przybliżenie wynosi ok. 500.000.

Centralnym punktem zrazika jest żyła środkowa zrazika, od której rozpoczynają się naczynia włosowate za zatoką wątroby towarzyszące beleczkom wątrobowym.

Innym ważnym punktem topograficznym jest zrazik żyły wrotnej, który pomiędzy tkanką łączną skupia przewód żółciowy międzyzrazikowy, tętnicę i żyłę międzyzrazikową tworzące triadą wątrobową (Gilssona)

Jednostką czynnościową wątroby jest tzw. gronko wątrobowe, które stanowi wycinek dwóch sąsiednich zrazików anatomicznych. Ma on zazwyczaj kształt rombu, którego wierzchołki opierają się na dwóch żyłach środkowych zrazika oraz dwóch przestrzeniach bramnożółciowych (okolica triady Gilssona), ostatni - czwarty wierzchołek wyznaczają granice kontaktu sąsiednich zrazików. Gronko jest więc wycinkiem miąższu wątroby, którego osią są naczynia międzyzrazikowe; jest ono zaopatrywane przez końcowe naczynia tętnicze i żylne triady Gilssona i drenowane przez jeden lub kilka kanalików żółciowych. W obrębie gronka (wg. Rappaport`a, który jest autorem koncepcji gronka wątrobowego) można wyróżnić trzy strefy różniące się umiejscowieniem hepatocytów w stosunku do naczyń okołozrazikowych:

1. strefa I - budują ją komórki sąsiadujące z naczyniami okołozrazikowymi co wiąże się z tym, że kontaktują się z krwią najbogatszą w tlen, substancje odżywcze i hormony; hepatocyty te są bogate w enzymy oddechowe biorące udział w glikoneogenezie oraz przemianie białek

2. strefa II - strefa przejściowa

3. strefa III - otaczają głównie żyłę środkową zrazika co powoduje, że są słabiej odżywiane i charakteryzuje je niższy metabolizm; dominują tu esterazy niespecyficzne, fosfastazy, reduktazy a także monooksygenazy zależne od cytochromu P-450

I strefę uważa się odpowiedzialną za regenerację i syntezę różnorodnych białek, a III za procesy magazynowania glikogenu, lipidów, tworzenia żółci, biotransformację ksenobiotyków.

Komórki wątroby są niejednorodne pod względem aktywności metabolicznej co wynika z niejednorodnego ukrwienie i dostępu do tlenu, a także kontaktu z krwią, zawartości w niej insuliny, glukagonu, CO2 i innych substancji.

W procesach patologicznych najszybciej dochodzi do degeneracji strefy III.

W czasie regeneracji wątroby szczególną rolę odgrywa krew wrotna, chociaż nie do końca wyjaśniono ten mechanizm. W czasie badań na zwierzętach okazało się, że przeszczepiona wątroba podejmuje swą czynność tylko gdy dopływa do niej krew wrotna; decydujące znaczenie ma tu część krwi dopływająca z trzustki. Czynnikiem „regeneracyjnym” zdaje się być tu insulina i glukagon oraz EGF (epidermal growth factor).

Zrazik portalny

Jest opisywany jako część miąższu wątroby, z którego żółć jest odprowadzana do jednego przewodu międzyzrazikowego. Składa się on z trzech sąsiadujących ze sobą zrazików klasycznych. Jego osią jest triada Gilssona, a narożami trzy żyły środkowe zrazika.

Budowa mikroskopowa

Podstawowym składnikiem gronka wątrobowego są hepatocyty, które stanowią ok. 84% komórek budujących wątrobę. Pozostałe komórki to komórki sinusoidalne wśród nich kom. śródbłonkowe Borowicza-Kupffera [pochodzą z krążących we krwi monocytów i wchodzą w skład układu makrofagów jednojądrzastych; posiadają zdolność fagocytozy i w obrębie zatok wątroby tworzą swoisty filtr dla przepływającej tam krwi], gwiaździste (lipocyty, komórki Ito [wzmacniają zatokowe naczynia włosowate, które są pozbawione błony podstawnej, gromadzą lipidy i witaminy rozpuszczalne w tłuszczach → głównie A oraz D i E] ) i wnękowe (pit cells) przypominają komórki endokrynne układu APUD (ang. amine precursor uptake and dekarboxylation), ponadto występują komórki duktularne i łącznotkankowe.

Hepatocyty (w liczbie ok. 300 bilionów) są komórkami wielokątnymi o wymiarze ok. 20 - 25μm. Posiadają jedno lub dwa centralnie położone kuliste jądra. Jądra hepatocytów charakteryzują się rozproszoną chromatyną oraz dobrze rozwiniętym jąderkiem. Hepatocyty, które tworzą blaszki graniczne zrazików są zwykle mniejsze a ich cytoplazma ma większą gęstość optyczną → hepatocyty ciemne.

Komórki wątroby są komórkami spolaryzowanymi, można więc w obrębie ich powierzchni wyróżnić trzy bieguny:

1. kontaktowy, który stanowi ok. 50%

2. naczyniowy - ok. 37%

3. wydzielniczy - ok. 11%

W obrębie powierzchni kontaktowej występują buławkowate zagłębienia, które spełniają rolę złącz mechanicznych (obwódka zamykająca, desmosomy) oraz liczne złącza szczelinowe (gap junction) odgrywające rolę w procesach wymiany jonów i metabolitów pomiędzy komórkami oraz sygnałów chemicznych integrujące działanie większych zespołów hepatocytów.

Powierzchnia naczyniowa posiadająca liczne mikrokosmki jest zwrócona w kierunku włośniczki zatokowej. Przestrzeń pomiędzy biegunem naczyniowym a włośniczką nazywana jest przestrzenią Dissego. Zawiera ona osocze z elementami morfotycznymi krwi. W obrębie tego obszaru dochodzi do pobierania przez hepatocyty substancji odżywczych i uwalniania do przestrzeni substancji, które są wytworzone przez komórki wątroby. Markerem cytoenzymatycznym powierzchni naczyniowej jest 5-nukleotydaza.

Powierzchnia żółciowa hepatocytów jest utworzona przez zagłębienia w obrębie dwóch hepatocytów pomiędzy którymi powstaje kanalik żółciowy. Kanalik żółciowy nie ma własnej ściany ponieważ jest wynikiem wpuklenia się błon komórkowych sąsiednich komórek wątrobowych. Światło kanalika jest odizolowane od pozostałej powierzchni kompleksami połączeń międzykomórkowych np. punktowymi desmosomami, oraz tzw. obwódkami zamykającymi, co zapewnia, że przepływ żółci w kanalikach żółciowych i krwi w łożysku naczyniowym jest niezależny, bez wzajemnego mieszania się. Markerem cytoenzymatycznym powierzchni żółciowej jest adenozynotrójfosfataza stymulowana magnezem oraz fosfataza alkaliczna.

W obrębie cytoplazmy komórki wątrobowej znajdują się dobrze rozwinięte organella komórkowe:

1. szorstka siateczka śródplazmatyczna (RER; ang. rough endoplasmic reticulum) - ułożona w postaci równoległych spłaszczonych cystern, które syntetyzują min. białka osocza i somatomedyny (insulinopodobne czynniki wzrostowe np. IGF I - jest to grupa peptydowych czynników wzrostowych, które są mediatorami pobudzającego działania hormonu wzrostu); jest ona pokryta rybosomami (tworzenie białek), wykazuje ona także bezpośrednie związki z mitochondriami.

2. gładka siateczka śródplazmatyczna (SER; ang. smooth endoplasmic reticulum) - w jej kanalikach syntetyzowany jest cholesterol oraz glikogen, a także zachodzi proces detoksykacji i unieczynniania substancji toksycznych (np. bilirubiny), hormonów steroidowych i niektórych leków (np. barbituranów) głównie w wyniku oksydacji przy udziale monooksygenaz zależnych od cytochromu P-450 oraz koniugacji z glukoronianami przy udziale glukuronylotransferazy. Jest ona szczególnie obecna w obrębie hepatocytów III strefy gronka, sąsiaduje z RER a także z aparatem Golgiego.

Markerem histochemicznym siateczki środplazmatycznej jest glukozo-6-fosfataza

3. aparat Golgiego - sąsiaduje ze strefa okołokanalikową hepatocytów, przez co jest szczególnie licznie reprezentowany w I strefie gronka; uczestniczy w syntezie i wydzielaniu glikoproteidów, polisacharydów, lipoproteidów oraz kwasów tłuszczowych. Markerem aparatu Golgiego jest pirofosfataza tiaminowa

4. lizosomy - gromadzą się w strefie okołokanalikowej; uczestniczą w rozkładzie białek , lipidów, węglowodanów, kwasów nukleinowych, rozkładają substancje, które wniknęły do komórki drogą pinocytozy i fagocytozy, degradują też uszkodzone organella komórkowe

5. peroksysomy - zachodzi w nich zmodyfikowana forma β-oksydacji, której produktem jest acetylo-CoA i H₂O₂ (H₂O₂ powstaje na etapie działania dehydrogenazy związanej z flawoproteiną). Powyższy szlak nie jest bezpośrednio powiązany z fosforylacją i wytwarzaniem ATP, pomaga jednak utlenić kwasy tłuszczowe o bardzo długim łańcuchu (np. C₂₀, C₂₂). Jest on indukowany przez spożycie pokarmów o dużej zawartości tłuszczów, a także przez leki o działaniu hipolipemicznym np. klofibrat. Enzymy zawarte w peroksysomach nie atakują kwasów tłuszczowych o krótszych łańcuchach.

6. mitochondria - stanowią o potencjale energetycznym hepatocytów, koncentrują się głównie w pobliżu jądra, RER i w okolicy bieguna naczyniowego.

7. substancje zapasowe - w postaci ziaren glikogenu i kropli lipidowych

FUNKCJE WĄTROBY

I. Funkcja metaboliczna - wątroba bierze udział w metabolizmie trzech podstawowych składników pożywienia tj. węglowodanów, białek i tłuszczów

węglowodany - dopływają do wątroby w postaci glukozy z jelit poprzez żyłę wrotną. Przy udziale insuliny ulegają one przekształceniu do glikogenu, którego nadmiar jest magazynowany w komórkach wątroby oraz w postaci kwasów tłuszczowych odkładanych w narządach i w tkance tłuszczowej w postaci trójglicerydów. W przypadku ↓ poziomu glukozy we krwi dochodzi do:

1. syntezy glukozy z aminokwasów, pirogronianu, mleczanów i glicerolu pochodzącego z trójglicerydów tkanki tłuszczowej w procesie glikoneogenezy

2. rozpadu glikogenu wątrobowego powodującego uwolnienie glukozy do krwi co może dostarczyć ilość glukozy odpowiadającą ok. 50% dziennego zaopatrzenia, które u dorosłego wynosi ok. 150 - 180g.

W okresie pierwszych 12-14 godzinach głodzenia dochodzi do gwałtownego spadku zawartości glikogenu wątrobowego; dalsze głodzenie nie ma już wpływy na jego spadek.

Powyższe mechanizmy mają na celu zapewnienie stałego stężenia glukozy we krwi.

białka - wątroba syntetyzuje większość białek osocza poza immunoglobulinami syntetyzowanymi przez komórki układu siateczkowo-śródbłonkowego. Największą ilościowo grupą białek powstających w wątrobie jest albumina wytwarzana w ilości ok. 14g/24h Co odpowiada ¹/₈ ogólnej ilości białek syntetyzowanych przez ten narząd. Albumina jest bardzo szybko syntetyzowana. W doświadczeniach gdzie podawano znakowane aminokwasy już po ok. 2 min. odnajdywano je w hepatocytach i cząsteczkach nowo zsyntetyzowanych albumin. Po około 20 min. była już obecna w surowicy krwi (z tego większość czasu zajmuje śródkomórkowy transport nowo powstałej cząstki). Jednym z najważniejszych czynników wpływających na syntezę albuminy jest podaż aminokwasów, głównie tryptofanu. Po każdorazowym podaniu dochodzi do nasilenia syntezy albumin. W podobnych ilościach są w wątrobie syntetyzowane α i β-globuliny, które nie osiągają jednak tak wysokich stężeń w surowicy krwi.

Do innych białek wytwarzanych przez wątrobę należy zaliczyć fibrynogen, protrombinę, oraz II, V, VII, IX i X czynnik krzepnięcia a także angiotensynogen. Poza tym w wątrobie powstają białka enzymatyczne oraz białko strukturalne.

Od sprawności przemian białkowych zależy utrzymanie odpowiedniego stężenia wolnych aminokwasów we krwi. Powyższy mechanizm regulacyjny odpowiada w podobnym zakresie jak to ma miejsce w przypadku glukozy.

tłuszcze - stanowią około 5 % masy wątroby. Niektóre z kwasów tłuszczowych są syntetyzowane w wątrobie z produktów pośredniej przemiany węglowodanów. Istnieją jednak tłuszcze, które podobnie jak niektóre z aminokwasów nie mogą być syntetyzowane endogennie i muszą być dostarczone z pożywieniem. Należą do nich min. 18-węglowe nienasycone kwasy linolowy i linolenowy w związku z tym muszą być uwzględnione w diecie.

Cholesterol, który jest produkowany przez komórki wątroby jest wydzielany zarówno do żółci jak i do krwi, w której występuje w formie wolnej i zestryfikowanej. Pomimo różnych stężeń cholesterolu całkowitego stosunek cholesterolu zestryfikowanego i wolnego jest stały. W estryfikowaniu cholesterolu główną rolę odgrywa acetylotransferaza lecytynowocholesterolowej, która jest zawarta w hepatocytach i wydzielana do krwi.

W zespołach cholestatycznych stwierdza się ↑ stężenia wolnego cholesterolu i lecytyny. Ich wzrost jest spowodowany głównie przez cofanie się żółci do krwi i może przekraczać wydolność enzymatycznego mechanizmu estryfikacji. Efektem gromadzenia się wolnego cholesterolu i lecytyny może być wytworzenie przez hepatocyty nieprawidłowego lipoproteidu LP-X. Należy on do lipoproteidów o małej gęstości (LDL), których część białkową tworzą albuminy i apolipoproteid C, a część tłuszczową głównie lecytyna i wolny cholesterol.

II. Wydzielanie żółci

Żółć jest wytwarzana w sposób ciągły przez hepatocyty i komórki kanalików żółciowych w ilości 1000-2500ml/24h. W powstawaniu żółci ważną rolę odgrywają kwasy żółciowe. Po wydaleniu z komórki wątrobowej tworzą w kanaliku gradient osmotyczny, dzięki któremu dochodzi do biernej dyfuzji wody i elektrolitów. Żółć, która powstaje w tym mechanizmie nosi nazwę frakcji zależnej od kwasów żółciowych. Oprócz tego na poziomie kanalików żółciowych powstaje pewna ilość żółci niezależnie od obecności kwasów żółciowych. Mechanizm tego nie jest jednak do końca poznany. Zahamowanie wydzielania tej frakcji powoduje powstanie cholestazy wewnątrzwątrobowej.

Za wydzielanie żółci odpowiada autonomiczny UN i hormony układu pokarmowego. Stymulacja układu parasympatycznego (n. X) a także sympatycznego mogą powodować zarówno zwiększenie jak też zmniejszenie wydzielania żółci.

Na wydzielanie żółci mogą mieć wpływ hormony układu pokarmowego:

1. sekretyna (zwiększa objętość wydzielanej żółci, a także zawartość w niej wodorowęglanów

2. glukagon (jw. ale znacznie słabiej)

3. cholecystokinina (jw.)

4. gastryna (jw.)

Ich rola polega na modyfikowaniu wydzielania frakcji niezależnej od kwasów żółciowych

W skład żółci wątrobowej w 97% wchodzi woda. Pozostałą objętość tworzą elektrolity, cholesterol, fosfolipidy, aniony organiczne, kwasy żółciowe i bilirubina. Białko w żółci występuje w niewielkim stężeniu tj. 30 - 300mg/100ml = 300mg - 3g/1l.

Największe znaczenie spośród składników żółci przypada kwasom żółciowym, cholesterolowi i bilirubinie.

Kwasy żółciowe są syntetyzowane w hepatocytach z cholesterolu. Etapy syntezy są dobrze poznane, ale ani z homogenatów wątroby, ani też z żółci nie udało się uzyskać wszystkich produktów etapów pośrednich. Zarówno cholesterol jak i inne produkty etapów pośrednich są słabo rozpuszczalne w wodzie. Uważa się, że ich rozpuszczalność w hepatocytach jest spowodowana połączeniem z białkiem nośnikowym o masie 16000 - 26000 daltonów lub też z albuminą (co ma mniejsze znaczenie).

Najprawdopodobniej reakcją inicjującą syntezę kwasów żółciowych jest wprowadzenie w pozycję 7-α pierścienia sterolowego cholesterolu grupy hydroksylowej. Substratem tej reakcji jest cholesterol nieestryfikowany, który jest świeżo zsyntetyzowany w hepatocytach, a katalizatorem jest enzym mikrosomalny → 7-α-hydroksylaza. W dalszym toku przemian dochodzi do powstania kwasu cholowego, który posiada 3 grupy hydroksylowe i kwasu chenodezoksycholowego posiadającego 2 grupy hydroksylowe; substancje te są wytwarzane przez hepatocyty są to więc pierwotne kwasy żółciowe. Kwasy żółciowe są wydzielane do żółci w formie sprzężonej z aminokwasami, glicyną lub tauryną przy 24 węglu pierścienia sterolowego. Sprzęganie zachodzi przy udziale enzymów lizosomalnych i mikrosomalnych hepatocytów w obecności CoA.

Proces wydzielania kwasów żółciowych przez błonę komórkową hepatocytów nie jest jednoznacznie określony. Zakłada się istnienie transportu czynnego przy pomocy przenośnika białkowego. Aktywne wchłanianie kwasów żółciowych odbywa się w jelicie biodrowym, wchłanianie bierne w niewielkim stopniu w jelicie czczym. Kwasy, które ulegną resorpcji są wchłaniane do krwi z którą są transportowane do żyły wrotnej , następnie wychwytywane przez hepatocyty i ponownie wydzielane do żółci. W ciągu doby dochodzi do około 8 cykli takiej wymiany w krążeniu „wątrobowo-jelitowym”. W ciągu doby dochodzi do utraty ze stolcem ok. 3%. Ilość ta jest uzupełniana syntezą de novo, która w warunkach fizjologicznych zapewnia utrzymanie stężenia ogólnoustrojowego na poziomie ok. 4g.

Kwasy żółciowe, które nie ulegają resorbcji w jelicie cienkim, gdzie pod wpływem hydrolaz kwas cholowy jest koniugowany i podlega transformacji do kwasu dezoksycholowego, a kwas chenodezoksycholowy do kwasu litocholowego. Stanowią one tzw. wtórne kwasy żółciowe, z których jedynie kwas dezoksycholowy ulega częściowej reabsorbcji i podlega krążeniu jelitowo-wątrobowemu, stanowiąc ok. ¹/₅ część kwasów żółciowych zawartych w żółci. Kwas litocholowy ma działanie hepatotoksyczne i tylko śladowe ilości ulegają reabsorbcji.

Bilirubina pochodzi z katabolizmu hemu hemoglobiny i hemu hemoprotein zawartych w wątrobie (głównie cytochromu P-450).

Ponieważ połowiczy okres rozpadu cytochromów komórek wątrobowych jest krótki to ich udział w syntezie bilirubiny może być znaczny.

Hem hemoglobiny pochodzi:

1. z erytrocytów, które uległy sfagocytowaniu przez układ siateczkowo-śródbłonkowy

2. z erytrocytów, które uległy śródnaczyniowej hemolizie

Hemoglobina pochodząca ze sfagocytowanych erytrocytów metabolizuje się w układzie siateczkowo-śródbłonkowych, z kolei ta, która pochodzi ze śródnaczyniowej hemolizy jest wychwytywana i metabolizowana przez hepatocyty. Niezależnie jednak od miejsca jej powstania bilirubina najpierw dostaje się do krwi. Ponieważ nie rozpuszcza się w wodzie jest transportowana we krwi w połączeniu z albuminami i daje dodatnią reakcję z odczynnikiem dwuazowym po uprzedniej precypitacji albuminy alkoholem - jest to tzw. dodatnia reakcja pośrednia van den Bergha.

Przechodzenie bilirubiny z krwi do żółci zachodzi w kilku etapach:

1. wychwyt bilirubiny przez hepatocyty,

2. wiązanie jej z białkiem nośnikowym,

3. koniugacja,

4. wydalanie skoniugowanej bilirubiny do kanalików żółciowych.

Etapy 1-3 łącznie z przepływem krwi przez wątrobę stanowią o wielkości klirensu wątrobowego bilirubiny. Do żółci bezpośrednio wydala się tylko ta frakcja bilirubiny, która pochodzi z katabolizmu cytochromów komórki wątrobowej.

Zanim bilirubina wniknie do komórki wątrobowej jej połączenie z albuminą ulega rozbiciu. Postuluje się istnienie w obrębie błony komórkowej odpowiedniego przenośnika białkowego. W obrębie cytozolu hepatocytu bilirubina wiąże się z białkami nośnikowymi :

1. ligandyną - białkiem Y

2. białkiem Z

Z preferencją do białka Y. Połączenie to zapobiega śródkomórkowej precypitacji bilirubiny.

W sytuacji fizjologicznej bilirubina jest wydalana do żółci w formie dwuglukuronianu. W obrębie siateczki śródplazmatycznej dochodzi do estryfikacji bilirubiny z wytworzeniem monoglukuronianu. Katalizatorem tej reakcji jest glukuronylotransferaza. Przekształcenie monoglukuronianu do dwuglukuronianu, który jest wydalany do żółci odbywa się najprawdopodobniej w błonie komórkowej hepatocytu. Zarówno mono- jak i dwuglukuroniany są rozpuszczalne w wodzie i dają bezpośrednią dodatnią reakcję z odczynnikiem dwuazowym.

W obrębie kanalików żółciowych bilirubina jest wiązana głównie z frakcją micelarną powstającą z kwasów żółciowych. Micele wiążąc bilirubinę powodują więc usunięcie jej z roztworu co z kolei ułatwia jej dalszy transport z hepatocytów do żółci. Niektóre obserwacje wskazują na to, że istnieje także czynny transport bilirubiny do żółci.

W jelitach dochodzi do dekoniugacji bilirubiny przez enzym β-glukuronidazę i jej przekształcenia pod wpływem flory bakteryjnej do urobilinogenu, sterkobilinogenu i innych pochodnych. Metabolity te są wydalane ze stolcem. Cześć bilirubiny, urobilinogenu i urobiliny jest resorbowana z jelit i wydalana z moczem. .

III. Funkcje oczyszczające i detoksykacyjne

Wątroba pełni tą funkcję poprzez wydzielanie substancji toksycznych do żółci lub przez inaktywację do substancji nietoksycznych lub o małej aktywności biologicznej.

Większość substancji toksycznych jest rozpuszczalna w tłuszczach. Po ich wniknięciu do hepatocytu ulegają przekształceniu do związków polarnych, które są dobrze rozpuszczalne w wodzie.

Przemiany enzymatyczne substancji chemicznych i leków zachodzą zazwyczaj dwuetapowo:

1. pierwsza faza polega na utlenieniu, redukcji bądź też hydrolizie substratu

2. druga faza polega na koniugacji z substancjami endogennymi np. kwasem glukuronowyym, siarkowym, cysteiną itp.

Tylko taka forma może być wydalona do żółci lub moczu.

• substancje takie jak np. alkohol są w obrębie wątroby tylko utleniane,

• bilirubina ulega tylko koniugacji,

• substancje endogenne o dużej aktywności biologicznej, np. kortykosteroidy, aldosteron są unieczynniane na drodze redukcji, a następnie sprzęgane z kwasem glukuronowym i przekazywane do żółci

• przy metabolizmie leków najczęściej zachodzącą reakcją jest hydroksylacja przy udziale monooksygenaz zależnych od cytochromu P-450; układ ten jest zlokalizowany w obrębie siateczki śródplazmatycznej decyduje o tolerancji danego leku, a także o jego potencjalnej toksyczności

Leki metabolizowane przy udziale układów enzymatycznych zlokalizowanych w obrębie siateczki śródplazmatycznej mają zdolność do indukcji tych układów lub też mogą działać jako ich inhibitory.

Związki, które mają zdolność do indukowania systemu biotransformacji można zaklasyfikować do dwóch grup w zależności od ich wpływu na rozrost siateczki śródplazmatycznej:

1. nie powodujących jej rozrostu - np. 3-metylochlorantren

2. powodujących rozrost - np. fenobarbital

Mechanizm indukcji jest dość dokładnie poznany i wiadomo, że towarzyszy mu zwiększone tempo biosyntezy hemu wchodzącego w skład centrum katalitycznego cytochromu P-450.

Na skutek przemian niektórych substancji i leków powstają ich aktywne metabolity np. czynniki alkilujące, wolne rodniki, które mają zdolność do wiązania się z elektrofilowymi składnikami komórki (DNA, białka enzymatyczne) prowadząc do ich martwicy, a niekiedy do procesów rozrostowych.

Na skutek związania aktywnych metabolitów z hepatocytem może dojść do martwicy wątroby np. na skutek przedawkowania niektórych leków tj. paracetamol, furosemid, acetanilid itp.

WYDOLNOŚĆ WĄTROBY

Wątroba jest narządem o bardzo dużych zdolnościach kompensacyjnych. W badaniach na zwierzętach udowodniono, że do utrzymania przy życiu i zachowania jej funkcji wystarcza ok. ¹/₅ narządu.

Dokładna ocena jest bardzo trudna ponieważ:

1. ma ona bardzo duże zdolności kompensacyjne,

2. wątroba pełni bardzo wiele różnorodnych funkcji, których ocena przy pomocy prostych i dokładnych jest praktycznie niemożliwa,

3. brak jest korelacji pomiędzy ogólnym stanem zdrowia, sprawnością fizyczną i umysłową pacjenta, a wynikami prób czynnościowych

Próby wątrobowe są w stanie ocenić tylko fragmentarycznie czynność wątroby, z kolei czynności, które wpływają na homeostazę, a których nie można ocenić mogą być w różnym stopniu zaburzone i upośledzać czynność narządu.

Czynniki hepatotoksyczne mogą uszkadzać komórką wątroby w różny sposób:

1. mogą wywoływać uszkodzenie czynnościowe, któremu trudno jest przyporządkować jakąś zmianę strukturalną

2. zmiany strukturalne mogą dotyczyć różnych organelli komórkowych, co można wykazać tylko w badaniu ultramikroskopowym, po odpowiednim przygotowaniu preparatu.

Znaczne uszkodzenie wątroby powoduje zazwyczaj wystąpienie objawów ogólnoustrojowych. Najczęściej jest to wysuwające się na pierwszy plan znaczne osłabienie i szybkie męczenie się.

Kolejnym charakterystycznym objawem zaburzenia funkcji metabolicznej wątroby jest żółtaczka oraz uszkodzenie i zaburzenie czynności OUN nazywane encefalopatią wątrobową.

Zaburzenia krążenia w obrębie wątroby często objawiają się nadciśnieniem w obrębie układu żyły wrotnej. Często nadciśnienie to kojarzy się z objawami różnie nasilonej metabolicznej niewydolności wątroby.

Encefalopatia wątrobowa

Jest to zespół zaburzeń funkcji OUN, do którego dochodzi na skutek ciężkiego uszkodzenia wątroby. Za bezpośrednią przyczynę uważa się działanie na mózg różnych toksyn i metabolitów, dlatego też obraz kliniczny jest niejednorodny.

W przypadku ostrej, o piorunującym przebiegu niewydolności wątroby, którą można przyrównać do hepatektomii, objawy ze strony OUN są najbardziej burzliwe i charakteryzuje je majaczenie, drgawki, utrata przytomności (śpiączka), sztywność odmóżdżeniowa. Do zespołu takich objawów może dojść na skutek piorunującej martwicy wątroby w przebiegu WZW, lub po toksycznym uszkodzeniu hepatocytów.

Śmiertelność w przypadku wystąpienia ostrej niewydolności wątroby pomimo leczenia wynosi ok. 80%.

W przypadku przewlekłych chorób wątroby (np. cirrhosis hepatis, szczególnie, kiedy u pacjenta wykonano zespolenia żyły wrotnej z krążeniem układowym) na zespół encefalopatii składa się obraz upośledzenia umysłowego i postępującego otępienia.

Stopnie nasilenia encefalopatii:

1. dyskretne zaburzenia orientacji, zmiany nastroju i zachowania, niewyraźna mowa

2. senność z okresami nadpobudliwości

3. otępienie, pacjent wykonuje proste polecenia, mowa zamazana, niewyraźna

4. głęboka śpiączka

Czynniki powodujące wystąpienie encefalopatii wątrobowej:

I. Toksyny mózgowe:

1. metionina i jej pochodne - obserwacje na zwierzętach wykazały, że metabolity metioniny wpływają na procesy oddychania tkanki mózgowej. U ludzi po podaniu metioniny dochodziło do nasilenia objawów encefalopatii. Przy podaniu jej p.o. lub pozajelitowo, ale z antybiotykami nie wykazuje już takiego działania. Uważa się, że w przewodzie pokarmowym metionina stanowi substrat dla bezpośrednio toksycznej substancji, którą jest amoniak.

2. tryptofan - w czasie śpiączki wątrobowej jego stężenie jest stale podwyższone. W przewodzie pokarmowym pod wpływem enzymów bakteryjnych powstaje z niego indol i skatol, których dalszy metabolizm w uszkodzonej wątrobie może być upośledzony. W badaniach in vitro wykazano, że duże stężenie tych substancji powoduje wpływa hamująco na procesy oddychania tkanki mózgowej

3. krótkołańcuchowe wolne kwasy tłuszczowe - w badaniach in vitro wykazano, że 5-, 6-, bądź 8-wąglowe kwasy tłuszczowe zaburzają metabolizm energetyczny mózgu poprzez rozkojarzenie procesów fosforylacji oksydatywnej

4. oktopamina i inne tzw. fałszywe przekaźniki nerwowe - powstaje ona z tyraminy pod wpływem bakterii jelitowych jako jedna z hydroksyfenyloamin. W sytuacji fizjologicznej oktopamina jest metabolizowana przez wątrobę, ale w przypadku niewydolności metabolicznej lub istnienia krążenia obocznego przedostaje się do krążenia ogólnego. W obrębie OUN może się podstawić w miejsce prawidłowych przekaźników nerwowych jak np. Na i Dopaminy. Może wywoływać objawy ze strony OUN przypominające chorobę Parkinsona

5. amoniak - powstaje w wyniku pośredniej przemiany białek i podlega przekształceniu w mocznik w cyklu ornitynowo-cytrulinowo-argininowym, bądź też związaniu przez ketokwasy z wytworzeniem nowych aminokwasów, lub też związaniu z kwasem glutaminowym. Pewna ilość amoniaku może być wydalona przez komórki wątrobowe bezpośrednio do żółci.

We krwi amoniak w 98% występuje w postaci jonu amonowego NH₄, pozostałą część stanowi amoniak lotny NH₃. Jony amonowe nie posiadają zdolności do przenikania do komórek, dlatego toksyczność amoniaku zależy od stężenia amoniaku lotnego. Jego działanie toksyczne polega na obniżeniu wytwarzania fosforanowych związków bogatoenergetycznych w obrębie tkanki mózgowej.

Niektóre badania przemawiają za toksycznym wpływem amoniaku na błonę komórkową, inne wykazują możliwość toksycznego działania przez hamowanie aktywności acetylocholiny i przez nagromadzenie fałszywych przekaźników w tkance mózgowej.

Częściowa skuteczność antybiotyków w leczeniu encefalopatii wątrobowej polega na hamowaniu wytwarzania amoniaku przez bakterie w obrębie przewodu pokarmowego, ale nie da się wykluczyć ich innego korzystnego działania.

II. Wzrost wrażliwości tkanki mózgowej

W przypadku przewlekłych chorób wątroby rozważa się możliwość istnienia zwiększonej wrażliwości mózgu na działanie różnych toksyn i zaburzeń metabolicznych. Za przyjęciem takiej koncepcji przemawia fakt toksycznego działania nawet niewielkich ilości substancji toksycznych tj. amoniak, skatol, indol, które występują we krwi i płynie mózgowo-rdzeniowym w bardzo małych stężeniach.

Czynniki przyczyniające się do wystąpienia encefalopatii wątrobowej:

U chorych, u których występuje potencjalne narażenie na rozwinięcie się encefalopatii wątrobowej różne czynniki mogą wywołać jej powstanie. Spośród wielu czynników można wyróżnić:

1. krwawienia z przewodu pokarmowego - krew w przewodzie pokarmowym dostarcza substratu do produkcji amoniaku, którym jest białko (ok. 20g/100ml.); dodatkowym czynnikiem do powstania encefalopatii jest hipowolemia zaburzająca funkcję wątroby i nerek, z kolei niedotlenienie powoduje wzrost wrażliwości tkanki mózgowej na toksyczne działanie amoniaku,

2. leki moczopędne - najczęściej stosowanymi preparatami są pochodne tiazydowe, które działają silnie kaliuretycznie i mogą prowadzić do alkalozy hipokaliemicznej powodującej, iż amoniak pojawia się w dużych stężeniach we krwi żył nerkowych i krążeniu układowym. Z leków moczopęd­nych nie mających działania kaliuretycznego, ale obarczonych groźbą wywołania encefalopatii wątrobowej jest acetazolamid powodujący kwasicę meta­boliczną przez wydalanie do moczu znacznych ilości wodorowęglanów. Poza szkodliwościami metabolicznymi diuretyki mogą pogłębiać obraz encefalopatii poprzez hipowolemię,

3. leki uspokajające i anestetyki - wszy­stkie leki opioidowe, neuroleptyczne, przeciwbólowe, uspokajające oraz przeciwlękowe i leki nasenne mogą wyindukować lub pogłębić encefalopatię wątro­bową,

4. niewydolność nerek - wzrost wytwarzania amoniaku w nerkach i nasilenie procesu krążenia jelitowo-wątrobowego ciał azo­towych (głównie mocznika) stanowią naj­pewniej mechanizm wystąpienia lub pogłę­bienia encefalopatii wątrobowej,

5. zakażenia - w ich przebiegu do­chodzi do zwiększenia katabolizmu tkanek, co dostarcza substratu białkowego do wy­twarzania amoniaku, a towarzyszące niedotlenienie i hipertermia zwiększają dodatko­wo toksyczność amoniaku,

6. zaparcia stolca - stwarzają dogodne warunki do przemiany ciał azotowych w amoniak i dla jego absorpcji do krwi,

OSTRA NIEWYDOLNOŚĆ WĄTROBY

Ostrą niewydolność wątroby można przyrów­nać do stanu po usunięciu wątroby. Jest ona rzadką komplikacją wirusowego zapalenia wątroby sięgającą 1%, oraz wynikiem toksycznego uszkodzenia środkami chemicznymi.

środki chemiczne mogące doprowadzić do ostrej niewydolności wątroby:

1. czterochlorek węgla

2. niektóre leki

1. in­hibitory monoaminooksydazy,

2. leki przeciwprątkowe, głównie PAS i ryfampicyna,

3. tetracykliny,

4. paracetamol (aceteminophen)

W patomechanizmie zmian ze strony OUN szczególne zna­czenie przypisuje się synergicznemu dzia­łaniu takich metabolitów, jak merkaptany, amoniak i krótkołańcuchowe kwasy tłusz­czowe oraz tzw. fałszywe przekaźniki ner­wowe.

MÓZG W OSTREJ NIEWYDOLNOŚCI WĄTROBY

Pierwotną przyczyną uszkodzenia mózgu są zaburzenia metaboliczne, a nie struktu­ralne. Stanowi to podstawę założenia, że zmiany w OUN są odwracalne pod warunkiem jak najszyb­szego podjęcia przez wątrobę czynności metabolicznych.

Zmiany w zachowaniu i osobowości występują najczęściej i obejmują szeroki zakres od bardzo dyskret­nych, do bardzo głębokich. Często chorzy są pobudzeni i agresywni. Ze zmian neuro­logicznych na uwagę zasługuje grubofaliste drżenie rąk („flapping tremor"), a w później­szych okresach obraz sztywności odmóżdżeniowej.

W rejestracji zaburzeń ze strony ośrod­kowego układu nerwowego i stopnia ich nasilenia szczególne znaczenie ma EEG.

WĄTROBA W STANIE OSTREJ NIEWYDOLNOŚCI

Najczęściej wykazuje ona cechy zlewnej martwicy lub martwicę wielozrazikową. W uszkodzeniu tetracyklinowym stwierdza się ostre zwyrodnienie tłuszczowe. Nasilenie zmian martwiczych wątroby stwierdzone w bioptatach nie zawsze idzie w parze z cięż­kością obrazu klinicznego niewydolności wątroby.

Cuchnienie z ust (fetor hepaticus) jest objawem występującym szczególnie silnie w III i IV okresie śpiączki. Najpewniej substancją powodującą fetor jest metylomerkaptan, pochodzący z metioniny.

Często dochodzi do uogólnienia skazy krwotocz­nej na skutek niedoboru białek kompleksu protrombiny, fibrynogenu oraz procesów rozsianego śródnaczyniowego wykrzepiania.

Większość chorych z encefalopatią okreś­loną stopniem IV umiera wśród objawów wstrząsu toksycznego, krwotoków i zabu­rzeń neurologicznych.

TRZUSTKA W OSTREJ NIEWYDOLNOŚCI WĄTROBY

U około ¹/₃ chorych zmarłych z powodu ostrej niewydolności wątroby stwierdza się sekcyjnie obraz ostrej martwicy trzustki lub jej krwotocznego zapalenia.

Etiopatogeneza zapalenia trzustki w ostrej niewydolności wątroby nie jest jednoznaczna, rozważa się następujące czynniki etiologiczne:

1. krwawienie do trzustki w wyniku skazy krwotocznej,

2. wirusy,

3. kortykoterapię,

4. wstrząs.

Symptoma­tologia ostrego zapalenia trzustki w okresie śpiączki może być bardzo uboga, dlatego istotne u tych chorych jest monitorowanie stężenia wapnia w osoczu i aktywności amylazy we krwi i moczu.

Badania laboratoryjne

1. nie mają większego znaczenia dla ustalenia rozpoznania,

2. mają znaczenie prognostyczne, i stanowią wskazówkę dla racjonalnego postępowania leczniczego.

Badania labora­toryjne o znaczeniu prognostycznym i tera­peutycznym:

1. aktywność aminotransferaz w surowi­cy krwi - spadek aktywności przy utrzymu­jących lub nasilających się objawach ogól­nych rokuje niepomyślnie,

2. albumina w surowicy krwi - obniże­nie stężenia poniżej 435 μmol/1 (3 g%) ro­kuje niepomyślnie,

3. glukoza we krwi - zdarzają się przy­padki hipoglikemii łatwe do przeoczenia w stanie śpiączki dlatego konieczne jest stałe moni­torowanie stężenia glukozy we krwi,

4. elektrolity w surowicy krwi:

1. sód - stężenie zwykle obniżone; znaczne ob­niżenie rokuje niepomyślnie,

2. potas - ten­dencja do hipokaliemii (ucieczka z mo­czem, mała podaż);

3. wapń - stężenia wapnia dość często zmniejszone jako wy­raz hipoalbuminemii i ostrej martwicy trzus­tki.

5. mocznik w surowicy krwi - stężenie małe w wyniku niedomogi metabolicznej komórki wątrobowej. W okresie niewydol­ności nerek stężenie mocznika narasta.

6. równowaga kwasowo-zasadowa - po­czątkowo zasadowica oddechowa, w sta­nach krańcowych kwasica metaboliczna,

7. morfologia krwi obwodowej - często niedokrwistość (krwawienia), leukocytoza (infekcje) i małopłytkowość (wewnątrzna­czyniowe wykrzepianie),

8. zawartość protrombiny w osoczu - wyraźnie zmniejszona. Przy wartości po­niżej 20% rokowanie jest bardzo niepomyśl­ne; pogarsza je brak poprawy po witami­nie K.

NADCIŚNIENIE WROTNE

Nadciśnienie wrotne jest następstwem me­chanicznego utrudnienia przepływu krwi przez żyłę wrotną. Za nadciśnienie uważa się wartość przekraczającą 15mmHg tj. 20cmH₂O (2 kPa). Biorąc za kryterium miej­sce utrudnienia przepływu, nadciśnienie wrotne można podzielić na:

1. przedwątrobowe,

2. wewnątrzwątrobowe,

3. ponadwątrobowe,

Nadciśnienie przedwątrobowe tzw. blok przedwątrobowy jest wynikiem znacz­nej lub całkowitej okluzji żyły wrotnej lub żyły śledzionowej.

Etiologia:

1. stany zapalno-zakrzepowe tych naczyń

2. ucisk na żyłę wrotną przez guzy wywo­dzące się z trzustki, żołądka, jelita grubego,

3. nowotwory okolicy wnęki wątroby,

4. powiększone węzły chłonne,

Blok wewnątrzwątrobowy - występuje kiedy zamknięciu ulegają wewnątrzwąt­robowe rozgałęzienia żyły wrotnej lub żył wątrobowych.

Jeśli przeszkoda w przepływie krwi jest umiejscowiona w drobnych roz­gałęzieniach żyły wrotnej przed zatokami lub w samych zatokach, mówi się o tzw. bloku przedzatokowym, jeśli zaś w obszarze poza zatokami (kierunek wyznacza przepływ krwi) - o bloku pozazatokowym.

Etiologia bloku we­wnątrzwątrobowego przedzatokowego:

1. w przebiegu rzadkiej w Polsce choroby paso­żytniczej schistosomiazy,

2. obserwuje się go też w zwyrodnieniu wątrobowo-soczewkowym (choroba Wilsona),

3. w zespole Felty'ego,

4. w pierwotnej marskości żółciowej wątroby,

5. w toksycznym uszkodzeniu naczyń arsenem, miedzią i polimerami chlorku wi­nylu

W tym ostatnim przypadku stwierdza się w wątrobie cechy niedużego zwłóknienia, nie ma natomiast cech marskości.

Nadciś­nienie wrotne u chorych z takimi zmiana­mi histopatologicznymi wątroby określa się mianem nadciśnienia wrotnego samoist­nego lub idiopatycznego.

Najczęstszą przy­czyną nadciśnienia wrotnego wewnątrzwątrobowego jest marskość wątroby. Mecha­nizm nadciśnienia wrotnego w marskości jest złożony. Na skutek rozplemu włókien tkanki łącznej oraz obecności guzków regeneracyj­nych dochodzi do ucisku samych zatok (blok zatokowy), do destrukcji i przewężeń roz­gałęzień żyły wrotnej (blok przedzatokowy) oraz do ucisku i utrudnienia odpływu krwi przez system żył wątrobowych (blok pozazatokowy). Ponadto wykazano połączenia po­między tętnicami wątrobowymi a rozgałęzie­niami żyły wrotnej, co może dodatkowo powodować wzrost ciśnienia w obszarze wrotnym.

Blok ponadwątrobowy

Etiologia:

1. jest wynikiem niedrożności żył wątrobowych na skutek procesów zakrzepowych (zespół Budda-Chiariego),

2. upośledzenia drożności ży­ły głównej dolnej powyżej odejścia żył wą­trobowych.

Przyczyną tego jest zakrzepica najczęściej w przebiegu chorób nowotworo­wych, bądź infiltracja nowotworowa per continuitatem w przypadkach pierwotnego raka wątroby.

Następstwem nadciśnienia wrotnego jest wytworzenie krążenia obocznego pomiędzy układem żyły wrotnej a żyłą główną dolną i żyłą główną górną. Z przepełnionej krwią śledziony krew toruje sobie drogę przez naczynia krótkie żołądka, żyłę żołądkową lewą i żyłę wieńcową żołądka do dolnego odcinka prze­łyku i przez sploty żylne podśluzówkowe przełyku do żyły bezimiennej. Żylaki przeły­ku są rozszerzonymi i przepełniony­mi krwią podśluzówkowymi splotami żylnymi.

Inną drogę krążenia obocznego stano­wią połączenia pomiędzy żyłą wrotną a żyła­mi głównymi przez żyły powłok brzusznych, które ulegając wyraźnemu poszerzeniu two­rzą tzw. głowę Meduzy (caput Medusae), oraz połączenia między górnym splotem hemoroidalnym należącym do żyły krezko­wej dolnej a splotem hemoroidalnym dol­nym i połączenia przez żyłę pępkową.

Naj­ważniejszym powikłaniem nadciśnienia wro­tnego jest krwotok z żylaków przełyku. Wśród czynników przyczynowych pęknięcia żylaka istotne znaczenie ma wysokość ciśnienia wrotnego.

Nadciśnienie wrotne wywołane blokiem pozazatokowym jest jednym z ważnych czynników przyczynowych wystąpienia pu­chliny brzusznej w marskości wątroby. Spo­wodowany tym blokiem wzrost ciśnienia w sinusoidach wątrobowych przy równo­czesnym obniżeniu ciśnienia onkotycznego krwi na skutek hipoalbuminemii prowadzi do wzmożonej filtracji osocza do przestrzeni międzykomórkowej wątroby i do przesiąka­nia płynu przez torebkę wątroby do jamy otrzewnej. Utrata płynu w krążeniu powo­dując zmniejszenie objętości krwi krążącej jest sygnałem do uruchomienia mechaniz­mów regulujących, jakimi są wzrost wy­dzielania hormonu antydiuretycznego i aldosteronu. Prowadzi to do zatrzymania w ustroju jonu sodowego i wody, w konsek­wencji do zwiększenia wodobrzusza i obrzę­ków tkankowych.

METODY BADANIA KRĄŻENIA WROTNEGO

Selektywna angiografia pnia trzewnego.

Po wprowadzeniu cewnika do pnia tętnicy trzewnej i wstrzyknięciu środka cieniującego z pewnym opóźnieniem cieniuje się żyła wrotną. Część środka cieniującego, która dostała się do tętnicy śledzionowej, zakontrastowuje ją. Można też uzyskać zakontrastowanie żyły wrotnej po podaniu środka do tętnicy krezkowej górnej.

Wenoportografia przez żyłę pępkową.

Metoda technicznie bardzo trudna, obar­czona dużym odsetkiem niepowodzeń. Po wprowadzeniu cewnika do żyły pępkowej i wstrzyknięciu środka cieniującego uwida­cznia się lewe ramię żyły wrotnej.

Wenoportografia przezwątrobowa.

Po przezskórnym wprowadzeniu cewnika na giętkiej igle do miąższu wątroby i wejściu do jednego ze śródwątrobowych odgałęzień ży­ły wrotnej cewnik kieruje się do pnia żyły wrotnej. Po wstrzyknięciu środka cieniujące­go uzyskuje się radiogramy bardzo dobre do interpretacji. Technika zabiegu jest dość trudna.

Śródoperacyjna wenoportografia. Me­toda ta jest mało użyteczna, gdyż badanie wykonuje się tylko w czasie laparotomii.

Splenoportografia. Jest metodą stosun­kowo prostą technicznie i bardzo wartoś­ciową diagnostycznie. Brak zakontrastowania żyły wrotnej nie musi świadczyć o jej niedrożności, gdyż przy bogato rozwiniętym krążeniu obocznym większość wstrzyknięte go środka cieniującego przedostaje się bez­pośrednio do krążenia układowego. Wyko­nanie badania obarczone jest możliwością powikłań, głównie krwotocznych. Dlatego zabiegu nie powinno się wykonywać, gdy nie ma pogotowia chirurgicznego. Przeciw­wskazania stanowią skaza krwotoczna, żół­taczka i wodobrzusze.

Ultrasonografia. Zaburzenia przepływu krwi w układzie wrotnym i ocena stopnia nadciśnienia wrotnego staje się możliwa me­todą sonograficzną z wykorzystaniem pulsacyjnej fali dopplerowskiej. Można okreś­lić, stosując tę metodę, średnicę żyły wrotnej, żyły śledzionowej i zarejestrować prędkość przepływu. Parametry te pozwalają na ilościowe określenie przepływu krwi w łożysku wrotnym. Przy znacznego stopnia utrudnionym przepływie krwi w żyle wrotnej można techniką dopplerowską wykazać tzw. hepatofugalny przepływ krwi - a więc wsteczny, odwątrobowy.

Metoda pomiaru ciśnienia w żyle wrotnej:

1. punkcja śledziony (patrz splenoportografia),

2. metody operacyjne ze względu na konieczność wykonania laparotomii mało przydatne,

3. cewnikowanie żyły pępkowej pozwala to na dokonanie pomiaru w lewej gałęzi żyły wrotnej. Ze względu na znaczne trudności techniczne metoda rzadko wykorzystywana,

4. przezwątrobowe cewnikowanie żyły wrotnej.

---