Rozporządzenie Ministra Gospodarki i Pracy z dnia 8 grudnia 2004 r. w sprawie statystycznej karty wypadku przy pracy (Dz. U. Nr 269, poz. 2672)

(Dz. U. z dnia 22 grudnia 2004 r.)

Na podstawie art. 237 § 3 ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. - Kodeks pracy (Dz. U. z 1998 r. Nr 21, poz. 94, z późn. zm.²⁾) zarządza się, co następuje:

§ 1. Ustala się statystyczną kartę wypadku przy pracy, zwaną dalej "statystyczną kartą", której wzór jest określony w załączniku nr 1 do rozporządzenia.

§ 2. Statystyczną kartę sporządza się na podstawie zatwierdzonego protokołu ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy, zwanego dalej "protokołem powypadkowym", albo na podstawie karty wypadku, w których stwierdzono, że wypadek jest wypadkiem przy pracy lub wypadkiem traktowanym na równi z wypadkiem przy pracy.

§ 3. 1. Statystyczną kartę sporządza się w dwóch egzemplarzach, według objaśnień do wypełnienia tej karty, które są określone w załączniku nr 2 do rozporządzenia.

2. Część I statystycznej karty sporządza się nie później niż w terminie 14 dni roboczych od dnia, w którym został zatwierdzony protokół powypadkowy lub w którym sporządzono kartę wypadku.

3. Część II, uzupełniającą, statystycznej karty sporządza się w terminie umożliwiającym zachowanie terminu jej przekazania, o którym mowa w § 4 ust. 2.

§ 4. 1. Jeden egzemplarz statystycznej karty, z wyjątkiem jej części II, uzupełniającej, pracodawca przekazuje do urzędu statystycznego właściwego dla województwa, na którego terenie znajduje się siedziba pracodawcy, w terminie do 15. dnia roboczego miesiąca następującego po miesiącu, w którym został zatwierdzony protokół powypadkowy lub w którym sporządzono kartę wypadku.

2. Wypełnioną część II, uzupełniającą, statystycznej karty pracodawca przekazuje do urzędu statystycznego, o którym mowa w ust.1, nie później niż z upływem 6 miesięcy od dnia zatwierdzenia protokołu powypadkowego lub od dnia sporządzenia karty wypadku.

3. Statystyczną kartę przekazuje się w formie pisemnej.

§ 5. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem 1 stycznia 2005 r.³⁾

________

¹⁾ Minister Gospodarki i Pracy kieruje działem administracji rządowej - praca, na podstawie § 1 ust. 2 pkt 2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 11 czerwca 2004 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Gospodarki i Pracy (Dz. U. Nr 134, poz. 1428).

²⁾ Zmiany tekstu jednolitego wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 1998 r. Nr 106, poz. 668 i Nr 113, poz. 717, z 1999 r. Nr 99, poz. 1152, z 2000 r. Nr 19, poz. 239, Nr 43, poz. 489, Nr 107, poz. 1127 i Nr 120, poz. 1268, z 2001 r. Nr 11, poz. 84, Nr 28, poz. 301, Nr 52, poz. 538, Nr 99, poz. 1075, Nr 111, poz. 1194, Nr 123, poz. 1354, Nr 128, poz. 1405 i Nr 154, poz. 1805, z 2002 r. Nr 74, poz. 676, Nr 135, poz. 1146, Nr 196, poz. 1660, Nr 199, poz. 1673 i Nr 200, poz. 1679, z 2003 r. Nr 166, poz. 1608 i Nr 213, poz. 2081 oraz z 2004 r. Nr 96, poz. 959, Nr 99, poz. 1001, Nr 120, poz. 1252 i Nr 240, poz. 2407.

³⁾ Z dniem wejścia w życie niniejszego rozporządzenia traci moc rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 5 czerwca 2000 r. w sprawie ustalenia wzoru statystycznej karty wypadku przy pracy oraz związanego z nią trybu postępowania (Dz. U. Nr 51, poz. 612), zachowane w mocy na podstawie art. 78 ustawy z dnia 22 grudnia 2000 r. o zmianie niektórych upoważnień ustawowych do wydawania aktów normatywnych oraz o zmianie niektórych ustaw (Dz. U. Nr 120, poz. 1268).

ZAŁĄCZNIKI

ZAŁĄCZNIK Nr 1

Pieczątka pracodawcy	STATYSTYCZNA KARTA WYPADKU		Numer identyfikacyjny - REGON
		- przy pracy			9998
		- traktowanego na równi		Kolejny nr karty w zakładzie
		z wypadkiem przy pracy*	9999	pracy od początku roku

..................................................................................................................................................................................................................................

(imię i nazwisko poszkodowanego (ej), syn, córka)

CZĘŚĆ I

Uwaga: Odpowiadając na pytania 01, 05, 11, 31 należy zakreślić wspólną obwódką kod oraz odpowiadającą mu odpowiedź słowną np.

2 - kobieta

.

Odpowiadając na pytania: 02, 04, 06, 07, 08, 10, 12, 18, 19, 32, należy wpisać w kolumnie „kod lub liczba” odpowiednią liczbę. Odpowiadając na pytania: 03, 09, 13, 14, 15, 16, 17, 20, należy - posługując się właściwymi klasyfikacjami - wpisać w kolumnie „kod lub liczba” odpowiedni kod lub kody, a w kolumnie „słownie” - określenie zgodne z opisem zawartym w klasyfikacji lub własne określenie danego faktu.

Lp.	Pytania				Odpowiedzi
										kod lub liczba									słownie
	01	Płeć										1			mężczyzna
																						2			kobieta
02	Rok urodzenia
03	Zawód wykonywany
04	Staż na zajmowanym stanowisku pracy w zakładzie (w latach)
05	Przeszkolenie w zakresie bhp (należy zakreślić wszystkie rodzaje odbytych szkoleń)										0			brak przeszkolenia
																						1			przeszkolenie wstępne ogólne
																						2			instruktaż na stanowisku pracy, przy którym zdarzył się wypadek
																						3			przeszkolenie podstawowe
																						4			przeszkolenie okresowe
	06	Data wypadku: rok
		miesiąc (cyframi arabskimi) dzień
07	Godzina wypadku (0 - 23)
08	Przepracowane godziny od podjęcia pracy do wypadku
09	Miejsce powstania wypadku
10	Liczba osób poszkodowanych
11	Skutki wypadku: (znane w momencie wypełniania karty)										1			śmierć osoby poszkodowanej
																						2			ciężkie uszkodzenie ciała
																						3			inne skutki
12	Liczba dni niezdolności do pracy (znana w momencie wypełniania karty)

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

CZĘŚĆ II (UZUPEŁNIAJĄCA)

	.................
Rzeczywiste skutki wypadku zaistniałego w roku

Pieczątka pracodawcy	STATYSTYCZNA KARTA WYPADKU		Numer identyfikacyjny - REGON
		- przy pracy			9998
		- traktowanego na równi		Kolejny nr karty w zakładzie
		z wypadkiem przy pracy*	9999	pracy od początku roku

..................................................................................................................................................................................................................................

(imię i nazwisko poszkodowanego (ej), syn, córka)

* Niepotrzebne skreślić.

(str.2)

Lp.

Pytania

Odpowiedzi

kod lub liczba

słownie

13

Umiejscowienie uszczerbku na zdrowiu w związku z wypadkiem

14

Jakie prace (czynności) wykonywał poszkodowany w chwili wypadku

15

Wydarzenie powodujące wypadek

16

Przyczyny wypadku (należy podać wszystkie przyczyny)

17

Czynniki, które spowodowały wypadek oraz źródła tych czynników (czynnik / źródło)

18

Straty czasu pracy innych osób (w roboczogodzinach)

19

Szacunkowe straty materialne spowodowane wypadkiem - w tys. zł, z 1 znakiem po przecinku (bez strat związanych ze stratami czasu pracy)

20

Rodzaj umowy, na podstawie której poszkodowany świadczył pracę

Do wykorzystania wg potrzeb branżowych

Imię i nazwisko osoby wypełniającej Podpis i pieczątka pracodawcy

oraz numer telefonu

............................................................ ..................................................

............................................................ ..................................................

(miejscowość i data) (miejscowość i data)

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

CZĘŚĆ II (UZUPEŁNIAJĄCA - dokończenie)

Rzeczywiste skutki wypadku

31	Skutki wypadku			1	śmierć osoby poszkodowanej
								2	ciężkie uszkodzenie ciała
								3	inne skutki
32	Liczba dni niezdolności do pracy - ogółem

Imię i nazwisko osoby wypełniającej Podpis i pieczątka pracodawcy

oraz numer telefonu

............................................................ ..................................................

(miejscowość i data) (miejscowość i data)

ZAŁĄCZNIK Nr 2

OBJAŚNIENIA DO WYPEŁNIENIA STATYSTYCZNEJ KARTY WYPADKU (Z-KW)

A. Objaśnienia podstawowych pojęć

Stosownie do art. 3 ustawy z dnia 30 października 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych (Dz. U. Nr 199, poz. 1673, z późn. zm.):

1) za wypadek przy pracy uważa się nagłe zdarzenie wywołane przyczyną zewnętrzną powodujące uraz lub śmierć, które nastąpiło w związku z pracą:

a) podczas lub w związku z wykonywaniem przez pracownika zwykłych czynności lub poleceń przełożonych,

b) podczas lub w związku z wykonywaniem przez pracownika czynności na rzecz pracodawcy, nawet bez polecenia,

c) w czasie pozostawania pracownika w dyspozycji pracodawcy w drodze między siedzibą pracodawcy a miejscem wykonywania obowiązku wynikającego ze stosunku pracy;

2) na równi z wypadkiem przy pracy, w zakresie uprawnienia do świadczeń określonych w ustawie, traktuje się wypadek, któremu pracownik uległ:

a) w czasie podróży służbowej w okolicznościach innych niż określone w pkt. 1, chyba że wypadek spowodowany został postępowaniem pracownika, które nie pozostaje w związku z wykonywaniem powierzonych mu zadań,

b) podczas szkolenia w zakresie powszechnej samoobrony,

c) przy wykonywaniu zadań zleconych przez działające u pracodawcy organizacje związkowe;

3) za wypadek przy pracy uważa się również nagłe zdarzenie wywołane przyczyną zewnętrzną powodujące uraz lub śmierć, które nastąpiło w okresie ubezpieczenia wypadkowego z danego tytułu podczas:

a) uprawiania sportu w trakcie zawodów i treningów przez osobę pobierającą stypendium sportowe,

b) wykonywania odpłatnie pracy na podstawie skierowania do pracy w czasie odbywania kary pozbawienia wolności lub tymczasowego aresztowania,

c) pełnienia mandatu posła lub senatora, pobierającego uposażenie,

d) odbywania szkolenia, stażu lub przygotowania zawodowego w miejscu pracy przez osobę pobierającą stypendium w okresie odbywania tego szkolenia, stażu lub przygotowania zawodowego w miejscu pracy na podstawie skierowania wydanego przez powiatowy urząd pracy,

e) wykonywania przez członka rolniczej spółdzielni produkcyjnej, spółdzielni kółek rolniczych oraz przez inną osobę traktowaną na równi z członkiem spółdzielni w rozumieniu przepisów o systemie ubezpieczeń społecznych, pracy na rzecz tych spółdzielni,

f) wykonywania pracy na podstawie umowy agencyjnej, umowy zlecenia lub umowy o świadczenie usług, do której zgodnie z Kodeksem cywilnym stosuje się przepisy dotyczące zlecenia,

g) współpracy przy wykonywaniu pracy na podstawie umowy agencyjnej, umowy zlecenia lub umowy o świadczenie usług, do której zgodnie z Kodeksem cywilnym stosuje się przepisy dotyczące zlecenia,

h) wykonywania zwykłych czynności związanych z prowadzeniem działalności pozarolniczej w rozumieniu przepisów o systemie ubezpieczeń społecznych,

i) wykonywania zwykłych czynności związanych ze współpracą przy prowadzeniu działalności pozarolniczej w rozumieniu przepisów o systemie ubezpieczeń społecznych,

j) wykonywania przez osobę duchowną czynności religijnych lub czynności związanych z powierzonymi funkcjami duszpasterskimi lub zakonnymi,

k) odbywania służby zastępczej,

l) nauki w Krajowej Szkole Administracji Publicznej przez słuchaczy pobierających stypendium,

m) wykonywania pracy na podstawie umowy agencyjnej, umowy zlecenia lub umowy o świadczenie usług, do której zgodnie z Kodeksem cywilnym stosuje się przepisy dotyczące zlecenia, albo umowy o dzieło, jeżeli umowa taka została zawarta z pracodawcą, z którym osoba pozostaje w stosunku pracy, lub jeżeli w ramach takiej umowy wykonuje ona pracę na rzecz pracodawcy, z którym pozostaje w stosunku pracy,

n) pełnienia przez funkcjonariusza celnego obowiązków służbowych;

4) za śmiertelny wypadek przy pracy uważa się wypadek, w wyniku którego nastąpiła śmierć w okresie nie przekraczającym 6 miesięcy od dnia wypadku;

5) za ciężki wypadek przy pracy uważa się wypadek, w wyniku którego nastąpiło ciężkie uszkodzenie ciała, takie jak: utrata wzroku, słuchu, mowy, zdolności rozrodczej lub inne uszkodzenie ciała albo rozstrój zdrowia, naruszające podstawowe funkcje organizmu, a także choroba nieuleczalna lub zagrażająca życiu, trwała choroba psychiczna, całkowita lub częściowa niezdolność do pracy w zawodzie albo trwałe, istotne zeszpecenie lub zniekształcenie ciała;

6) za zbiorowy wypadek przy pracy uważa się wypadek, któremu w wyniku tego samego zdarzenia uległy co najmniej dwie osoby.

B. Objaśnienia do wypełniania statystycznej karty wypadku

Liczba pracujących (bez przeliczenia na pełny etat) - oznaczenia kodowe (pozycja B części adresowej formularza)

Pracujący są to osoby wykonujące pracę przynoszącą im zarobek lub dochód. Do pracujących, w części dotyczącej badania wypadków przy pracy (pozycja A), zalicza się wszystkich pracujących wg stanu w dniu zaistnienia zdarzenia, bez względu na to, czy osoby te pracują również w innych jednostkach sprawozdawczych (bez osób pracujących na podstawie umowy zlecenia), a mianowicie:

1) osoby zatrudnione na podstawie stosunku pracy (tj. umowy o pracę, powołania, wyboru lub mianowania) łącznie z sezonowymi i zatrudnionymi dorywczo;

2) pracodawców i pracujących na własny rachunek:

a) właścicieli i współwłaścicieli (łącznie z pomagającymi członkami ich rodzin) jednostek prowadzących działalność gospodarczą (z wyłączeniem wspólników spółek, którzy nie pracują w spółce),

b) osoby pracujące na własny rachunek, np. osoby wykonujące wolne zawody;

3) agentów pracujących na podstawie umów agencyjnych i umów na warunkach zlecenia (łącznie z pomagającymi członkami ich rodzin oraz osobami zatrudnionymi przez agentów);

4) osoby wykonujące pracę nakładczą;

5) członków spółdzielni produkcji rolniczej i członków spółdzielni kółek rolniczych;

6) duchownych pełniących obowiązki duszpasterskie.

Liczba pracujących	Kod
1 pracujący (osoba samozatrudniająca się, bez pracowników)	0

Obywatelstwo - klasyfikacja i oznaczenia kodowe (pytanie 03)

Obywatelstwo	Kod
Obywatelstwo nieznane	0

^*) Innego niż ten, w którym wypadek miał miejsce.

Status zatrudnienia - klasyfikacja i oznaczenia kodowe (pytanie 04)

Status zatrudnienia	Kod
Nieznany status	000

Zawód wykonywany (pytanie 05)

Zawód poszkodowanego należy podać, posługując się obowiązującą klasyfikacją zawodów i specjalności dla potrzeb rynku pracy wprowadzoną rozporządzeniem Ministra Gospodarki i Pracy z dnia 8 grudnia 2004 r. w sprawie klasyfikacji zawodów i specjalności dla potrzeb rynku pracy oraz zakresu jej stosowania (Dz. U. Nr 265, poz. 2644). Informację o zawodzie (specjalności) wykonywanym przez osoby poszkodowane w wypadkach przy pracy, opisujemy pełnym kodem tego zawodu (specjalności), tj. 6 cyframi oraz przypisanym do tego kodu określeniem słownym.

Rodzaj urazu - klasyfikacja i oznaczenia kodowe (pytanie 08)

Rodzaj urazu	Kod
Rodzaj urazu nieznany lub nieokreślony	000

Umiejscowienie urazu - klasyfikacja i oznaczenia kodowe (pytanie 09)

Umiejscowienie urazu	Kod
Umiejscowienie urazu nieznane lub nieokreślone	00
Głowa
Szyja wraz z kręgosłupem szyjnym	20
Grzbiet, łącznie z kręgosłupem	30
Tułów i organy wewnętrzne
Kończyny górne
Kończyny dolne
Całe ciało i jego różne części
Inna część ciała	99

Szacunkowe straty materialne spowodowane wypadkiem (pytanie 14) to suma wartości uszkodzonych maszyn, urządzeń, narzędzi, surowców, wyrobów gotowych, budynków oraz ich wyposażenia itp.

Położenie geograficzne miejsca wypadku (pytanie 15)

W polu tym należy podać nazwę miejscowości, na terenie której wydarzył się wypadek.

W przypadku miejscowości położonej na terenie kraju kod (7 cyfrowy) dla tej miejscowości zostanie uzupełniony przez urząd statystyczny zgodnie z identyfikatorami i nazwami jednostek podziału terytorialnego kraju, określonymi w załączniku nr 1 do rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 15 grudnia 1998 r. w sprawie szczegółowych zasad prowadzenia, stosowania i udostępniania krajowego rejestru urzędowego podziału terytorialnego kraju oraz związanych z tym obowiązków organów administracji rządowej i jednostek samorządu terytorialnego (Dz. U. Nr 157, poz. 1031, z późn. zm.), obowiązującego od dnia 1 stycznia 1999 r. Dla miejscowości położonej poza granicami kraju urząd statystyczny w miejsce kodu wpisze 7 razy "z" (symbol: zzzzzzz).

Miejsce powstania wypadku (pytanie 18) to miejsce, w którym przebywał poszkodowany w chwili wypadku (może to być zarówno pomieszczenie pracy jak i inne miejsce).

Miejsce powstania wypadku - klasyfikacja i oznaczenia kodowe

Miejsce powstania wypadku	Kod
Brak danych	000
Miejsca produkcji przemysłowej
Teren budowy, kamieniołom, kopalnia odkrywkowa
Miejsca uprawy, hodowli, połowu ryb, lasy i tereny zielone
Biura, placówki naukowe i szkoły, zakłady usługowe
Placówki ochrony zdrowia	050
Miejsca i środki komunikacji publicznej
Gospodarstwa domowe
Obiekty sportowe
W powietrzu, na wysokości, wyłączając place budowy
Pod ziemią, wyłączając place budowy
Na wodzie, ponad wodą, wyłączając place budowy
W środowisku wysokiego ciśnienia, wyłączając place budowy
Inne miejsce	999

Proces pracy (pytanie 19) to podstawowy rodzaj pracy wykonywanej przez poszkodowanego w czasie, kiedy wypadek miał miejsce.

Proces pracy - klasyfikacja i oznaczenia kodowe

Proces pracy	Kod
Brak informacji	00
Produkcja, przetwarzanie, magazynowanie
Wydobycie i prace ziemne, prace budowlane
Uprawy rolne, warzywnictwo, ogrodnictwo, sadownictwo, leśnictwo, hodowla zwierząt, ryb
Usługi, praca umysłowa
Inne prace
Przemieszczanie się, sport, działalność artystyczna
Inny proces pracy	99

Rodzaj miejsca wypadku (pytanie 20) określa miejsce zdarzenia ze względu na lokalizację stanowiska pracy w zakładzie pracy lub poza nim.

Jednostka lokalna zakładu pracy jest to zorganizowana całość (zakład, oddział, filia itp.) położona w miejscu zidentyfikowanym odrębnym adresem, pod którym lub z którego jest prowadzona działalność co najmniej przez jedną osobę pracującą, przy czym:

1) zakłady samodzielnie bilansujące zlokalizowane pod jednym adresem są odrębnymi jednostkami lokalnymi;

2) objęte odrębną rejestracją prawną organizacyjne części podmiotów są jednostkami lokalnymi;

3) jednostki prowadzące działalność w zakresie transportu są jednostkami lokalnymi według miejsc, z których są wydawane polecenia lub jest organizowana praca;

4) jednostki prowadzące działalność w zakresie budownictwa są jednostkami lokalnymi według miejsc, w których są przyjmowane zlecenia na wykonawstwo robót budowlanych i pomocniczych albo są wykonywane prace zarządu, albo jest prowadzona organizacja pracy budowlanej i pomocniczej; place budów (miejsca realizacji poszczególnych budów) nie są jednostkami lokalnymi;

5) sprzedaż obwoźna, obnośna oraz punkt sprzedaży detalicznej bez stałej lokalizacji, jak również prowadzenie usług wyłącznie u klienta jest jedną jednostką lokalną w miejscu zamieszkania osoby fizycznej, miejscu siedziby osoby prawnej lub jednostki organizacyjnej niemającej osobowości prawnej.

Rodzaj miejsca wypadku - klasyfikacja i oznaczenia kodowe

Ogólna charakterystyka miejsca wypadku	Kod
Nieokreślone miejsce wypadku	0

Czynność wykonywana przez poszkodowanego w chwili wypadku (pytanie 21) to czynność wykonywana przez poszkodowanego w sposób zamierzony, bezpośrednio przed wypadkiem.

Czynność wykonywana przez poszkodowanego w chwili wypadku - klasyfikacja i oznaczenia kodowe

Czynność wykonywana przez poszkodowanego w chwili wypadku	Kod
Brak informacji	00
Obsługiwanie maszyn
Prace narzędziami ręcznymi
Kierowanie/jazda środkami transportu/obsługa ruchomych maszyn i innych urządzeń
Operowanie przedmiotami
Transport ręczny
Poruszanie się
Obecność	70
Inna czynność	99

Wydarzenie będące odchyleniem od stanu normalnego (pytanie 23) to wydarzenie niezgodne z właściwym przebiegiem procesu pracy, które wywołało wypadek.

Jeżeli wypadek nastąpił w wyniku szeregu następujących po sobie wydarzeń, to powinno zostać zarejestrowane ostatnie z tych wydarzeń.

Wydarzenie będące odchyleniem od stanu normalnego - klasyfikacja i oznaczenia kodowe

Wydarzenie będące odchyleniem od stanu normalnego	Kod
Brak informacji	00
Odchylenia związane z elektrycznością, wybuch, pożar
Wyrzut, wyciek, emisja substancji szkodliwych
Uszkodzenie, rozerwanie, pęknięcie, ześlizgnięcie, upadek, załamanie się czynnika materialnego
Utrata kontroli nad: maszyną, środkami transportu, transportowanym ładunkiem, narzędziem, obiektem, zwierzęciem
Poślizgnięcie, potknięcie się, upadek osoby
Ruchy ciała bez wysiłku fizycznego (prowadzące na ogół do urazów zewnętrznych)
Ruch ciała związany z wysiłkiem fizycznym (prowadzący na ogół do urazu wewnętrznego)
Wstrząs, strach, przemoc, atak, zagrożenie, obecność
Inne odchylenie	99

Wydarzenie powodujące uraz (pytanie 25) opisuje, w jaki sposób poszkodowany doznał urazu (fizycznego lub psychicznego) spowodowanego przez czynnik materialny.

Wydarzenie powodujące uraz - klasyfikacja i oznaczenia kodowe

Wydarzenie powodujące uraz	Kod
Brak informacji	00
Kontakt z prądem elektrycznym, temperaturą, niebezpiecznymi substancjami i preparatami chemicznymi
Tonięcie, zakopanie, zamknięcie
Zderzenie z/uderzenie w nieruchomy obiekt
Uderzenie przez obiekt w ruchu
Kontakt z przedmiotem ostrym, szorstkim, chropowatym
Uwięzienie, zmiażdżenie
Obciążenie fizyczne lub psychiczne
Przejaw agresji ze strony człowieka lub zwierzęcia
Inne wydarzenie	99

Czynnik materialny związany z czynnością wykonywaną przez poszkodowanego w chwili wypadku (pytanie 22) to maszyna, narzędzie lub inny obiekt, używany przez poszkodowanego w chwili, gdy uległ on wypadkowi.

Czynnik materialny związany z odchyleniem (pytanie 24) to maszyna, narzędzie, inny obiekt lub czynnik środowiska, który ma bezpośredni związek z wydarzeniem będącym odchyleniem od stanu normalnego. Jeśli z odchyleniem jest związanych kilka czynników materialnych, to wówczas musi być wskazany ostatni z tych czynników materialnych.

Czynnik materialny będący źródłem urazu (pytanie 26) to maszyna, narzędzie, inny obiekt lub czynnik środowiska, z którym kontakt stał się przyczyną urazu (fizycznego lub psychicznego).

Czynnik materialny - klasyfikacja i oznaczenia kodowe

Czynnik materialny	Kod
Czynnik materialny nie występuje lub brak informacji
Budynki, konstrukcje i ich elementy, powierzchnie - na poziomie gruntu (wewnątrz lub na zewnątrz, stałe lub ruchome, tymczasowe)
Budynki, konstrukcje i ich elementy, powierzchnie - nad poziomem gruntu (wewnątrz lub na zewnątrz, stacjonarne lub ruchome, tymczasowe)
Budynki, konstrukcje i ich elementy, powierzchnie - poniżej poziomu gruntu (wewnątrz lub na zewnątrz, stacjonarne lub ruchome, tymczasowe)
Systemy dostaw, dystrybucji i odprowadzania gazów, cieczy i ciał stałych, sieci rur, instalacje
Urządzenia do wytwarzania, przetwarzania, magazynowania, przesyłania i rozdzielania energii
Narzędzia ręczne bez napędu
Narzędzia zmechanizowane trzymane w ręku lub prowadzone ręcznie
Maszyny i wyposażenie - przenośne lub ruchome
Maszyny, urządzenia i wyposażenie stacjonarne
Maszyny, urządzenia i wyposażenie do podnoszenia, przenoszenia i magazynowania
Pojazdy drogowe
Inne pojazdy transportowe
Materiały, przedmioty, wyroby, części maszyn
Substancje chemiczne, promieniotwórcze, wybuchowe, biologiczne
Urządzenia i wyposażenie związane z bezpieczeństwem
Wyposażenie biura, osobiste, sportowe, broń
Ludzie i inne organizmy żywe
Odpady
Zjawiska fizyczne i elementy środowiska naturalnego
Inny czynnik materialny	99.00

Przyczyny wypadku (pytanie 27) są to wszelkie braki i nieprawidłowości, które bezpośrednio lub pośrednio przyczyniły się do powstania wypadku, związane z czynnikami materialnymi (technicznymi), z ogólną organizacją pracy w zakładzie lub organizacją stanowiska pracy oraz związane z pracownikiem.

Przyczyny wypadku - klasyfikacja i oznaczenia kodowe

Przyczyny wypadku	Kod
Niewłaściwy stan czynnika materialnego
Wady konstrukcyjne lub niewłaściwe rozwiązania techniczne i ergonomiczne czynnika materialnego
Niewłaściwe wykonanie czynnika materialnego
Wady materiałowe czynnika materialnego
Niewłaściwa eksploatacja czynnika materialnego
Niewłaściwa ogólna organizacja pracy
Niewłaściwa organizacja stanowiska pracy
Brak lub niewłaściwe posługiwanie się czynnikiem materialnym przez pracownika
Nieużywanie sprzętu ochronnego przez pracownika
Niewłaściwe samowolne zachowanie się pracownika
Stan psychofizyczny pracownika, niezapewniający bezpiecznego wykonywania pracy, spowodowany:
Nieprawidłowe zachowanie się pracownika spowodowane:
Inna przyczyna	999

Uwagi:

Statystyczną kartę wypadku przy pracy Z-KW wypełnia się na podstawie zatwierdzonego protokołu powypadkowego, sporządzonego według wzoru określonego w rozporządzeniu Ministra Gospodarki i Pracy z dnia 16 września 2004 r. w sprawie wzoru protokołu ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy (Dz. U. Nr 227, poz. 2298), w którym stwierdzono, że wypadek jest wypadkiem przy pracy lub wypadkiem traktowanym na równi z wypadkiem przy pracy, lub na podstawie karty wypadku, sporządzonej według wzoru określonego w rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 19 grudnia 2002 r. w sprawie trybu uznawania zdarzenia powstałego w okresie ubezpieczenia wypadkowego za wypadek przy pracy, kwalifikacji prawnej zdarzenia, wzoru karty wypadku i terminu jej sporządzenia (Dz. U. Nr 236, poz. 1992).

Drugi egzemplarz statystycznej karty wypadku przy pracy pracodawca przechowuje przez 10 lat w dokumentacji dotyczącej wypadków przy pracy.

Po druki statystycznej karty wypadku przy pracy można zgłaszać się do urzędów statystycznych lub ich oddziałów.

4

---