Mechanizmy odpowiadające za ekonomizację pracy mięśnia sercowego i zmniejszenie zapotrzebowania na tlen:

- zwolnienie akcji serca

- wydłużenie fazy rozkurczu

- poszerzenie światła tt. wieńcowych

- obniżenie ciśnienia

- zmniejszenie kurczliwości

Czynniki odpowiadające za zużycie tlenu przez mięsień sercowy:

1. napięcie ściany komory

- ciśnienie wewn. komory

- średnica komory

- grubość ściany

b) częstość akcji serca

c) kurczliwość miocytów

d) metabolizm kwasów tłuszczowych w miocytach zużywające więcej tlenu niż przemiany glukozy

Grupy leków powodujące ekonomizację użycia tlenu stosowane w terapii CAD

- β-blokery

- leki modyfikujące metabolizm mięśnia sercowego

- inhibitory prądu I_f

Leki rzadko używane w CAD lub w fazie badań klinicznych

- leki otwierające kanały potasowe (przedstawiciele niedostępni w Polsce)

- blokery VEGF (przedstawiciele niedostępni w Polsce)

- leki przeciwcukrzycowe - glibenklamid

- tiazoliynediony - rosiglitazon

- inhibitory wazopeptydazy i ACE - omapatrilat

- L-arginina

- Kapsaicyna

- amilorid

- inhibitory GLP -1

β-blokery i zastosowanie w CAD

a) nieselektywne używane

- propranolol

- pindolol

b) selektywne

- metoprolol

- bisoprolol

- atenolol

- acebutolol

- betaksolol

c) α₁- i β-blokery

- karwedilol

Działanie:

- blokowanie receptorów β₁ - chronotropowo (-), izotropowo (-)

- nieselektywne wskazane w przerywaniu napadów bólu dławicowego

- łączą działanie w terapii innych chorób ukł sercowo-naczyniowego

- mają udowodnioną skuteczność i zmniejszają śmiertelność z powodu incydentów ostrych zespołów wieńcowych

- poprawiają tolerancję izotonicznych wysiłków - chód, trucht, jazda na rowerze

Udowodnione działanie wg ESC i wskazania wg wytycznych

- najlepsze działanie u osób powyżej 60 r.ż.

- u pacjentów z dysfunkcją lewej komory lub/i zaburzeniami rytmu

- obniżają śmiertelność w kardioprotekcji po ostrych zespołach wieńcowych

- obniżają ryzyko nagłego zgonu sercowego

- udowodnione działanie korzystne w CHD z niewydolnością lewej komory COMET, CIBIS, MERIT-HF

- niewskazane w pierwszym rzucie w CHD, nadciśnieniu u chorych z cukrzycą

P-wskazania

- astma oskrzelowa - wywołanie napadu dychawicy

- blok A-V IIº i IIIº

- klinicznie istotna bradykardia

- ciężka zastoinowa niewydolność krążenia z NYHA IV

- nie leczony dotąd guz chromochłonny nadnerczy

- dławica Prinzmetala (niewybiórcze !!!)

- ostrożnie u pacjentów z cukrzycą

- ciężka niewydolność wątroby lub nerek - należy wybrać lek, który nie obciąży uszkodzonego narządu

- zapalenie m. sercowego i osierdzia

- nawet nieistotne hemodynamicznie zwężenie zastawki aorty

Interakcje:

a) nasilenie β-blokady

- z innymi lekami hipotensyjnymi

- diltiazem i leki p-arytmiczne I klasy

- digoksyna

- cymetydyna

b) osłabienie β-blokady

- rifampicyna

- ketamina

- tiopental

Działania niepożądane β-blokerów

- bradykardia

- wstrząs

- omdlenia ortostatyczne

- nasilenie zastoju w płucach

- maskowanie objawów nadczynności tarczycy

- osłabienie, uczucie zmęczenia, zawroty głowy, niekiedy zaburzenia ze strony przewodu pokarmowego: osłabienie łaknienia, nudności, wymioty, biegunka; wysypki skórne, ciśnienia tętniczego, hipotonia ortostatyczna, zaostrzenie choroby Raynaud'a,

- niekiedy mogą wystąpić objawy ze strony układu nerwowego - depresja, halucynacje, zaburzenia snu, widzenia i słuchu, nadwrażliwość na światło, bóle i zawroty głowy;

- w przypadku przedawkowania należy podać dożylnie 1-2 mg siarczanu atropiny, jeżeli nie spowoduje to oczekiwanego efektu to podać siarczan izoprenaliny w powolnym wlewie kroplowym

Wprowadzanie i odstawianie

- wprowadzamy powoli od najmniejszej możliwej dawki przez 2-4 tyg.

- wycofujemy się zależnie od dawki przez 2 tyg.

- chorzy z cukrzycą powinni być intensywniej obserwowani

Iwabradyna

- iwabradyna jest lekiem o swoistym działaniu zmniejszającym częstość pracy serca poprzez wybiórcze i swoiste działanie na prąd I_f rozrusznika serca, który kontroluje samoistną depolaryzację węzła zatokowego w okresie rozkurczu i reguluje częstość pracy serca.

- lek działa wyłącznie na węzeł zatokowy i nie ma wpływu na czas przewodnictwa w przedsionkach, węźle przedsionkowo-komorowym lub komorach serca ani na kurczliwość mięśnia sercowego lub repolaryzację komory.

- iwabradyna może mieć wpływ na prąd I_f w siatkówce, który bardzo przypomina prąd I_f w sercu. Prąd ten uczestniczy w uzyskiwaniu rozdzielczości czasowej układu wzrokowego poprzez ograniczanie reakcji siatkówki na bodźce jasnego światła.

- podczas podawania leku w zazwyczaj zalecanych dawkach stwierdzono zmniejszenie częstości pracy serca o około 10 uderzeń/min w spoczynku i podczas wysiłku. Prowadzi to do zmniejszenia obciążenia serca oraz zużycia tlenu przez mięsień sercowy.

- skuteczność w leczeniu CHD i niewydolności serca podobna do atenololu

- iwabradyna nie ma wpływu na przewodnictwo wewnątrzsercowe, kurczliwość lub repolaryzację komór. W warunkach fizjologicznych iwabradyna jest szybko uwalniana z tabletek i jest dobrze rozpuszczalna w wodzie, szybko i prawie całkowicie wchłaniana po podaniu doustnym C_max1 h od przyjęcia leku na czczo

- iwabradyna jest w około 70% związana z białkami osocza. Iwabradyna jest w znacznym stopniu metabolizowana w wątrobie i w jelitach w procesie oksydacji wyłącznie poprzez cytochrom (CYP3A4).

- iwabradyna jest wydalana z głównym okresem półtrwania w fazie eliminacji w osoczu wynoszącym 2 h. Efektywny okres półtrwania wynosi 11 h. Metabolity są wydalane w podobnym stopniu z kałem i z moczem

Wskazania

- nietolerancja lub przeciwwskazania do β-blokerów

- obecnie już nierefundowany

- tachykardia zatokowa przetrwała

- CHD z normalnym rytmem węzłowym (terapia dużo droższa od β-blokerów)

P-wskazania

- nadwrażliwość na iwabradynę lub na którąkolwiek substancję pomocniczą.

- częstość pracy serca w spoczynku przed leczeniem poniżej 60 uderzeń/min.

- wstrząs kardiogenny

- świeży zawał mięśnia sercowego

- ciężkie niedociśnienie (BP ~ 90/50 mm Hg)

- ciężka niewydolność wątroby

- zespół chorego węzła zatokowego, blok zatokowo-przedsionkowy, blok przedsionkowo-komorowy IIIst..

- jednoczesne stosowanie z silnymi inhibitorami cytochromu P-450 3A4

- ciąża i okres karmienia piersią.

Działania niepożądane

- zaburzenia widzenia, bardzo często (1/10) - zaburzenia widzenia, opisywane jako przemijające wrażenia widzenia silnego światła w ograniczonej części pola widzenia

- zaburzenia pracy serca i naczyń: często (1/100, 1/10) - bradykardia, blok przedsionkowo-komorowy Ist., dodatkowe skurcze komorowe; niezbyt często kołatania serca, dodatkowe skurcze nadkomorowe

- rzadko nudności, zaparcia, biegunka

- ból głowy głównie w pierwszym miesiącu leczenia, zawroty głowy prawdopodobnie związane z bradykardią

- podwyższenie st. kreatyniny

W Polsce jeden preparat: Procoralan, tabl., 5 mg; 7,5 mg

Leki zmieniające metabolizm

Trimetazydyna ( dostępna w Polsce)

- dawka 20 mg 2-3x dziennie

- dawka SR 35 mg 2x dziennie

W Polsce niedostępna ranolazyna

Działanie leków zmieniających metabolizm:

- leki o działaniu cytoprotekcyjnym

- podtrzymują prawidłowe przemiany energetyczne w komórkach znajdujących się w warunkach niedotlenienia spowodowanego niedokrwieniem

- zmieniaja przemiany energetyczne mięśnia serca w sposób umożliwiający mniejsze zużycie tlenu i ATP poprzez hamowanie lipolizy

- zmniejsza kwasicę wewnątrzkomórkową

- zmniejsza objętość obrzęku i martwicy w przypadku ciężkiego niedotlenienia mięśnia sercowego

- podtrzymuje czynność pompy sodowo-potasowej w błonie komórkowej i homeostazę komórek, może powodować nagły napływ wapnia do komórek i wywoływać działanie chronotropowe i inotropowe

- ogranicza nadmierne gromadzenie sodu i wapnia w komórce oraz chroni błony komórkowe przed uszkodzeniem przez wolne rodniki tlenowe i zmniejsza ich wytwarzanie. U pacjentów z chorobą niedokrwienną serca zwiększa tolerancję wysiłku fizycznego, zmniejsza częstość występowania bólów dławicowych

- szybko wchłaniają się z przewodu pokarmowego

- w niewielkim stopniu wiążą się z białkami osocza

- wydalane głównie z moczem

Wskazania:

- długotrwałe leczenie choroby niedokrwiennej serca: zapobieganie napadom dławicy piersiowej, w monoterapii lub w skojarzeniu z innymi lekami.

- wspomagająco w leczeniu zawrotów głowy i szumów usznych spowodowanych niedokrwieniem

- wspomagająco w leczeniu zmniejszonej ostrości widzenia i zaburzeniach pola widzenia spowodowanych niedokrwieniem.

Przeciwwskazania:

- nadwrażliwość na trimetazydynę lub pozostałe składniki preparatu

- ciężka niewydolność nerek (klirens kreatyniny poniżej 15 ml/min)

- okres ciąży i karmienia

Działania niepożądane

- sporadycznie wymioty, biegunki i nudności

Inne leki w CHD:

Nicorandil - niestosowany w Polsce

Działanie

- aktywacja kanałów potasowych wrażliwych na ADP i ATP-zależnych

- uwolnienie NO

Wskazania:

- choroba wieńcowa

- wspomaganie terapii CHD o ile p-wskazania do innych leków lub brak poprawy

- w niektórych krajach (Francja) wskazany także w zaburzeniach erekcji

Działania niepożądane

- bóle i zawroty głowy

Dawkowanie 10-20 mg; p.o.

Inhibitory kinazy Rho - fasudil

- lek obecnie w fazie badań klinicznych

- lek blokujący syntezę

- w badaniach na szczurach zmniejszał częstość uszkodzeń naczyń w oku, przynosił porównywalne efekty u szczurów z cukrzycą,

- za działanie w chorobie wieńcowej przyjmuje się fosforylację eNOS, która dodatkowo zwiększa syntezę endogennego NO

- drugi punkt uchwytu to zmniejszenie syntezy AT II, który to efekt jest pożądany w stabilnej chorobie wieńcowej

- do tej pory było zbyt mało badań aby określić działania niepożądane

- dawki u szczura były doustne, 136-214mg/kg m.c./24h

Glibenklamid

- najsilniej działająca na mm. Sercowy pochodna sulfonylomocznika

- mechanizm nie do końca wyjaśniony doustny lek pobudzający trzustkę którego działanie w postaci zwiększenia wrażliwości receptorów insulinowych ma zwiększyć pobór glukozy do kardiomiocytów

- w Polskim Lekospisie mamy jeden preparat Euclamin 5mg.

- lek używany wyłącznie u chorych na cukrzycę i CHD

- nie ma udowodnionego działania na chorych z izolowanym CHD

Tiazolidynediony

- w Polsce jeden lek Rosiglitazon

- selektywny agonista receptora PPARγ, zmniejsza glikemię zmniejszając insulinooporność, używany jako dodatkowy lek w terapii CHD u chorych na cukrzycę

- nie ma udowodnionego działania na chorych z izolowanym CHD

- w Polsce jeden preparat w dwóch dawkach Avandia 4mg; 8mg

Inhibitory wazopeptydazy

- działają podobnie do ACE-I

- leki blokujące ten enzym powodują wzrost poziomu ANP, BNP i CNP a także bradykininy i adrenomedulliny

- zmniejszają opór obwodowy

- redukują remodelling obwodowy wywoływany przez angiotensynę II

- bardzo obiecujące połączenie przynoszą z ACE-I, gdyż zmniejszają syntezę angiotensyny II w dwóch punktach

Donory NO - L-arginina

- w badaniach przyniósł poprawę wyników próby wysiłkowej u pacjentów podejmujących wysiłek 5-7 MET's

- lek zmniejsza syntezę endoteliny I w śródbłonku arterioli

- po podaniu dowieńcowym powodował rozszerzenie miejsc zwężonych o 84% w porówaniu z 50% dla nitrogliceryny przy wlewie 150μmol/min

- wlew dowieńcowy u pacjentów ze NSTEMI przyniósł skrócenie czasu rehabilitacji o prawie dwa tygodnie i poprawił wynik próby wysiłkowej o średnio 1,7 MET's w porównaniu z terapią z użyciem nitrogliceryny

- L-arginina bardzo dobrze rozszerza małe tętniczki i naczynia podwsierdziowe co daje zmniejszenie ilości incydentów ostrych zespołów wieńcowych

- działaniem niepożądanym jest rozszerzanie dużych naczyń co może zmniejszać perfuzję poszczególnych narządów

Kapsaicyna

- lek p-bólowy powodujący lepsze ukrwienie obolałego miejsca

- lek blokuje syntezę i efekty wywoływane przez substancję P

- w Polsce dostępny w maści i emulsji

- nie ma rejestracji do stosowania w chorobie wieńcowej, ale może przynosić korzystne efekty

- przynosił ulgę u 10% więcej pacjentów w bólu dławicowym w terapii kombinowanej z nitrogliceryną, niż bez niej

Amilorid

- lek moczopędny w preparatach złożonych z hydrochlorotiazydem

- w leczeniu chorób serca gdzie chcemy uniknąć stosowania potasu

- posiada słabe działanie hipotensyjne

- w preparacie złożonym nie zaburza RKZ

- dawka dzienna p.o 1-2x 2,5mg

- bezpośredniego efektu na serce nie wykazano

---