Farmakologia Kliniczna
28.05.2012
Prof. Andrzej Małecki
Farmakoterapia chorób układu nerwowego
Od autora: Jako, że autor jest totalnym tukiem jeśli chodzi o psychotropy, nie odpowiada on za ewentualne głupoty zawarte w poniższym tekście, spowodowane przysypianiem na wykładzie i brakiem wiedzy nt. wyżej wspomnianej grupy leków .
CHOROBA ALZHEIMERA
W patogenezie rolę odgrywają zewnątrzkomórkowe plaki zbudowane z beta-amyloidu oraz wewnętrzkomórkowe agregaty białka tau.
Leki stosowane w chorobie Alzheimera
Inhibitory acetylocholinesterazy
DONEPEZIL – inhibitor AChE
RIWASTYGMINA – inhibitor AChE i BuChE
GALANTAMINA – inhibitor AChE I agonista receptorów nikotynowych N
Licznie i powszechnie występują działania niepożądane ww. leków:
Biegunka
Kurcze mięśniowe
Nudności, wymioty
Zaburzenia żołądkowo-jelitowe
Spadek masy ciała
Bezsenność, zmęczenie
Bóle i zawroty głowy
Bradykardia, blok zatokowo-przedsionkowy
Przedawkowanie AChEI może spowodować przełom cholinergiczny – występują nudności, wymioty, ślinotok, poty, bradykardia, hipotonia, zapaść naczyniowa, drgawki. Należy jak najszybciej podać atropinę i.v.
Z interakcji ważnych klinicznie – leki parasympatykomimetyczne nasilają działanie, a leki zwiotczające osłabiają działanie inhibitorów acetylocholinesterazy. Dodatkowo często występują interakcje z lekami wywołującymi bradykardię (beta-blokery) i lekami antycholinergicznymi (TLPD).
DONEPEZIL
Silnie wiąże się z białkami osocza
Metabolizm wątrobowy
Wzrost stężenia po cymetydynie i ketokonazolu
W terapii skojarzonej należy ostrożnie używać i najlepiej monitorować stężenie digoksyny, teofiliny, acenokumarolu
Interakcje z lekami antypsychotycznymi
Działania niepożądane – j.w.
Nagłe odstawienie – pobudzenie, splątanie
Generalnie dobrze tolerowany
GALANTAMINA
Słabo wiąże się z białkami osocza
Metabolizm wątrobowy (CYP3A4, CYP2D6) – raczej nie stosować w niewydolności wątroby i nerek
Kumuluje się w narządach (także w mózgu)
Brak interakcji z digoksyną/acenokumarolem
Działania niepożądane j.w. + drżenia mięśniowe
Nagłe odstawienie nie daje objawów
RIWASTYGMINA
W 40% wiąże się z białkami osocza
Posiłek pogarsza wchłanianie, ale zażywana z posiłkiem powoduje mniej działań niepożądanych (coś za coś )
Można stosować w niewydolności wątroby i nerek
Dobrze tolerowana
W terapii skojarzonej z lekami antypsychotycznymi powoduje dystonię
Zaburzenia równowagi dopaminergiczno-cholinergicznej
Brak objawów pozapiramidowych
Inne problemy związane ze stosowaniem inhibitorów acetylocholinesterazy
Nasilanie nietrzymania moczu
Na początku terapii lub przy zmianie dawki nasilenie objawów gastrycznych (przejściowe)
Utrata masy ciała
Zawroty głowy
Donepezil – zaburzenia snu (wzrost zużycia leków nasennych)
Postępowanie przy nasilonych działaniach niepożądanych
Odstawienie
Zmniejszenie dawki – i próba powrotu do poprzedniej
Kontrola przyjmowania leku
Nie podawać leków przeciwwymiotnych! – mają działania antycholinergiczne
Względne przeciwwskazania do stosowania AChEI
Bloki przewodnictwa
Choroba wrzodowa
POChP
Memantyna
Jest to antagonista receptorów glutaminergicznych NMDA.
Działania niepożądane (występują rzadziej niż przy stosowaniu AChEI)
Omamy
Splątanie
Bóle i zawroty głowy
Zaparcia
Nadciśnienie
Zakaz prowadzenia samochodu
Nie powoduje wzrostu zużycia leków psychtropowych.
W połączeniu z inhibitorami acetylocholinesterazy powoduje mniej działań niepożądanych niż stosowanie samych inhibitorów!
Przedawkowanie – slabo nasilone objawy – zmęczenie, splątanie, biegunka.
Przeciwwskazania
Ciężka niewydolność nerek
Świeży zawał serca
Niewydolność serca NYHA III/IV
Niekontrolowane nadciśnienie
Padaczka
Ostrożnie
Przy zmianie diety z mięsnej na wegetariańską (ale nie pamiętam kurde dlaczego)
Kwasica nerkowa (zaburzenia wydalania leku przez nerki)
Stosowanie IPP (zaburzenia wchłaniania leku w przewodzie pokarmowym)
W łagodnej niewydolności nerek i wątroby (konieczność ciągłego monitorowania i modyfikowania dawki)
Nasila działanie – L-DOPY, agonistów dopaminy, cholinolityków.
Osłabia działanie – barbituranów, leków antypsychotycznych.
W terapii skojarzonej z ketaminą, fenytoiną, amantadyną, dekstrometorfanem mogą pojawić się objawy wytwórcze.
U leczonych acenokumarolem może pojawić się wzrost INR.
Terapia wspomagająca
Leki antypsychotyczne
Risperidon
Olanzapina
Kwetiapina
Aripiprazol
Są to dobre leki poprawiające funkcje poznawcze ALE mogą powodować upośledzenie tolerancji glukozy, zaburzenia lipidowe oraz zaburzenia motoryczne i upadki.
Zwalczanie lęku
Lorazepam (rzadziej inne benzodiazepiny)
Hydroksyzyna
Buspiron
Lorazepam i hydroksyzyna mogą powodować odhamowanie, depresję, akatyzję, rozwój tolerancji.
Depresja
TLPD – przeciwwskazane!
Trazodon
SSRI (sertralina, paroksetyna, fluoksetyna) – możliwy wzrost niepokoju.
Podczas stosowanie inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny może wystąpić zespół serotoninergiczny – pobudzenie, niepokój, poty, biegunka, gorączka, zaburzenia koordynacji, mioklonie, drgawki, dreszcze, wymioty, tachykardia, nadciśnienie. Objawy mijają do 24h po odstawieniu leku. Należy obniżać gorączkę (paracetamol), niwelować drgawki (diazepam, klonazepam) oraz doraźnie obniżać ciśnienie (kaptopril, nifedypina).
Zaburzenia snu (+ zespół zachodzącego słońca – splątanie i błądzenie po zachodzie słońca)
Higiena snu
Światłoterapia
Benzodiazepiny
Zolpidem, zaleplon
Hydroksyzyna
Antydepresanty (patrz wyżej)
Melatonina (ryzyko dysforii) ALE działanie neuroprotekcyjne!
Agoniści melatoniny
Upadki
SSRI
Nawodnienie
Zwalczanie hipotensji (także ortostatycznej) – fludrokortyzon (steryd o działaniu mineralokortykoidowym), midodrin (sympatykomimetyk)
Apatia – metylofenidat (inhibitor wychwytu dopaminy, stosowany także w ADHD)
Inne leki
Bapineuzumab – przeciwciało przeciw amyloidowi beta
Błękit metylenowy – zaburzenia agregacji białka tau
A teraz druga część wykładu – to już była końcówka i nie miałem siły, dlatego takie pierdy pospisywałem tylko.
PADACZKA
Karbamazepina/fenytoina – należy monitorować stężenie leku w razie występowania jakichkolwiek działań niepożądanych + nasilają metabolizm innych leków.
Kwas walproinowy – także monitorować w razie problemów + hamuje metabolizm innych leków.
Teraz uwaga – bo sam zabardzo nie wiem o co chodzi :D
Zamiana leków na genetyki (chodzi bodajże o to, że generyki są tańsze i po jakimś tam czasie lekarze zamieniają „oryginały” na generyki – i to są sytuacje w których należy uważać):
Dobrze kontrolowana padaczka, bez napadów (po zamianie mogą się pojawić)
Okres zmniejszania dawek leków
Osoby starsze
Ciąża
Małe dzieci
Sytuacje zaburzeń dystrybucji leków (?)
Leczenie przeciwpadaczkowe w ciąży
Starać się o monoterapię
Najbezpieczniejsza – lamotrygina, najmniej bezpieczne – fenytoina, fenobarbital, primidon
Leczenie drgawek gorączkowych
Obniżanie doraźne temperatury
Diazepam, midazolam, klonazepam, fenobarbital