Przyrządowe metody udrażniania dróg oddechowych:

• Rurka ustno-gardłowa (rurka Guedela)

• Rurka nosowo-gardłowa

• Rurka Combitube

• Maska krtaniowa

• Intubacja dotchawicza

• Konikopunkcja, Konikotomia

• Tracheotomia, Tracheostomia,

Podstawowe techniki udrażniania dróg oddechowych 

 

I  Grupa   RĘKOCZYNY

 

·         Odgięcie głowy

·         Uniesienie żuchwy

·         Wysunięcie żuchwy

 

II  Grupa  PROSTE PRZYZĄDOWE METODY UDRAŻNIANIA

 

·         Rurki ustno gardłowe GUEDELA

·         Rurki nosowo gardłowe GUEDELA

 

Po udrożnieniu dróg oddechowych ważne jest:

·         Dostarczenie tlenu

·         Odsysanie dróg oddechowych z treści  płynnej

 

Intubacja dotchawicza

 

Zalety:

·         Izoluje drogi oddechowe (przed wymiotami)

·         Pozwala na wentylowanie 100% tlenem

·         Nie ma potrzeby ciągłego utrzymywania szczelności pomiędzy maska a twarzą

·         Ułatwia głębokie odsysanie tchawicze

·         Zapobiega przedostaniu się powietrza do żołądka

·         Znacznie obniża ryzyko aspiracji krwi, wymiocin do dróg oddechowych

·         Umożliwia podanie leków dodatkowa drogą

 

Wskazania:

·         Pacjent nie jest w stanie chronić swoich dróg oddechowych

·         Pacjent ze znacznymi trudnościami w nasyceniu tlenem

·         Pacjent z osłabioną wentylacją

 

Przeciwwskazania:

·         Brak przeszkolenia w zakresie techniki intubacji

·         Brak odpowiednich wskazań

·         Niedaleka odległość do placówki medycznej

 

Powikłania:

·         Hipoksemia wywołana przedłużającymi się próbami intubacji

·         Uraz dróg oddechowych i powstały w jego skutku krwotok

·         Intubacja prawego oskrzela

·         Intubacje przełyku

·         Wymioty prowadzące do aspiracji

·         Wyłamanie zębów

·         Obrażenia więzadeł głosowych

·         Zmiana urazu odcinka szyjnego bez deficytu neurologicznego na uraz z deficytem

 

Sprzęt niezbędny do intubacji

 

·         LARYNGOSKOP – zwykle z zakrzywiona łyżką Macintosha

o       u pacjentów dorosłych stosuje się zazwyczaj łyżkę nr. 3

o       przed użyciem skontrolować źródło światła i baterie

·         RURKI DOTCHAWICZE Z MANKIETEM USZCZELNIAJĄCYM

o       wielkość rurki dobiera się do wielkości ciała pacjenta

o       u mężczyzn rurka nr 8

o       u kobiet rurka nr 7

·         strzykawka do uszczelniania mankietu uszczelniającego 10 ml

·         żel (1 % lignokaina)

·         kleszczyki magilla

·         prowadnica sztywna lub elastyczna

·         plaster lub bandaż do umocowania rurki

·         słuchawka lekarska (stetoskop)

·         ssak ze sztywną końcówką i cewnikiem do odsysania

·         urządzenie do pomiaru CO₂ w wydychanym powietrzu, lub detektor przełykowy

·         rękawiczki

·         worek samorozprężalny AMBU

 

ALGORYTM

INTUBACJI DOTCHAWICZEJ

• Przygotuj potrzebny zestaw do intubacji,

• Sprawdź szczelność mankietu rurki intubacyjnej,

• Sprawdź stan łopatki i rękojeści laryngoskopu,

• Dokonaj wstępnego natlenowania chorego, stosując wentylację przez maskę około 30 sekund,

• Weź do lewej ręki laryngoskop,

• Otwórz usta chorego, używając do tego celu palców ręki prawej: kciukiem i palcem wskazującym naciskając na dolne

i górne zęby trzonowe,

• Delikatnie wprowadź łopatkę laryngoskopu do jamy ustnej

po stronie prawej,

• Przesuwając łopatkę laryngoskopu w kierunku nagłośni, odsuń język na lewo,

• Umieść koniec łopatki pod nagłośnią lub w dołku nagłośniowym w zależności od rodzaju laryngoskopu,

• Nie zginając lewej ręki w nadgarstku, unieś rękojeść laryngoskopu, aby uwidocznić struny głosowe.

Unikaj odginania lewej ręki w nadgarstku i podważania

zębów łopatką instrumentu!

• Z prawej strony jamy ustnej wprowadź przez struny głosowe rurkę dotchawiczą, aby mankiet uszczelniający, znalazł

się poniżej strun głosowych (czas intubacji 30 sekund),

• Wypełnij balon uszczelniający 5-10 ml powietrza,

• Podłącz koniec rurki intubacyjnej do resuscytatora,

• Wykonuj sztuczną wentylację workiem samorozprężalnym,

• Sprawdź położenie rurki intubacyjnej znanymi sposobami,

• Dobrze zabezpiecz rurkę intubacyjną przed wypadnięciem,

• Jeśli trzeba kilkakrotnie podejmować próby intubacji, między kolejnymi próbami należy stosować wentylację przez maskę.

Konikotomia

Technika.

Na technikę wykonania zabiegu składa się zidentyfikowanie błony pierścienno-tarczowej i nacięcie jej, poszerzenie nacięcia i wprowadzenie rurki do tchawicy. Błonę pierścienno-tarczową, leżącą pomiędzy chrząstkami tarczową i pierścienną, można odnaleźć poprzez wymacanie szczeliny, łagodnego zagłębienia lub „dołka” w skórze poniżej wyniosłości krtaniowej. Wraz z wiekiem nie ulega ona zwapnieniu, znajduje się bezpośrednio pod skórą, nie oddzielona od niej żadnymi dużymi żyłami, mięśniami bądź powięziami, co pozwala na łatwy do niej dostęp. Należy pamiętać, że prawa i lewa tętnica pierścienno-tarczowa przecina ją w poprzek łącząc się ze sobą w okolicy pośrodkowej. W związku z tym polecane jest często poziome nacięcie skóry i błony pierścienno-tarczowej. Jednakże w sytuacjach nagłych preferowane jest pionowe nacięcie skóry, które może być łatwo poszerzone. Instrukcja fabrycznego zestawu (Minitrach, Portex, UK LTD.) zaleca nacięcie błony pierścienno-tarczowej w linii pionowej, co potwierdzają niektóre autorytety, przypuszczalnie w celu ominięcia leżących po bokach naczyń. Naraża to na uszkodzenie nie tylko chrząstkę pierścienną, ale także wspomniane uprzednio tętnice pierścienno-tarczowe, co grozi poważnym krwotokiem. Niskie poprzeczne nacięcie błony eliminuje to ryzyko. Do konikotomii można zastosować zarówno rurkę tracheostomijną, jak i zwykłą rurkę dotchawiczą. Ważny jest właściwy rozmiar rurki, aby zapewnić skuteczną kaniulację bez nadmiernego urazu. Ponieważ przeciętne wymiary błony pierścienno-tarczowej u dorosłego wynoszą 22 – 30 mm szerokości i 9 – 10 mm wysokości, idealna zewnętrzna średnica rurki nie powinna być większa niż 8,5 mm. Z grubsza rurka powinna być o 1 mm węższa niż ta, która miałaby być użyta do ustno-tchawiczej intubacji. Zalecana technika jest dość brutalna a wprowadzenie kaniuli odbywa się czasem „na wyczucie”, co skłoniło niektórych specjalistów do stwierdzenia, że tkanki powinny być rozcinane do poziomu błony pierścienno-tarczowej, a kaniula wprowadzana pod kontrolą wzroku. Nie sprawdza się to jednak w przypadku doraźnej konikotomii w terenie. W świetle innej opinii bezpieczeństwo wykonania zabiegu wzrasta przy zastosowaniu metody Seldingrera do wprowadzenia kaniuli. Użycie igły z ogranicznikiem do punkcji błony pierścienno-tarczowej oraz poszerzenie kanału przy pomocy rozszerzadeł przesuwanych po drucianej prowadnicy zmniejsza prawdopodobieństwo uszkodzenia naczyń krwionośnych oraz nieprawidłowego wprowadzenia kaniuli.

W praktyce na Wyspach Brytyjśkich stosuje się rurki z balonem o wewnętrznej średnicy 5 lub 6 mm. Balon uszczelniający jest opróżniony, jednak w razie potrzeby wspomagania wentylacji może być napełniony.

Kolejność czynności podczas konikotomii:

1. Dokonać chirurgicznego przygotowania skóry nad krtanią.

2. Stabilizując krtań palcem wskazującym i kciukiem lewej ręki wymacać błonę pierścienno-tarczową.

3. Naciąć skórę poprzecznie nad błoną, a potem ostrożnie naciąć i ją.

4. Delikatnie poszerzyć otwór specjalnym narzędziem i wprowadzić do tchawicy rurkę tracheostomijną o średnicy 5 lub 6 mm.

5. Wypełnić mankiecik uszczelniający rurki i umocować ją do szyi.

6. Podjąć sztuczną wentylację pacjenta.

Instrukcja obsługi zestawu QUICKTRACH (VBM MEDIZINTECHNIK GmbH)

1. Przygotuj pacjenta odginając jego głowę do tyłu.

2. Otwórz zestaw QUICKTRACH, nabierz do strzykawki soli fizjologicznej do połowy jej objętości i podłącz strzykawkę do kaniuli. Sprawdź czy czerwony znacznik i ogranicznik głębokości są po tej samej stronie, wzdłuż igły punkcyjnej.

3. Zlokalizuj więzadło pierścienno-tarczowe (ligamentum conicum) posuwając się w dół po chrząstce tarczowej („jabłko Adama”). Wyczuj palcem miękkie miejsce tuż za chrząstką tarczową. To jest właśnie miejsce nakłucia.

4. Trzymając zestaw QUICKTRACH za strzykawkę ustaw go pod kątem 90 stopni do miejsca wkłucia.

5. Przebij skórę zestawem (kaniula na igle) jednocześnie aspirując delikatnie strzykawką. W chwili wejścia kaniuli do światła tchawicy w strzykawce pojawią się pęcherzyki powietrza. Przesuń jeszcze kaniulę o 5 mm do przodu, jednak nie dalej niż pozwala ogranicznik. Koniec plastikowej kaniuli znajduje się teraz w tchawicy.

6. Zdejmij ogranicznik z kaniuli a następnie ostrożnie zsuń kaniulę po igle do światła tchawicy. Skrzydełka części mocującej powinny przylegać do szyi.

7. Po umieszczeniu kaniuli w tchawicy usuń strzykawkę i zamocowaną do niej igłę. Drożność dróg oddechowych jest teraz zapewniona i kaniula powinna zostać starannie przymocowana do szyi przy pomocy specjalnej taśmy mocującej. Łącznik kaniuli możesz teraz podłączyć do przedłużacza, a ten do worka „Ambu” lub respiratora. Odsysanie dróg oddechowych można prowadzić przy pomocy cewnika o średnicy

O. D. 4 mm (CH12).

Najczęstsze powikłania konikotomi

a) wczesne:

• krwawienie z przeciętych naczyń,

• odma podskórna i śródpiersia,

• niezamierzone wprowadzenie kaniuli do śródpiersia.

b) późne

• zwężenie podgłośniowe,

• zmiana głosu (związane zwykle ze złamaniem chrząstek krtani na skutek wprowadzenia rurki o zbyt dużym rozmiarze w stosunku do wielkości błony pierścienno-tarczowej,

• dysfonia (w wyniku uszkodzenia strun głosowych, dlatego nigdy nie wolno kierować ostrza ku górze).

ALGORYTM CEWNIKOWANIA PĘCHERZA MOCZOWEGO

• Sprawdź zlecenie lekarskie,

• Umyj ręce,

• Przygotuj zestaw do cewnikowania pęcherza moczowego,

• Zapewnij choremu poczucie bezpieczeństwa

i zachowanie intymności,

• Ułóż pacjenta na plecach z nogami zgiętymi

w stawach kolanowych i odwiedzionymi udami,

• Wejście do cewki moczowej obłóż jałowymi serwetami,

• Ręką niedominującą rozchyl wargi sromowe mniejsze,

• Drugą ręką zdezynfekuj środkiem odkażającym ujście cewki moczowej,

• Zachowując jałowość, ręką dominującą ujmij pokryty żelem cewnik i wprowadź go przez ujście cewki moczowej do pęcherza moczowego

na głębokość do chwili pojawienia się moczu,

• Napełnij balon cewnika 0,9% NaCl,

• Podłącz cewnik do worka zbiorczego na mocz,

• Sprawdź położenie cewnika przez delikatne pociągnięcie za cewnik (poczujesz opór)

• Worek zbiorczy na mocz umocuj poniżej wysokości pęcherza moczowego około .

ALGORYTM DEFIBRYLACJI ELEKTRYCZNEJ

Z UŻYCIEM DEFIBRYLATORA MANUALNEGO

1. UPEWNIJ SIĘ ŻE JEST BEZPIECZNIE

(TWARDE PODŁOŻE, SUCHA KLATKA PIERSIOWA PACJENTA)

2. ODŁACZ ŹRÓDŁO TLENU

(niebezpieczeństwo poparzenia, zapłonu i/lub wybuchu!!!)

3 WŁACZ DEFIBRYLATOR

4. POŁÓŻ ŻEL NA WYBRANE MIEJSCA NA KLATCE PIERSIOWEJ PACJENTA LUB UŻYJ PODKŁADEK ŻELOWYCH

(NIE smaruj żelem łyżek i nie pocieraj ich o siebie w celu rozprowadzenia żelu)

5. ZDEJMIJ ŁYŻKI Z DEFIBRYLATORA I POŁÓŻ JE NA KLATCE PIERSIOWEJ PACJENTA

6. SPRAWDZIC ZAPIS NA MONITORZE I POTWIERDZ RYTM VF/VT

7. WYBIERZ ENERGIE

8. WYDAJ KOMENDE: „UWAGA! ŁADUJE! ODSUNAĆ SIE!”

9. WŁACZ ŁADOWANIE

10. SPRAWDŹ CZY PUNKT 8 ZOSTAŁ ZREALIZOWANY. OSOBIŚCIE OMIEĆ WZROKIEM CAŁE OTOCZENIE PACJENTA. JEŚLI POTRZEBA TO PONOWNIE

ZACHEĆ ŚWIADKÓW DO ODSUNIECIA SIE NA BEZPZPIECZNĄ ODLEGŁÓŚĆ

(DO SKUTKU)

11. JESLI DEFIBRYLATOR NAŁADOWAŁ SIĘ -

JESZCZE RAZ POTWIERDŹ NA MONITORZE OBECNOŚĆ VF/VT

12. WYKONAJ DEFIBRYLACJĘ

- samemu nie dotykaj pacjenta

- łyżki przykładaj z siła 6 – .

- to Ty jesteś odpowiedzialny za prawidłowe zrealizowanie punktu 10!

13. DEFIBRYLACJA! ENERGIA DOSTARCZONA

14. ODŁÓŻ ŁYŻKI NA DEFIBRYLOTOR

15. PRZYSTĄP DO DALSZYCH CZYNNOŚCI RESUSCYTACYJNYCH

PROWADZ MASAŻ POŚREDNI SERCA I WENTYLACJĘ W STOSUNKU 30:2

W TYM CZASIE ZABEZPIECZ DROGI ODDECHOWE, ZAPEWNIJ KONTAKT Z ŻYŁA.

16. PO 5 CYKLACH (ok. 2 min.) OCEŃ EFEKT DEFIBRYLACJI

17. JESLI NADAL UTRZYMUJE SIE VF/VT, TO POSTEPUJ JAK W PUNKTACH

5.-16.

UWAGA!

ŁYŻKI MOGĄ ZNAJDOWAĆ SIE TYLKO I WYŁĄCZNIE NA DEFIBRYLATORZE LUB NA KLATCE PIERSIOWEJ PACJENTA!

ŁADUJ KONDENSATOR TYLKO I WYŁĄCZNIE GDY ŁYŻKI DEFIBRYLATORA ZNAJDUJĄ SIĘ NA KLATCE PIERSIOWEJ CHOREGO!

Odma prężna (i urazowa).
Jest następstwem rozerwania płuca lub dróg oddechowych. Powietrze przepływa tutaj tylko w jednym kierunku. Dochodzi do ciągłego gromadzenia się powietrza w jamie opłucnej, zapadnięcia płuca oraz hipoksji. Drugie płuco też nie jest w pełni wydolne, ponieważ dochodzi do przesunięcia śródpiersia i ucisku. Pogorszenie powrotu krwi żylnej wiedzie do spadku rzutu serca. W cięższych przypadkach do niskiego rzutu dołącza się niewydolność mięśnia sercowego wskutek hipoksji.

Objawami tutaj będzie:
- ból i duszność,
- wdechowe ustawienie chorej połowy klatki piersiowej,
- ruchy opaczne,
- bębenkowy odgłos opukowy,
- zniesienie szmeru oddechowego,
- rozszerzenie zastoinowe żył szyjnych,
- duszność, sinica, wstrząs,
- objawy rentgenowskie,

Odma prężna szybko prowadzi do śmierci, jeśli się jej nie odbarczy.
Rozpoznanie opiera się na cechach klinicznych – zaburzenia oddechowe, przemieszczenie tchawicy na stronę przeciwległą, jednostronny brak szmerów oddechowych, czasem również przepełnienie żył szyjnych.

Postępowanie musi być natychmiastowe:
Wprowadzenie igły do II przestrzeni międzyżebrowej w linii środkowoobojczykowej potwierdza rozpoznanie i pozwala na tymczasowe odbarczenie odmy. Na koniec wprowadzonej igły można nałożyć obcięty palec gumowej rękawiczki aby przepływ był tylko jedno stronny (innym sposobem jest założenie rurki i umieszczeni jej końca pod wodą poniżej poziomu pacjenta).
Następnie należy wprowadzić dren opłucnowy w 4 lub 5 przestrzeni międzyżebrowej, pomiędzy linią pachową środkową a przednią.

Odma otwarta (i urazowa).
Powstaje na skutek uszkodzenia miąższu płuca, drzewa tchawiczo-oskrzelowego, uszkodzenia przełyku lub ściany klatki piersiowej. Powietrze może się tutaj poruszać w obu kierunkach – brak mechanizmu zastawkowego.
W przypadku odmy szeroko otwartej natychmiastowe zamknięcie otworu w klatce piersiowej ratuje życie.
Odma otwarta.
Może powstać przy urazie przenikającym, który pozostawił większy otwór. Powietrze jest zasysane i wydmuchiwane z klatki piersiowej. Następuje zrównanie ciśnienia atmosferycznego i panującego w klatce piersiowej. W zależności od wielkości ubytku w ścianie klatki piersiowej, skuteczność oddychania zostaje upośledzona. Postępowaniem w tym przypadku będzie założenie opatrunku zastawkowego. Następnie z dala od rany zakłada się drenaż opłucnowy.

Odma podskórna.
Oznacza obecność powietrza w wiotkiej tkance podskórnej. Powietrze drogą podskórną może przemieścić się do różnych tkanek, gromadzi się przede wszystkim w tkankach o wiotkiej budowie. Odmę podskórną rozpoznajemy czując pod palcami charakterystyczne trzeszczenia. W zaawansowanych przypadkach odma podskórna rozciąga się od głowy do stóp, dając obrzmienie i trzeszczenia zwłaszcza na głowie, szyi, klatce piersiowej, mosznie. Stan pacjenta nie jest zwykle zagrożony. Należy zwrócić uwagę na zwalczenie przyczyny.

W odróżnieniu od odmy podskórnej odma śródpiersiowa jest poważnym zagrożeniem. Oba te stany mogą współistnieć. Zwiększone ciśnienie w śródpiersiu utrudnia spływ krwi żylnej do serca i może krytycznie zmniejszyć objętość wyrzutową serca.

 Objawy odmy śródpiersiowej:
- duszność i ból za mostkiem,
- sinica,
- napięte i wypełnione żyły szyi,
- tachykardia,
- wstrząs z obniżeniem ciśnienia tętniczego,
- przydatna tutaj jest diagnostyka rentgenowska.

Odma ograniczona początkowo do śródpiersia rozprzestrzenia się później na szyję i klatkę piersiową – rozpoznanie wtedy już nie powinno sprawiać trudności.
Jeśli objawy stają się groźne, należy wykonać odbarczenie przez mediastinotomię. Nacięcie nad wcięciem mostka oraz palcem rozpreparowanie wiotkiej tkanki za mostkiem.

Odma opłucnowa i odma z krwiakiem jamy opłucnowej.
Odmy opłucnowe i większość odm przebiegających z krwiakiem opłucnej są leczone drenażem klatki piersiowej. Dren zazwyczaj wprowadza się na poziomie linii sutkowej (V przestrzeń międzyżebrowa)  linii środkowo-przedniej po stronie schorzenia.

Prężna odma opłucnowa.
W pomocy doraźnej może być początkowo leczona obarczeniem grubym cewnikiem naczyniowym o rozmiarze G14 w drugiej przestrzeni międzyżebrowej w linii środkowo0obojczykowej. Pozwala to obniżyć ciśnienie w jamie opłucnowej.

Otwarta odma opłucnowa.
W postępowaniu zaleca się zamknięcie otworu w taki sposób aby opatrunek działał jak zastawka (jeden koniec powinien pozwalać na wydostawanie się powietrza).