Ćw 3

Fazy opracowywania ubytków klasy I wg Blacka. Cementy podkładowe. Amalgamat srebra. Zasady opracowywania wypełnień z amalgamatu srebra.

Opracowywanie schematu merytorycznego i biochemicznego dla zabiegu:

- Opracowanie ubytku próchnicy średniej na powierzchni żującej. Założenie podkładu z cementu polikarboksylowego i wypełnienie amalgamatem srebra.

Klasa I – w zagłębieniach anatomicznych wszystkich zębów – pow. żujące z trzonowych i przedtrzonowych; pow. policzkowe z trzonowych dolnych i pow. podniebienne zębów trzonowych górnych oraz na powierzchniach podniebiennych zębów siecznych

Fazy opracowywania ubytków tkanek zęba twardych wg Blacka:

1 otwarcie ubytku

Wiertło diamentowe w kształcie kulki/walca/płomyka osadzone na turbinie

2 nadanie zarysu

„Wlot” do ubytku. Po zakończeniu leczenia stanowi ona linię styku materiału wypełniającego ze szkliwem. Wg Blacka zarys ubytku jest stały dla poszczególnych klas ubytków i podyktowany poszerzeniem zapobiegawczym (powinno to zapobiegać próchnicy wtórnej – usuwa się tkanki podatne na próchnicę- lecz praktyka wykazuje że żaden materiał wypełniający nie przylega aż tak dobrze do ścian ubytku by zapobiegać próchnicy wtórnej, jeżeli nie są zachowywane zasady higieny jamy ustnej). U pacjenta podatnego na próchnicę ubytek na powierzchni żującej wypełnia się amalgamatem lub kompozytem. A otaczające bruzdy zabezpiecza się lakiem szczelinowym. W dłuższym okresie jest to bardziej skuteczne niż poszerzanie zapobiegawcze.

3 usunięcie zębiny próchnicowej

Narzedziami ręcznymi lub/i maszynowymi – wiertło różyczkowe na mikrosilnik. NIE MOŻNA NA TURBINĘ !!!!!!!!!!!

Poza tym wiertło powinno mieć taki rozmiar by nie zachaczało w ubytku o kilka ścian – obracało się swobodnie. Z kolei wiertło o za małych rozmiarach powoduje nierówności w ścianie ubytku i ZWIĘKSZA RYZYKO OTWARCIA KOMORY. Można stosować wiertła o paru rozmiarach.

Skrawanie zębiny należy przeprowadzić bez nadmiernego nacisku, z przerwami i odpowiednim chłodzeniem (Wodnym lub wodno-powietrznym) Chłodzenie wyłącznie powietrzem powoduje wysuszenie zębiny. Chłodzenie wodą zapobiega termicznemu jatrogennemu uszkodzeniu miazgi)

Temperatura krytyczna dla miazgi – 42 st C. (turbina bez chłodzenia podn temp do 200stC) Wzrost temp zależy nie tylko od szybkości obrotów lecz także od rodzaju i rozmiaru wiertła) Wiertła diamentowe i z węglików spiekanych wytwarzają mniej ciepła niż stalowe.

Do usuwania miękkiej zębiny próchnicowej NIE używamy diamentowych wierteł (powodują abrazję a nie skrawanie)(diamentowe są zalecane do opracowania zdrowego szkliwa, zębiny, ceramiki ) Poza tym trzeba pracować ostrym wiertłem, tępe nie tnie , trze, wytwarzając jeszcze więcej ciepła.

Usuwanie próchnicowej zębiny:

(1)od rejonu połączenia szkliwno-zębinowego. (nie należy pozostawić zdemineralizowanej tk w tym rejone – przeciek brzeżny).

(2)usunąć nawiasy szkliwne (nie podparte zębina szkliwo )z zębów narażonych na działanie sił żucia i wypełnianego materiałem nieadhezyjnym – amalgamatem, z kolei przy wypełnianiu materiałem adhezyjnym można je zostawić. Koniec opracowywania gdy tkanki w tym rejonie są twarde przy zgłębnikowaniu (przesuwanie zgłębnika nie pozostawia rys) i nie są przebarwione.

(3) ze ścian

(4) z dna. Do granicy pomiędzy zewnętrzną warstwa (miękka, zakażona, mocno odwapniona(zawiera drobnoustroje, nieregularnie rozmieszczone ziarniste pozostałości kryształów i zdenaturowane włókna kolagenowe ) próchnicowo zmienionej zębiny i jej wewnętrzną warstwą ( o wiele mniej odwapniona, nie zakażona drobnoustrojami, z obecnymi kryształami apatytu o zmienionym kształcie, podobnym do igły i mniejszej ilości wiązań krzyżowych kolagenu), może ona ulec remineralizacji. Przy stosowaniu metody pośredniego przykrycia miazgi stosujemy preparaty wodorotlenkowo-wapniowe w zębie z żywą miazga bez objawów chorobowych zostawiamy na dnie ubytku stosunkowo twarda lecz przebarwioną i częściowo zdemineralizowaną zębinę aby uniknąć odsłonięcia miazgi. Preparat wodorotlenkowo-wapniowy stymuluje tworzenie zębiny reakcyjnej i remineralizację pozostałej zębiny, ewentualnie zabija pozostałe drobnoustroje.

Przy opracowywaniu głębokiego ubytku bardzo ważna jest izolacja od śliny!!! MIKROODSŁONIĘCIA MIAZGI (niezauważalne dla oka) Wygoją się one pod warunkiem minimalnego dostępu mikroorganizmów ze śliny.

Jeżeli pod czas leczenia dojdzie do odsłonięcia miazgi konieczne jest leczenie kanałowe. Chyba że miazga jest odsłonięta na bardzo malutkim obszarze, a poza tym miazga nie daje objawów chorobowych można warunkowo przykryc preparatem wodorotlenkowo-wapniowym.

MODYFIKACJA METODYKI BLACKA SPROWADZA SIĘ DO DWUETAPOWEGO USUWANIA ZĘBINY PRÓCHNICOWEJ W GŁĘBSZYCH UBYTKACH I NADAWANIA ZRYSU MIĘDZY TYMI ETAPAMI – CZYLI PO DOTARCIU DO ZDROWEJ ZĘBINY POD SZKLIWEM PRZERYWA SIĘ USUWANIE ZĘBINY I USUWASIE NIEPODPARTE SZKLIWO (ZARYS) A NASTEPNIE DALEJ USUWA SIĘ PRÓCHNICOWĄ ZĘBINĘ Z GŁĘBSZEJ CZĘŚCI UBYTKU. W PŁYTKICH UBYTKACH USUNIĘCIE ZĘBINY SPOD GRANICY SZKLIWNO-ZĘBINOWEJ ŁĄCZY SIĘ ZWYKLE Z CAŁKOWITYM OCZYSZCZENIEM UBYTKU.

4 nadanie kształtu oporowego

Przed przystąpieniem do tego etapu trzeba podjąć ostateczna decyzje o wyborze materiału odtwórczego. Kształt oporowy jest to takie uformowanie ubytku by założone wypełnienie i otaczające tkanki zęba nie zostały zniszczone przez siły żucia. FAZA TA DOTYCZY GŁOWNIE UBYTKÓW 2,3 I 4 KLASY.

Rozkłąd tych naprężeń w wypełnieniu może być modyfikowany poprzez kształt wnętrza ubytku. Niezależnie od tego jednak odporność wypełnienia na siły okluzyjne zależy od cech fizycznych materiału wypełnieniowego, takich jak wytrzymałość na zgniatanie i sprężystość. Wymogi kształtu oporowego ropatruje się oddzielnie w odniesieniu do wypełnienia i do tkanek zęba. W odniesieniu do wypełnienia – głębokość do szerokości powinny być wprost proporcjonalne – do szerokiego ubytku wypełnienie powinno być grubsze. Dotyczy to głównie materiałów niesprężystych, kruchych, np. amalgamat. Minimalna grubość wypełnienia amalgamatowego o małej rozległości powinna na powierzchni żującej wynosić 2mm a średnica – 2,5-3 mm. W przypadku ubytków rozległych odpowiednio więcej. Ponieważ pod wypełnienie amalgamatowe deje się podkład o grubości 1 mm głębokość ubytku jest odpowiednio większa. Zatem rozległe, płytkie ubytki trzeba pogłębić. Nie dotyczy to materiałow adhezyjnych!!!

• Eliminacja ostrych i prostych kątów na przejściach ścian (w różyczkowe lub szczelinowe z zaokrąglonym końcem, nie należy stosować wierteł o ostrym kącie(efekt karbu, odłamanie ściany ubytku w końcowym ef.))

• Wysokie cienkie ściany należy odpowiednio obniżyć lub całkowicie zniwelować do dna ubytku, a potem odbudować

• Różne kąty dotyczące amalgamatu – str 268-269 Jańczuk (2014)

5 opracowanie brzegów

po pierwsze wygładzanie brzegów szkliwa dotyczy tylko materiałów nieadhezyjnych. Wygładzanie – małe obroty kamienie diamentowe/ białe kamienie Arkansas i dyskami ściernymi o małej abrazyjności.

Pod wypełnienia kompozytowe i kompomerowe zukośnia się brzeg w obrębie szkliwa (na 45* w obrebie 0,5-1mm PŁOMYKIEM DIAMENTOWYM (EWENTUALNIE WALCA)) (zwiększa to powierzchnię szkliwa do wiązania, poprawia estetykę przez łagodne przejście ścianek wypełnienia w brzegi ubytku, poza tym ułatwia to wytrawianie poprzez usunięcie zewnętrznej warstwy szkliwa bogatej we fluorki) NIE WYKONUJE SIĘ NA POWIERZCHNI ŻUJĄCEJ TRZONOWCÓW – ZOSTAWIA SIĘ BRZEG RÓWNOLEGŁY DO OSI BY NIE NARAŻAĆ BARDZIEJ NA SIŁY ŻUCIA. W II i V klasie ubytków na ścianie dodziąsłowej, w szkliwie niepodpartym zębiną można wykonać zukośnienie wewnętrzne. Z kolei pod wypełnienia z cementów glass-jonomerowych nie zukosnia się szkliwa ze względu na małą wytrzymałość materiału

6 nadanie kształtu retencyjnego

DOTYCZY WYPEŁNIEŃ MATERIAŁAMI NIEADHEZYJNYMI (amalgamat). Ale w amalgamatowe mocowane w ubytku za pomocą systemu żywic (np. Amalgambond Plus) nie wymaga retencji gdyż łączą się chemicznie z tkankami zęba. Kształt retencyjny – taki aby wypełnienie nie wypadło ani nie wyważyło w całości pod wpływem sił żucia.

Klasa I – wyrównanie dna nawet kosztem zdrowej zębiny (w głębokich ubytkach nie ścina się ze względu na niebezpieczeństwo obnażenia miazgi, wyrównuje się póżniej kosztem podkładu)

• Zbieżne ustawienie ścian ku wylotowi w ubytkach płaskich

• Nacięcia retencyjne na pewnej wysokości od dna ubytku (wiertło małe różyczkowe) w ubytkach rozległych głębokich

• Do wypełnień amalgamatowych ćwieki okołomiazgowe (piny) (metalowe odporne na korozje). Umieszcza się o,5 mm poniżej brzegu szkliwno-zębinowego, na głębokość 2mm. Wystają one 2-3mm nad zębiną. Przy znacznej utracie tkanek zęba trzeba dobrze zaplanować ilość ćwieków, tak aby wyoełnienie nie przemieszczało się w żadnym z 5ciu kierunków (mezjalny, dystalny, policzkowy, językowy, okluzyjny) Regułą jest umieszczanie jednego ćwieka w celu odbudowy jednego guzka (np. w pierwszym trzonowcu przy braku ściany językowej należy uzyć 2ch ćwieków ). Są ćwieki: cementowane (większe niż otwóry dla nich ); gładkie, wciskane (otwór mniejszy niż ich srednica); samowkrecane, gwintowane.

• Materiały kompozytowe – mikromechaniczne połączenie z wytrawiona i przygotowaną adhezyjnie powierzchnią zęba (szkliwa i zębiny). Nie wymaga też płaskiego dna ubytku.

7 wybór i przygotowanie materiału

PODKŁAD – materiał zakładany bezpośrednio na dno ubytku, ma na celu chronić miazge przed toksycznym i termicznym działaniem materiałów do wypełnień ostatecznych.

>BIOLOGICZNIE ZGODNY Z TKANKAMI ZĘBA (BIOKOMPATYBILNY)

>WYTRZYMAŁY MECHANICZNIE (JEŻELI ZAKŁADANY POD MATERIAŁY WYMAGAJĄCE KONDENSACJI, np. amalgamat)

> WYWIERAĆ DZIAŁANIE TERAPEUTYCZNE (ODONTOTROPOWE, BAKTERIOBÓJCZE, REMINERALIZUJĄCE)

> ŁĄCZY SIĘ Z ZĘBINĄ I MATERIAŁEM DO WYPEŁNIENIA

Jeżeli chodzi o kompozyty to zwykle nie ma wskazań do stosowania podkładu. W płytkich ubytkach funkcję izolatora spełnia zębina. Stosując SYSTEMY WIĄŻĄCE uzyskuje się uszczelnienie zębiny a także połączenie z kompozyte (W metodzie całkowitego wytrawiania ubytku oprócz szkliwa wytrawia się też zębina. Dochodzi do odsłonięcia włókien kolagenowych i powierzchownej demineralizacji zębiny około- i międzykanalikowej). Zywica wiążąca wchodzi do odsłoniętych kanalików zębinowych, tworząc wypustki długości 10-45 mikrometrów zamyka kanaliki i zapewnia umocowanie kompozytu. Wnika także między włókna kolagenowe, tworząc warstwę hybrydową (2-8 mikrometrów)decydującą o adhezji kompozytu.

JEDNAK w przypadku prawdopodobnego lub faktycznego obnażenia miazgi stosujemy podkład wodorotlenkowo-wapniowy i pokrywamy go następnie warstwą modyfikowanego żywicą glass-jonometu (światłoutwardzalnego), w celu ochrony przed wymyciem go kwasem wytrawiającym.

Podkład zakładamy na wszystkie sciany dokomorowe ubytku i powinien zachowywać lub wtórnie odtwarzac płaskość dna (nie wymagane w materiałach adhezyjnych). Powinien mieć taką grubość aby dobrze izolował a jednocześnie nie zmniejszał wymaganej przez kształt oporowy głębokości ubytku.

CEMENTY PODKŁADOWE:

• Cc glass-jonomerowe (konwencjonalne = chemoutwardzalne)

Ze względu na swoje właściwości stanowią substytut zębiny. Stosowane jako grube i cienkie podkłady jednowarstwowe lub jako druga warstwa na preparacie wodorotlenkowo-wapniowym w głębokich ubytkach. BARDZO DOBRA ADHEZJA DO ZĘBINY I SZKLIWA;ŁĄCZĄ SIĘ Z KOMPOZYTEM; BAKTERIOSTATYCZNE (UWALNIAJA FLUORKI)

• Cc glass-jonomerowe modyfikowane żywicą (światłotwardzalne)

Jak ww

• Cc tlenkowo-cynkowo-fosforanowe (obecnie nie zalecane)

Pod wypełnienia amalgamatowe i z materiałów złożonych, przy czym w ubytkach głębokich jako drugi podkład, obecnie nie są zalecane

• Cc tlenkowo-cynkowo-eugenolowe

BAKTERIOBÓJCZE ale nie powinny być stosowane w ubytkach bardzo głębokich z podejrzeniem mikroekspozycji miazgi. A także nie mogą być jedynym podkładem zarówno pod wypełnienia amalgamatowe (mała odporność mechaniczna) tak i pod kompozyty (zaburzenia procesów ich polimeryzacji)

• Cc polikarboksylowe

Cc polikarboksylowe wykazują lepszą adhezję do zębiny niż cc tlenkowo-cynkowo-fosforanowe, ale wykazują mniejsza wytrzymałość mechaniczną. Uważa się że są mało toksyczne dla miazgi.

• Z nie cementów: preparaty wodorotlenkowo-wapniowe twardniejące i nietwardniejące; lakiery podkładowe- zębinowe; systemy adhezyjne szkliwno-zebinowe

W UBYTKACH PŁYTKICH I ŚREDNICH jeden materiał – podład jednowarstwowy

W UBYTKACH GŁĘBOKICH podkład dwuwarstwowy – dokomorowa część zębiny preparat wodorotlenkowo-wapniowy, a na niego warstwę cementu twardniejącego (najlepiej glass-jonomerowego).

POD AMALGAMAT nie może być podkład jednowarstwowy, bo musi mieć wytrzymałość mechaniczną, ze względu na siłę wywierana podczas kondensacji amalgamatu.

EUGENOL materiały go zawierające nie mogą być stosowane pod wypełnienie gdyż zaburzają proces polimeryzacji podczas twardnienia kompozytu.

8 wymycie i osuszenie ubytku

Płytkie i średnie – strzykawka wodną

Głębokie – wacikami nasączonymi woda destylowana lub r-rem soli fizjologicznej o temperaturze 37*C, a osusza się jałowymi wacikami.(sprężone powietrze powoduje cofanie się odontoblastów do kanalików zębinowych)

9 wypełnienie ubytku

Amalgamatem – albo mechaniczna retencja albo system adchezyjy – żeby się trzymał w ubytku.

10 opracowanie wypełnienia