……………………… …………………. , dnia ………………
Imię i nazwisko
Oświadczenie
Ja niżej podpisany(a) zgłaszam / nie zgłaszam* do ubezpieczenia zdrowotnego członków rodziny będących na moim wyłącznym utrzymaniu.
Dane członków rodziny:
Współmałżonek:
………………………. ………………………. ……………………….
Imię i nazwisko pesel NIP lub dowód osobisty
Dzieci:
………………………. ………………………. ……………………….
Imię i nazwisko pesel NIP lub dowód osobisty
………………………. ………………………. ……………………….
Imię i nazwisko pesel NIP lub dowód osobisty
………………………. ………………………. ……………………….
Imię i nazwisko pesel NIP lub dowód osobisty
………………………. ………………………. ……………………….
Imię i nazwisko pesel NIP lub dowód osobisty
...........................
podpis pracownika
*niepotrzebne skreślić
Wyszukiwarka
Podobne podstrony:
zał nr oświadczenie o zgłoszeniu do ubezpieczeń społecznychzał nr oświadczenie o zgłoszeniu do ubezpieczeń społecznychWzór zgłoszenie do ubezpieczenia01 6 1 Zgłoszenie do ubezpieczeń społecznych i zdrowotnego – zasady ogólne, wymagane drukiCzłonkowie rodziny ubezpieczonego zgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego, korekta danych, wyrejestzgloszenie DO Sanepid , BHP, Druki rejestry itpzgloszenie do gimnazjumWstęp do ubezpieczeń (14 stron) YSHXNBDC6U64FR2WEQESGN7AQ6GJMHQCPZX6JJQWzory, Wzor-07 Wykaz uwag i zastrz. zglosz.do proj.operatu 31 03 03, mmmmKonspekt do ubezpiecze na ycie, Archiwum, Semestr VI, FinanseZGŁOSZENIE DO PIP, DOKUMENTY BHP(1)Zgłoszenie do pracy po ustaniu stosunku pracy z wyboruzgloszenie do pip prokuratury, BHP, Druki zgłoszenieZgłoszenie do PIP, BHP 2014Konspekt do ubezpieczenia a proces starzenia si ludnoci, Archiwum, Semestr VI, Finansewięcej podobnych podstron