Podstawy medycyny klinicznej 2013

Wykład 1

Choroby żołądka (zapalenie, choroba wrzodowa, nowotwory)

Zapalenie – odpowiedź zapalna śluzówki żołądka na działanie czynnika uszkadzającego (ostre, przewlekłe, formy mieszane)

Czynniki uszakadzające:
- H. Pylori
- przeciwciała przeciw komórkom okładzinowym
- żołć
- leki przeciwzapalne
- alkohol
- gorące, pikantne pokarmy
- bakterie, wirusy, grzyby
- stres (urazy, operacje, wstrząs, oparzenia)
- popromienne

Ostre zapalanie żołądka – rozpoznanie: objawy + badanie endoskopowe (zapalenie krwotoczne); w większości przypadków ustępuje samoistnie

- Klasyfikacja Sydney – opisuje rodzaj zmian śluzówki żołądka
- Klasyfikacja ABC
A – autoimmunologiczne zapalenie zanikowe (5%)
zmiany od wpustu w dół, zanik fałdów śluzówki, komórek okładzinowych
C- zapalenie odżółciowe, zmiany w górę od odźwiernika

Podstawa rozpoznania – badanie histologiczne (zmiany w gruczołach, metaplazja jelitowa, obecność leukocytów wielojądrzastych)

H. Pylori – wykrywanie testami nieinwazyjnymi (IgG; test oddechowy – czuły i swoisty) i inwazyjnymi (Clotest – może być fałszywie ujemny gdy pacjent przyjmuje leki na żołądek)

Eradykacja – nieobecność bakterii w żołądku conajmniej 4 tygodnie od zakończenia leczenia

Supresja – nieobecność bakterii bakterii w czasie i do 4 tyg od zakończenia leczenie

Reinfekcja – ponowne stwierdzenie obecności bakterii po eradykacji

H. Pylori należy eradykować w sytuacjach:

- choroba wrzodowa dwunastnicy i żołądka (H. Pylori – duża nawrotowość i potencjalny karcynogen)
- nasilone zapalenie żołądka
- rak żołądka w rodzinie
- zmiany przedrakowe (zanik, metaplazja, dysplazja)
- polipy
- chłoniak typu MALT (czasami eradykacja powoduje regresję)
- operacja z powodu raka żołądka
- choroba Menetriera
- dyspepsja czynnościowa

Rozpoznanie choroby wrzodowej: wywiad (np. Wrzód dwunastnicy – ból nadbrzusza promieniujący do pleców; ból może nie występować u cukrzyków!), endoskopia, biopsja, badanie radiologiczne, badanie wydzielania żołądkowego

powikłania ostre : krwawienie, perforacja
powikłania przewlekłe: penetracja, zwężenie odźwiernika, przemiana nowotworowa (rak może byc też obecny w bliźnie powrzodowej)

Perforacja -> nagły ból promieniujący do barku, przyjęcie wymuszonej pozycji
zwężenie odźwiernika – objaw pluskania, wymioty, zasadowica
stany przedrakowe – przewlekłe zanikowe zapalenie żołądka, wrzód i kikut żołądka

Objawy kliniczne raka:

- ból brzucha, utrata wagi >10%, objawy krwawienia z przewodu pokarmowego (krwiste wymioty i stolce), dysfagia, utrata łaknienia, nudności i wymioty, dyspepsja wrzodopodobna
najczęściej antrum i odźwiernik – 35%
krzywizna mniejsza – 30%
wpust - 25%
inne – 10%

Wczesny rak – wygląda jak wrzód, nacieka błonę śluzową i podśluzową

Celiakia

Enteropatia glutenowa, choroba/biegunka trzewna
przewlekłe schorzenie zapalne jelita cienkiego
wzmożona odpowiedź immunologiczna na gliadynę pszenną lub inne prolaminy z żyta, jęczmienia, owsa, u osób predysponowanych genetycznie
podstawa leczenia – dieta bezglutenowa
alfa-gliadyna -> aktywacja transglutaminazy tkankowej; zapalenie -> zanik kosmków

Obraz kliniczny:
- postać aktywna – objawy kliniczne i serologiczne dodatnie, zanik kosmków
- utajona – nie wystepują obj kliniczne, ale są obj serologiczne i zanik kosmków
- ukryta, latentna – zanik kosmków, serologia może byc + lub -
- potencjalna – predyspozycja genetyczna

Objawy:
- przewlekła biegunka z tłuszczowymi stolcami
- utrata apetytu, bóle brzucha i wzdęcia
- zmiany zachowania
- zaburzenia miesiączkowania u kobiet
- osteopenia, osteoporoza
- objawy przez wiele lat mogą przypominać zespół jelita drażliwego

Celiakia może być poprzedzona stresem, zakażeniem, przewlekłą infekcją, zabiegiem operacyjnym, ciążą!

- jest bardzo często diagnozowana u leczonych z powodu nawracającej i przewlekłej niedokrwistości

2x większa zapadalność u pacjentów z dyspepsja

Zaparcia nie wykluczają rozpoznania! (wycofanie pieczywa->dieta ubogobłonnikowa)

Choroba Dűhringa – skórna manifestacja celiakii

Objawy pozajelitowe:
- jama ustna : afty, hipoplazja szkliwa
- niedokrwistość niedobarliwa lub autoimmunologiczna
- płuca : hemosyderoza, sarkoidoza, włóknienie
- autoimmunol zapalenie tarczycy
- zap żołądka
- wątroba : wzrost aktywności aminotransferaz
- objawy psychiczne

Powikłania -> nowotwory w nieleczonej celiakii (chłoniaki, gruczolakoraki)

Endoskopia: mozaikowaty rysunek śluzówki (barwnik – błękit metylenowy)

IgG/IgA AGA – p/ciała przeciwgliadynowe
IgA EMA – p/ciała przeciwendomysialne (czułość i swoistość do 100%)
p/ciała przeciw transglutaminazie tkankowej – prawie 100% czułości i swoistości

Colitis Ulcerosa

przewlekłe, nieswoiste zapalenie, bez tworzenia ziarniniaków, zmiany ciągłe w górę od odbytnicy, okresy rzutu i remisji, podatność genetyczna – 6-7% występowanie rodzinne, ryzyko u krewnego I stopnia – 5% (dziedziczenie wielogenowe)

Wg Truelove’a i Wittsa:
1. Rzut ciężki: krwiste stolce ≥6 na 24h, tętno≥90, temperatura > 37,8, Hemoglobina<10,5 g%, CRP>30mg/L, OB>30 mm/h
2. Rzut średnio-ciężki: krwiste stolce≥4, temp ≤ 37,8, CRP≤30, OB≤30
3. Rzut lekki: krwiste stolce<4, temp<37,5, Hg > 11,5mg%, OB<20

- chory z rzutem ciężkim powinien byc hospitalizowany

Postacie:

Proctitis – zmiany ograniczone do odbytnicy (nie przekracza zgięcia odbytniczo-esiczego)

Postać lewostronna – zmiany od odbytnicy do zagięcia śledzionowego

Postać rozległa – w tym pancolitis

Obraz: gorączka, tachykardia, chudnięcie (odwodnienie + niejedzenie), nudności, wymioty, wypróżnienia nocne, atropatia, obowodowa, zmiany skórne

Badanie bakteriologicze stolca! – często infekacja nakłada się na CU

Zanik perystaltyki i haustracji

Leczenie – gdy zajęta odbytnica: mesalazyna i GKS miejscowo (czopki, wlewki); gdy zmiany występują też wyżej: terapia miejscowa i doustna

Choroba Crohna

40-50% - ileum terminale

Zapalenia stawów, zmiany skórne, zmiany oczne, rzadko ostre zapalenie trzustki, typowy obraz endoskopowy: tory kolejowe

Wykład 2

Techniki obrazowania w diagnostyce schorzeń jamy brzuszej

Grubość tkanki jest wprost proporcjonalna do stopnia pochłaniania prom X (zależne także od masy atomowej)

Najwięcej pochłania kość, mniej tkanki miękkie, płuca – prawie wcale

Prześwietlenie – oglądanie pacjenta w czasie

Powietrze pod kopułami przepony -> perforacja jelit (lub fizjologicznie kilka dni po operacji; pod lewą kopułą od żołądka, zgięcia śledzionowego)
- żeby zobaczyć powietrze zdjęcie musi być wykonane na stojąco! (jeśli pacjent nie może stać – zdjęcie na lewym boku promieniem poziomym)

Płuca – normalnie widoczny rysunek naczyniowo – oskrzelowy; staje się niewidoczny w odmie

Niedrożność jelit – rozdęta gazem pętla jelitowa i widoczny poziom płynu w jelitach

Metaliczne przedmioty są dobrze widoczne, plastik nie (słabo pochłania promienie)

Nisza wrzodowa – naddatek cienia i zbieżność fałdów (kontrastowy środek barytowy)

Opuszka dwunastnicy – charakterystyczny trójkątny kształt

Przełyk – uchyłek Zenkera; często też widoczne uchyłki w podwpustowej części żołądka i części zstępujacej dwunastnicy (brodawka Vatera)

Postać polipowata raka żołądka – ubytek pofałdowany na krzywiźnie większej (w postaci wrzodziejącej też, ale nie tak regularne); postać naciekająca raka żołądka – bardzo wąskie światło

Polipy – wystepują w postaci ubytku wypełnienia

Łagodne guzy – ubytki wypełnienia o równych obrysach

Enterokliza – dwa kontrasty, pozwalają na bardzo dokładne uwidocznienie pętli jelita, użyteczne do diagnostyki choroby Crohna (trzeba dobrze pokazać przejście krętniczo-kątnicze; baryt – bardzo dobre uwidocznienie ściany jelita)

USG – diagnostyka wyrostka, niedrożności jelita, przypadkowe wykrycie guzów, wgłobienia, monitorowanie leczenia choroby Crohna

Wyrostek – USG to metoda z wyboru u dzieci, ściana zmienionego wyrostka powinna przekraczać 6 mm

Wgłobienie – użycie głowicy liniowej, objaw tarczy strzelniczej w przekroju poprzecznym

Uchyłek Meckela – w części krętej jelita cienkiego (kilka cm od zastawki krętniczo-kątniczej); występuje u ok. 2% populacji

Powietrze, kamienie – widoczne cienie za zmianami w USG

Crohn – pogrubienie ściany jelita cienkiego do kilkunastu mm (fizjologicznie 2 mm), objaw grzebienia – zwiększone unaczynienie krezki (widoczne w TK)

Rak esicy – mogą być widoczne przetoki esiczo – pęcherzowe

Uchyłki jelita grubego – częste perforacje (dolegliwości nad lewym talerzem biodrowym, nie można wtedy zlecić badania z siarczanem baru, tylko z kontrastem wodnym)

Wlew kontrastowy w colitis ulcerosa – charakterystyczna ściana jelita – cienka sztywna rura

Fistulografia – do rozpoznawania przetok

TK – ocena operacyjności nowotworów (np grubość ścian w chłoniaku żołądka)

Żylaki przełyku i dna żołądka – zawsze podajemy kontrast aby uwidocznić naczynia

Kilka sekund od podania kontrastu – faza tętnicza (kontrast w aorcie itd), dopiero po chwili faza żylna i kontrast widoczny np w żyle wrotnej

Subileus – bliznowate zwężenie jelita krętego po naświetlaniach, przed zwężeniem jelita są rozdęte i wypełnione płynem (nie mylić z wodobrzuszem)

Niedokrwienie jelita -> widoczne pogrubienie ściany

Pneumatoza jelitowa – obecność powietrza w ścianie jelita (najczęściej cienkiego); najlepiej widoczna w TK

Krwawienia z przewodu pokarmowego – stosujemy kontrast wodny! (najczęstsza przyczyna krwawienia to malformacje naczyniowe)

Wirtualna koloskopia – do uwidocznienia polipów (widoczne są także w TK)

VR – rekonstrukcja objętościowa

TK – bardzo ważna jest ocena przerzutowania do węzłów chłonnych (morfologia, rozmiar i jego ewentualna zmiana w trakcie monitorowania leczenia)

Zator tętnicy krezkowej górnej – można czasem też rozpoznać w USG

Uwidacznianie pnia trzewnego z odgałęzieniami – do oceny operacyjności guza (ważne dla nowotworów trzustki, bo one nie wzmacniają się na obrazie!)

Ostre zapalenie trzustki – najczęstsze powikłanie to tętniak tetnicy śledzionowej (czasem też w tętnicy wątrobowej); inne częste powikłanie to torbiel rzekoma (płyn), dużą wartość diagnostyczną ma USG

OZT – Klasyfikacja Balthazar:
A – trzustka prawidłowa
B – trzustka obrzęknięta
C – powiększona trzustka + naciek zapalny tkanki tłuszczowej wokół trzustki
D – martwica (trzustka na obrazie słabo wzmocniona; normalnie wzmacnia się mocno) + duże zbiorniki treści płynnej

Przewlekłe zapalenie trzustki – widoczne zwapnienia na zdjęciu RTG, TK (rejony hiperdensyjne), PZT-> gruczolakorak głowy trzustki (TK) (nie wzmacniają się w fazie tętniczej)

ECPW – endoskopowa cholangiopankreatografia wsteczna – obrazowanie przewodu trzustkowego i żółciowego

- jeśli zaburzony jest odpływ soku trzustkowego to w TK widoczny jest poszerzony przewód trzustkowy

Rak głowy trzustki -> żółtaczka mechaniczna, poszerzenie dróg żółciowych

Guzy neuroendokrynne – silne wzmocnienie w fazie tętniczej

USG – u osób młodych echogeniczność trzustki i lewego płata wątroby są bardzo podobne

Płyn jest echoujemny – ocena wodobrzusza

TK/USG – stłuszczenie wątroby (widoczny ↓ gęstości); w marskości dobrze widać guzkową przebudowę

USG nerki – wpuklanie się warstwy korowej w część rdzeniową

USG aorty – gdy bóle brzucha, szmer brzuszny, podejrzenie tętniaka lub jego okresowa kontrola (jak średnica dochodzi do 5,5 cm -> operacja); zwrócić uwagę na skrzepliny w świetle

Śledziona – USG należy wykonać zaraz po wypadku, pobiciu itp; jeśli śledziona jest uszkodzona lub niewidoczna w USG – BEZWGLĘDNE wykonanie TK!

Wykład 3

Nieswoiste choroby zapalne jelit (IBD)

- nieuleczalne!
- Crohn’s disease (CD) i colitis ulcerosa (CU)
- nieokreślone zapalenie (indeterminate colitis)
- inny rodzaj IBD to mikroskopowe zapalenie jelita grubego (kolagenowe, limfocytowe, diversion colitis, pouchitis) -> nie ma zmian endoskopowych

CU:
- proctitis – zajęta tylko odbytnica, całe jelito – pancolitis; wyjątkowo występuje backwash ileitis czyli zajęcia końcowej części jelita krętego
- zmiany ograniczone do błony śluzowej, rzadko podśluzowej

CD:
- często ileitis regionalis
- cała ściana jelita zajęta

Teoria higieniczna - ↑ chorób zapalnych (im czyściej tym gorzej;) )

IBD: F>M, dwa szczyty zachorowań – 15-35 lat, +60 lat

Czynniki: genetyczne, środowiskowe, dietetyczne, mikrobiologiczne (Mycobacterium avium)

Choroby współwystępujące: Hashimoto, SLE, astma, katar sienny, egzema
we krwi: p/ciała przeciw limfocytom i pANCA, p/ciała przeciw białkom mleka

Objawy CU:
- puste, naglące, bolesne parcia -> pytaj pacjenta o TTT – trip to toilet
krwista biegunka -> niedobór Fe -> anemia mikrocytarna
gorączka, osłabienie, spadek masy ciała

CD:
- anemia makrocytarna! (zaburzenie wchłaniania witaminy B12 poprzez zajęcie jelita krętego)
- zmiany okołoodbytnicze (ropnie, przetoki)
- częściej gorączka, spadek masy ciała

- badania: ↑ OB, leukocytoza, CRP
↓ Hg, albuminy, K, Ca
- w endoskopii: brukowana śluzówka jak „kocie łby”

ALE podstawą rozpoznania CU i CD jest badanie histopatologiczne!

CU – nieliczne komórki kubkowe, ropnie krypt, naciek z komórek wielojądrzastych, zaburzenie architektoniki gruczołów

RTG: CU -> może być widoczne megacolon toxicum
CD -> objaw „struny” i objaw „łabędziej szyji”

Rak jelita grubego – lewa połowa jelit, tak samo jak uchyłki (różnicowanie z gruźlicą jelit – ona występuje po prawej stronie)

Leczenie:
- indukcja i podtrzymanie remisji: 5-ASA – sulfasalazyna (mesalazyna+sulfapirydyna; metabolizowana do postaci aktywnej dzięki bakteriom jelitowym), mesalazyna, olsalazyna oraz GKS
- leki biologiczne: anty-TNF-α (Infliximab), anty-ICAM1 -> przy leczeniu biologicznym jest ogromne ryzyko aktywacji gruźlicy u chorego! Należy wykonać odczyn TB
- antybiotyki
- metotreksat -> niedopuszczalny przed i podczas ciąży (teratogenny)
- objawowe: p/biegunkowe
- w UC kolektomia gdy brak reakcji na leczenie i wystąpi perforacja, megacolon

CD – inne objawy: zapalenie błony naczyniowej oka, zgorzelinowe zapalenie skóry, kamica żółciowa, rumień guzowaty, cholangitis scleroticans

Analiza możliwości poprawy wyników leczenia raka żołądka

Najczęstsze nowotwory:
1. Płuco
2. Jelito grube
3. Żołądek

Rak żołądka – b. często nie ma objawów, u chorych z dyspepsją zwłaszcza po 40 rż powinno się wykonać endoskopię
- należy poszukiwać H. Pylori i zanikowego zapalenie żołądka

- gen IL-1β (hypochlorhydria -> ułatwia ekspansję H. Pylori)
- podczas endoskopii pobrać conajmniej 8-10 wycinków ze zmian!

Zakażenie H. Pylori -> gastritis acuta

gastritis chronica (ok 80% H. Pylori ++)

większość!

niedokwaśność w momencie MALT lymphoma
infekcji antrum -↑wydzielania
HCl z powodu uszkodzenia
antrum i trzon komórek D(somatostatyna)

wrzód żołądka
(>70% H. Pylori ++) metaplazja żołądkowa
atrofia dwunastnicy


metaplazja jelitowa duodenitis


dysplazja wrzód XIIcy
(>90% H. Pylori ++)

rak żołądka (typ
jelitowy wg Laurena)

Częstość zakażenia: wiek, status socjoekonomiczny, czynniki genetyczne
Przed endoskopią – podać leki mukolityczne i rozkurczowe
barwienia: płyn Lugola – rak przełyku; błękit metylenowy – metaplazja jelitowa w przełyku Barretta

*reszta wykładu upłynęła na analizowaniu statystyk wykrywania raka żołądka w PL w różnych stadiach, wyników leczenia, porównania do innych państw itp (podsumowanie: Murzyni są nie 100, ale 200 lat przed nami.)

Wykład 6

Alkoholowa choroba wątroby - ALD

binge drinking – jest najbardziej niebezpieczny dla mózgu i oznacza wypicie w ciągu 2 godzin przez mężczyznę conajmniej 5 i przez kobietę conajmniej 4 drinków tj: lampka wina, 1 piwo, kieliszek mocnego alkoholu = 10g etanolu)

60-100% Steatosis


20-30% Steatohepatitis (cz. genetyczne, płeć, otyłość, wirusy, leki,
inne – Fe?)


< 10% Fibrosis/cirrhosis
3-10% ryzyko raka wątrobowokomórkowego

Rozpoznanie:
- wywiad
- objawy (OUN – encefalopatia Wernickiego-Korsakowa, neuropatie obwodowe, ze strony serca, niedożywienie, miopatie, atrofie mięśni, osteoporoza, przewlekłe zapalenie trzustki, nerki -> nefropatia IgA i tubulopatie, niedobory immunologiczne)
- objawy związane z marskością – wodobrzusze, pajączki naczyniowe, ginekomastia
- ↑: AspAT, AlAT, GGTP (alkohol jest induktorem tego enzymu – wzrost w aktywnym alkoholizmie), TG, kwas moczowy, MCV

Nowe biomarkery:
- kwas sjalowy
- indeks kwas sjalowy/apolipoproteina J
- glukuronid etylu (obecny w moczu nawet kilkadziesiąt godzin po spożyciu)

ALD vs DILI (polekowe uszkodzenie wątroby np. Amiodaron, tamoksyfen, karbamazepina - ↑GGTP, metotreksat) -> stłuszczenie, zapalenie, apoptoza/martwica

ALD – wpływ na szpik:
- duża leukocytoza (czasem wręcz odczyny białaczkowe)
- ↑ MCV (niedobór wit B11 oraz toksyczne działanie alkoholu)
- trombocytopenia
- częsta normalizacja w trakcie abstynencji

- hiperferrytynemia >1000 ng/ml -> alkohol powoduje ↑ wchłaniania Fe w dwunastnicy i hamuje syntezę hepcydyny w wątrobie

- w alkoholizmie ostra niewydolność wątroby nakłada się na przewlekłą

ASH – Alcoholic Steatohepatitis:
- ↓ RR, tachykardia, żółtaczka, leukocytoza, ból w nadbrzuszu, arterializacja wątroby w USG (uwaga na różnicowanie z zapaleniem pęcherzyka, bo operacja pacjentów z ASH to 100% śmiertelności!)

Leczenie:
- abstynencja (może nastąpić cofnięcie żylaków przełyku i innych objawów nadciśnienia wrotnego)
- leki np Baclofen (osłabia uzależnienie)
- odżywianie i suplementacja (B1, B6, B11, Zn, K, Mg), unikanie preparatów Fe (powoduje ↑ stresu oksydacyjnego w wątrobie)

↑ przepuszczalności jelit -> enterotoksyny -> aktywacja komórek Browicza-Kupffera-> one wydzielają wiele cytokin prowadzących do włóknienia (czasem w takich sytuacjach pacjenci dobrze reagują na sterydy, ale jeśli po tygodniu nie spada bilirubina to wycofujemy się z leczenia)

Pentoksyfilina – poprawa przeżywalności u chorych z ciężkim ASH, ↓ częstości zespołu wątrobowo-nerkowego, podajemy gdy nie można podać GKS lub gdy ↑ kreatynina; nie wolno podawać gdy u pacjenta jest infekcja bakteryjna

Transplantacja:
-6 – miesięczna abstynencja
-MELD – 15-17 pkt (wikipedia: Skala MELD (ang. Model of End-Stage Liver Disease) – opracowana w Mayo Clinic w USA skala punktowa, pozwalająca ocenić ciężkość przewlekłej choroby wątroby; maksymalna liczna punktów w tej skali to 40), uwzględnia ona 3 parametry – bilirubinę, kreatyninę, INR
- ocena wielonarządowa
- nowotwory, stany przednowotworowe (gardło, przełyk, żołądek, jelito, piersi – >nowotwory mogą bardzo szybko postępować przy immunosupresji)
- kwalifikacja psychologa/psychiatry

Choroby trzustki

Trzustka – zawiązek brzuszny i grzbietowy (brzuszny musi się obrócić i połączyć, może z tego wynikać nieprawidłowe połączenie przewodów), narząd o masie 100g

Rak trzustki – nieoperacyjny gdy nacieka na pień trzewny lub tetnicę krezkową górną

Przewód dodatkowy Santoriniego – z zawiązka grzbietowego, drożny u ok 70% ludzi (kilka % osobne wyjście z PŻW i PW)

Sok trzustkowy – produkcja 1-4 l/24h (3 ml/min), enzymy trawienne – 40g/dobę, izoosmotyczny, pH – 8-8,5, elektrolity HCO3-, Cl-

Badania laboratoryjne:
- amylaza, lipaza!
- wskaźniki cholestazy
- wskaźniki odpowiedzi zapalnej
- wskaźniki niewydolności narządowej
- CEA, Ca19.9, CgA

Testy czynnościowe:
-> bezpośrednie: test Lundha (posiłek testowy), test sekretynowo-pankreozyminowy (pobudzenie wydzielania)
-> pośrednie:
- tłuszcz w kale dobowym (lipaza)
- NBT-PABA (chymotrypsyna)
- oddechowe (esteraza cholesterolowa)
- pankrealaurylowy (lipaza)

Badania obrazowe:
- zdjęcie przeglądowe
- laparoskopia, pankreatoskopia
- EUS
- odróżnianie guza zapalnego od nowotworowego!

Wady rozwojowe:
- trzustka dwudzielna (predyspozycja do OZT, PZT (?) )
- inne wady układu przewodowego
- wady połączenia trzustkowo – wątrobowego (grozi nowotworem)

Ostre zapalenie trzustki – OZT

->Postać lekka – 70-80% - szybkie wyzdrowienie bez powikłań
->postać ciężka – 20-30% - martwica trzustki i tkanki tłuszczowej, powikłania wielonarządowe, w tym najczęściej niewydolność oddechowa (↓PaO2<60mmHg), niewydolność nerek
SIRS – zespół uogólnionej odpowiedzi zapalnej:
- temp >38 lub <36
- HR>90
- oddechy>20
- PaCO2 <32
- WBC >12 lub <4

Typowy obraz OZT:
- silny ból w nadbrzuszu (słabo reaguje na leki, źle zlokalizowany)
- nudności, wymioty
- enzymy – amylaza ↑3x, lipaza ↑2x – bardziej swoista od amylazy

Obraz USG: powiększenie narządu, zatarcie obrysów, u 1/3 chorych obraz prawidłowy, u kolejnej 1/3 obraz zatarty przez gazy jelitowe (1/3-wynik diagnostyczny, 80%->TK), u jeszcze innych widoczne okołotrzustkowe zbiorniki płynu, płyn w jamie otrzewnej i opłucnej

Leczenie:
- zero jedzenia
- leki p/bólowe (tramadol, pentazotocyna, petydyna, bupiwakaina)
- tlenoterapia
- nawodnienie! (zaburzenie mikrokrążenia-martwica)
-nie podajemy morfiny!!! – powoduje skurcz zwieracza Oddiego

Etiologia:
- zaporowa
- toksyny i leki
- infekcje wirusowe i bakteryjne
- kamica żółciowa: FFFF (Femile, Forty, Fertile, Fatty )
AlAT/AspAT>1
bilirubina > 2,3 mg%
AlP>225 IU
AlAT/AspAT>75 IU
ECPW – pozwala na rozpoznanie kamicy przewodowej, najlepiej do 12 h od przyjęcia; sfinkteretomia endoskopowa

Odróżnienie postaci ciężkiej od lekkiej musi nastąpić w ciągu pierwszych 48 godzin hospitalizacji!

Cień na skórze -> oznaka martwicy tkanki tłuszczowej

Białko CRP > 100-150 – świadczy o możliwych powikłaniach i pozostaje stale wysokie u tych, którzy nie przeżyją

Antybiotyk -> ogranicza zakażenie martwicy
- ryzyko zgonu proporcjonalnie do ilości tkanki tłuszczowej trzewnej

Leczenie ciężkiej postaci:
- antybiotyk
- żywienie może być doustne,dojelitowa, pozajelitowe (ograniczenie zakażenia przez własne bakterie pokarmowe)
- leczenie powikłań
- zahamowanie wydzielania trzustkowego (poprzez początkową głodówkę)

Chorzy bez martwicy: 2% zgon
z martwicą jałową – 10%
z martwicą zakażoną (SIRS) – 30% śmiertelności

>21 dni – 85% zgonów – posocznica, niewydolność wielonarządowa

Zabieg operacyjny: chorych z martwicą jałową nie operujemy!, u chorych z martwicą zakażoną należy poczekać aż martwica będzie zdemarkowana (ale z drugiej strony jest ryzyko rozwoju sepsy)

- badanie bakteriologiczne bioptatu martwicy
- nekrozektomia, open packing

Przewlekłe zapalenie trzustki – PZT
- postępujące włóknienie z ubytkiem tkanki gruczołowej
- skala TIGAR-O

Rak – najczęściej gruczolakorak z komórek przewodowych
5 lat przeżywa kilka %
głowa 60-70%:
2,5-3,5 cm, naciekanie PŻW, dwunastnicy i naczyń
trzon i ogon do 10 cm – naciekanie żołądka, śledziony, nadnercza, jelita grubego

Rozpoznanie:
- nagła cukrzyca
- wędrujące zakrzepowe zapalenie żył (tzw. żylny objaw Trousseau)
- antygen Ca 19-9
>1000 U/ml
94-100% swoitości
> 37 U/ml norma; jest prawidłowy w stanach wczesnych, pacjenci z antygenem Lewis (ab_) mogą go nie produkować
dodatni też w zapaleniu dróg żółciowych, marskości, żółtaczce z innych przyczyn

Biopsja:
- niekonieczna do leczenia operacyjnego, ale paliatywnego
- nowotwory torbielowate
- podejrzenie nowotworu o innym charakterze

Wykład 7

Genetyka nadciśnienia tętniczego

Samoistne nadciśnienie – grupa chorób, których wspólnym fenotypem jest nadciśnienie

Jednogenowe formy NT - przykłady:
-> recesywne:

- AME – pozorny nadmiar mineralokortysterydów
- niedobór 11β i 17α hydroksylazy steroidowej
-> dominujące
- zespół Liddle’a; zespół Gordona; w 1 rodzinie na świecie opisano nadciśnienie uwarunkowane mitochondrialnym DNA

<1% chorych z NT – wczesny wiek + zaburzenia kaliemii

Kanalik dystalny:
EnaC – nabłkonkowy kanał Na
NCC – kotransporter sodowo-chlorkowy – aktywowany przez mineralokortykosterydy

1. Rodzinny hiperaldosteronizm poddający się leczeniu GKS:
sodowrażliwość
hipokaliemia
dobra odpowiedź na spironolakton
↓ ARO
↑ ALDO
w moczu – 18-hydroksy- i oksykortyzol!
patomechanizm – gen chimeryczny – fragment promotoryczny genu odpowiedzialnego za wydzielanie kortyzolu jest przenoszony na gen aldosteronu: ↑ACTH ↑aldosteronu! (aldosteron w tym zespole oprócz warstwy kłębkowatej kory nadnerczy jest też produkowany przez warstwę pasmowatą i siatkowatą)
podajemy GKS, one powodują ↓ wydzielania ACTH i w efekcie ↓ wydzielania aldosteronu
elektroforeza – wykrywanie rearanżacji
u 1% ludzi z pierwotnym hiperaldosteronizmem

2. Wrodzony przerost nadnerczy:
- z niedoborem 17α-hydroksylazy
nadmiar DOC i kortykosteronu – właściwości mineralokortykosterydowe
-z niedoborem 11β-hydroksylazy
nadmiar androgenów; nadmiar DOC – nadciśnienie

-dla obu podtypów leczeniem jest stosowanie GKS: ↓ACTH ↓DOC, kortykosteronu, androgenów
- badanie genetyczne – sekwencjonowanie

3. AME
nadciśnienie
hipokaliemia, alkaloza
↓ ARO
↓ALDO
↓ACTH
sodowrażliwość
marker – wydalanie tetrapochodnych kortyzolu z moczem
występuje u dzieci; bardzo rzadkie przypadki
patomechanizm: ↓ aktywności dehydrogenazy hydroksysteroidowej
enzym ten w nerce zabezpiecza receptor mineralokortykoidowy przed nadmiarem kortyzolu przekształcając go w kortyzon;
jeśli nie ma tego enzymu to kortyzol stymuluje receptor MKS w nerce pozorny nadmiar mineralokortykoidów

4. 1 rodzina na świecie opisana – kodon 810 – mutacja receptor MKS wiąże również progesteron
ujawniała się tylko u kobiet w ciąży
bardzo ciężkie NT

5. Zespół oporności na GKS
mutacja inaktywująca receptora dla GKS
↑ produkcji GKS, zwiększona aktywność receptora dla MKS
bez zech zespołu Cushinga z cechami nadmiaru androgenów

6. Zespół Liddle’a
zaburzenie transportu jonów w cewkach, podobny fenotypowo do AME
↓ ARO
↓ ALDO
swoiste – brak odpowiedzi na spironolakton!; dobra odpowiedź na amilorid i dietę niskosodową
nadciśnienie, hipokaliemia, alkaloza

patomechanizm: mutacja podjednostek β i γ (zlokalizowanych w cytoplazmie) transportera EnaC ↑ aktywności poprzez ↓ biodegradacji ENaC (mutacja powoduje zaburzenie ubikwitynacji)

7. Zespół Gordon’a
HIPERkaliemia!
kwasica!
nadmierne wchłanianie Cl w cewce dystalnej
↓ ARO (hiperwolemia)
N/↓ ALDO
dobra odpowiedź na tiazydy
patomechanizm: mutacje kinaz serynowo-treoninowych typu 1 i 4 zaburzenie hamowania aktywności transportera NCC
jednocześnie ↓aktywności ENaC – upośledzenie wydalania potasu

8. Nadciśnienie z brachydaktylią
opisano przypadki w Turcji
mutacje na chromosomie 12, niewiadomo jaki gen
ciężkie nadciśnienie
udar mózgu przed 50rż
brak sodowrażliwości
norma RAA

9. Nadciśnienie z hipercholesterolemią i hipomagnezemią
mt DNA – zawsze po matce
hipokalciuria

Uwarunkowane genetycznie nadciśnienie może wiązać się ze zwiększoną zapadalnością na guz układu endokrynnego
guz chromochłonny – mutacja RET (MEN-2)
mutacja VHL – rodzinny rak nerki
NF1
mutacja dehydrogenazy bursztynianowej
mutacje -> ↑ produkcji białka HIF-α (czynnik transkrypcyjny) szlak karcynogenezy

Pierwotny hiperaldosteronizm – mutacja kanału potasowego KCNJ5 – stały napływ jonów Na do komórki -> depolaryzacja->↑ jonów Ca-> ↑ produkcji aldosteronu i proliferacja komórek

Przyszłość - efektywny transfer genów lub antysensownych nukleotydów do określonych komórek – ale nie możemy tego zrobić przy pomocy wirusów, bo układ immunologiczny je zniszczy (tylko pierwsza transfekcja jest efektywna i DNA dociera do komórki)

Wykład 8

Mechanizmy uszkodzenia nerek i ich objawy

1.Uszkodzenie błony sączącej :
A. mechanizmy immunologiczne
B.odkładanie patologicznych białek (amyloidozy, przewlekłe stany zapalne)
C. defekty genetyczne błony sączącej
D. mechanizmy metaboliczne

Ad. A
- zespół Goodpasteura – p/ciała przeciwbłonowe – umiarkowany białkomocz, krwinkomocz, ↓GFR, przebiega jako zespół nefrytyczny lub zespół „płucno-nerkowy” – z wysiękiem w pęcherzykach płucnych
obraz mikro: półksiężyce -> włóknienie

- p/ciała przeciw cytoplazmie neutrofilów – aktywują neutrofile -> adhezja do śródbłonka -> degranulacja -> uszkodzenie śródbłonka bez udziału dopełniacza
cANCA – przeciw proteinazie 3(choroba Wegenera) – ziarnina w płucach, degradacja przegrody nosa („nos siodełkowaty”), podostre KZN
pANCA – przeciw mieloperoksydazie (submikroskopowe zapalenie naczyń), także podostre KZN, choroba ograniczona do nerek, także półksiężyce

Odkładanie kompleksów immunologicznych:
- ostre KZN postreptokokowe – przejściowy krwiomocz, samo ustępuje, często pozostaje nierozpoznane

- nefropatia IgA – nadprodukcja, defekt genetyczny (?)
odkładanie się depozytów IgA, które nie mają zdolności aktywacji dopełniacza; bliżej nieznany mechanizm uszkodzenia nerek, nawracający krwiomocz po infekcjach

-nefropatia toczniowa
uszkodzenie komórek poprzez aktywację dopełniacza (aktywacja w mechanizmie epigenetycznymm ?)
↓ dopełniacza we krwi obwodowej

Ad. B

Skrobiawica – odkładanie amyloidu różnych typów:
AL – łańcuchy Ig np w szpiczaku – odkładane są także w sercu -> sztywna, niepodatna lewa komora serca -> niewydolność lewokomorowa
SAA – stany zapalne przetrwałe
jest to choroba nieuleczalna!
progresywne uszkodzenie nerek
białkomocz, zespół nerczycowy

Ad. C

-mutacje nefryny – wrodzony zespół nerczycowy typu fińskiego – defekt genu NPHS1, Fin major i minor
niska masa urodzeniowa, duże łożysko, obrzęk nerek zaraz po urodzeniu
terapia – być może przeszczep nerek

-mutacje podocyny – wrodzony zespół nerczycowy + deformacje gałki ocznej

-Z. Alporta – krwiomocz, czasem istotny białkomocz, upośledzenie słuchu (nie zawsze), progresja, głównie u mężczyzn, rzadziej dochodzi do zmętnienia soczewki

-mutacje białek adaptorowych kotwiczących np α4-aktyniny – wrodzony FSGS (focal segmental glomerulosclerosis)

- zespół Piersona – defekt lamininy – objawy jak wrodzony zespół nerczycowy typu fińskiego + zaburzenia rozwoju ciała rzęskowego i tęczówki, nie proponuje się przeszczepu, śmierc do 2 rż

Ad. D
cukrzyca – dyslipidemia, stres oksydacyjny
↓ akt metaloproteinaz – zaburzenie degradacji macierzy pozakomórkowej
mikroalbuminuria -> makroalbuminuria -> zespół nerczycowy

2. Uszkodzenia cewek nerkowych
A. tubulopatie wrodzone – defekty transportu jonów, glukozy itp:

-Zespół Barttera – wrodzona hiponatremia (hipotensja), utrata Na z moczem
-> wielomocz -> odwodnienie -> wtórny hiperaldosteronizm -> utrata potasu

- z. Gitelmana – hipomagnezemia (kurcze i bóle mięśni)

- z. Gordona

-z. Liddle’a

-wrodzone moczówki nerkopochodne np. defekt akwaporyn (autosomalnie dominujący lub sprzężony z chromosomem X) lub receptorów dla ADH

-glukozuria nerkowa

-kamica cystynowa- wrodzony defekt transportu cystyny

-retencja K+ - pierwotna niedoczynność kory nadnerczy

- retencja P – krzywica hipofosfatemiczna

- kwasica cewkowa proksymalna–utrata wodorowęglanów (hiperchloremiczna)
dystalna – zaburzenia wydalania jonów H+ lub NH4+
(osteomalacja, hipokalcemia)

B. tubulopatie nabyte – choroby, leki

-nowotwór -> wydzielanie FGF-23 -> hipofosfatemia

- z. Sjögrena – kwasica cewkowa (mechanizm nieznany)

3. Uszkodzenie śródmiąższu nerkowego
- zapalenie wywołane przez drobnoustroje np bakteryjne odmiedniczkowe ZN, infekcje wirusowe (EBV, CMV, wirus Hanta)
- zapalenie towarzyszące chorobom układowym np zespół Sjögrena
- zapalenie niezakaźne wywołane przez toksyny endogenne (kwas moczowy) lub egzogenne (NLPZ, antybiotyki, leki p/wirusowe stosowane w leczeniu WZW, HIV)
antybiotyki takie jak penicylina czy cefalosporyny indukują powstanie kompleksów immunologicznych (autoprzeciwciała)

Objawy:
ostre – AKI, obrzęki, ból lędźwi, białkomocz < 1g/d, krwiomocz, leukocyturia (eozynofiluria) przy ujemnej bakteriurii!
przewlekłe – tubulopatie (zaburzenie zagęszczania i zakwaszania moczu, zaburzenia elektrolitowe), niedokrwistość, PChN, leukocyturia, białkomocz <2g/d

-nefropatia analgetyczna – przewlekłe nadużywanie NLPZ (fenacetyna-wycofana z produkcji w latach 80tych, zastąpiona przez analog-paracetamol)
NLPZ ↓PGE2 niedokrwienie piramid nerkowych martwica brodawek nerkowych – „kolbowaty” kształt kielichów nerkowych
pogrubienie ściany naczyń prostych, włóknienie środmiąższu

4. Uszkodzenie naczyń wewnątrznerkowych

A. zaburzenie napływu krwi – zwężenie tetnicy nerkowej – NT oporne na leczenie; niedokrwienie miąższu wzrasta przy każdym ↓RR, uszkodzenie cewkowo-śródmiąższowe włóknienie ↓GFR

B. zapalenie np guzkowe zapalenie tetnic (często współistnieje z HBV)
choroba kompleksów immunologicznych – powstawanie ziarniny w ścianie naczyń, p/ciała pANCA, aktywacja dopełniacza, nacieki granulocytarne, NT z postepującą utratą czynności nerek, niedokrwienie jelit bóle brzucha, guzki podskórne i owrzodzenia, gorączka, spadek masy ciała

C. mikroangiopatie zakrzepowe

- HUS – uwolnienie multimerów czynnika von Willebranda przez werotoksynę (E. Coli/ Shigella), najczęściej u dzieci
w części przypadków aktywacja dopełniacza (mutacje czynnika H, droga nieklasyczna, nie ma spadku C3), mikrozatory w krążeniu nerkowym, AKI, małopłytkowość, gorączka, biegunka (nie zawsze), niedokrwistość hemolityczna (bo jest nieprawidłowy śródbłonek, po kilku dniach zażółcenie białkówek)

- zespół antyfosfolipidowy

- zakrzepowa plamica małopłytkowa (zespół Moschcowitza, TTP), mikroangiopatia zakrzepowo – zatorowa
głównie u dorosłych
wrodzony lub nabyty (p/ciała) niedobór metaloproteinazy ADAMS13, która rozkłada multimery czynnika von Willebranda
objawy niedokrwienia mózgu (objawy udaru), niedokrwistość hemolityczna, schistiocytoza w rozmazie, hepatosplenomegalia, małopłytkowość

5. Obturacja dróg moczowych – nefropatia zaporowa

Ostra np przypadkowe podwiązanie moczowodu jedynej nerki
Przewlekła np zwężenie w obrębie moczowodu (gdy jest zapalenie tkanek miękkich wokół)

-rozdęcie miedniczki i kielichów, ostre-> ból kolkowy; naciek śródmiąższu nerkowego-> włóknienie, zanik kory nerki (ścieńczenie nawet do 5-6mm!)

-scyntygrafia nerkowa – określenie funkcji jednej nerki (wydzielanie radiokontrastu)

-całkowita obturacja – zniszczenie nerki w ciągu 3-6 miesięcy

- krótko trwająca obturacja – może dojść do ponownego obkurczenia kielichów

- najpierw wzrasta, a później spada przepływ krwi (RAA); niedokrwienie -> apoptoza-> włóknienie->↓GFR