Kwestionariusz objawów /ptsd

Osoba z którą przeprowadzono wywiad: matka/ojciec/opiekun prawny/.................

Imię i nazwisko..............................................................................ur..............................

Imię i nazwisko dziecka..................................................................ur..............................

Szkoła..................................................................................Klasa....................................

Adres zamieszkania..........................................................................................................

1. Czy dziecko miewa lęki, boi się czegoś tak/nie

Czego?....................................................................................................................................................................................................................................................................
2. Czy ma koszmary senne lub problemy ze snem/zaburzenia snu tak/nie

Jakie, czego dotyczą -..............................................................................................................................................................................................................................................................................

3. Czy u dziecka występują dziwne niezrozumiałe zachowania tak/nie

Jakie? .....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

4. Czy dziecko przejawia lęk, strach o bezpieczeństwo swoje lub innych tak/nie

Kogo dotyczy-..............................................................................................................................................................................................................................................................................

5. Czy dziecko ma obawy, że sytuacja się powtórzy? tak/nie

6. Czy dziecko ma zaburzenia koncentracji tak/nie

7. Jest bardzo aktywne, pobudzone tak/nie

8. Zdarzają mu się wybuchy gniewu, agresji często/rzadko/nigdy

W jakich sytuacjach-...................................................................................................................................................................................................................................................................

9. Dziecko jest drażliwe w kontaktach z innymi tak/nie

10. Dziecko jest wycofane tak/nie

11. Nastąpiło pogorszenie wyników nauce tak/nie

Niewielkie / duże

Krótkotrwałe / długotrwałe

12. Skarży się na objawy psychosomatyczne np. bóle brzucha, nudności, biegunki itp.

Tak/nie

13. Czy u dziecka występują zaburzenia w jedzeniu lub nastąpiły zmiany w odżywianiu?

Tak/nie

14. Zauważyć można, że dziecko jest w chronicznym stresie lub ciągle zmęczone. Tak/nie

15. Ma trudności z oddychaniem tak/nie

16. Skarży się na bóle pleców, kręgosłupa tak/nie

17. Przejawia zwiększoną wrażliwość na dźwięki/hałas tak/nie

18. Przestało interesować się rzeczami, które lubi tak/nie

19. Przejawia regresje w zachowaniu, powróciły zachowania z wcześniejszego okresu życia. tak/nie

Jakie-....................................................................................................................................................................................................................................................................

20. Pojawiły się myśli na temat śmierci, umierania tak/nie

Kogo dotyczą-

....................................................................................................................................................................................................................................................................

---