…………………………………… …………., ……… 20.. r.

(imię i nazwisko pracownika) (miejscowość i data)

…………………………………….

(stanowisko)

…………………………………….

(dział)

………………………………………….

………………………………………….

(pracodawca, organ lub osoba dokonująca
czynności w imieniu pracodawcy)

WNIOSEK O DODATKOWY URLOP MACIERZYŃSKI

W związku z urodzeniem się mojego dziecka ……………………………………………….……..

(wskazać imię i nazwisko dziecka)

zwracam się o udzielenie mi - bezpośrednio po zakończeniu urlopu macierzyńskiego, dodatkowego urlopu macierzyńskiego w wymiarze ……………………………………………….,

(wskazać wymiar urlopu w tygodniach, np. 2 tygodnie)

tj. w dniach od ……………… do ………….. 20.. r.

Zakończenie urlopu macierzyńskiego nastąpi w dniu ……………………… 20.. r. *

…………………………..

(podpis pracownika)

Udzielam urlopu

………………………………….

(podpis pracodawcy

lub osoby upoważnionej

do reprezentowania pracodawcy)

* Termin zakończenia urlopu macierzyńskiego musi znaleźć się we wniosku o dodatkowy urlop macierzyński, z którego chce korzystać pracownik - ojciec wychowujący dziecko, w razie wykorzystania obligatoryjnego urlopu macierzyńskiego przez pracownicę. W innych przypadkach nie jest to konieczne, ale termin ten może być podany.

---