dnia,

(imię i nazwisko pokrzywdzonego) (miejscowość i data)

(adres)

Prokurator Rejonowy/Sąd Rejonowy

w

Sygn. akt

oświadczenie w sprawie skierowania sprawy do postępowania mediacyjnego

Odpowiadając na pytanie zawarte w piśmie Prokuratora Rejonowego/Sądu Rejonowego w (siedziba sądu) z dnia (data) , dotyczącym skierowania sprawy na drogę postępowania mediacyjnego, oświadczam, że wyrażam zgodę na to postępowanie.

(podpis autora oświadczenia)

---