POSTĘPOWANIE W STABILNEJ CHOROBIE NIEDOKRWIENNEJ SERCA
prof. dr hab. med. Zygmunt Sadowski
Definicja
Choroba niedokrwienna serca stanowi zespół objawów klinicznych o różnej patogenezie, spowodowany niedostatecznym dostarczeniem tlenu i związków energetycznych w stosunku do aktualnego zapotrzebowania mięśnia sercowego.
Klasyfikacja kliniczna
Najczęstszą (80%) przyczyną choroby jest miażdżyca dużych tętnic wieńcowych. W okresie diagnostyki choroby należy wykluczyć inne procesy chorobowe prowadzące do zwężeń tętnic wieńcowych bądź czynnościowe przyczyny niedokrwienia mięśnia sercowego. Objawowy okres miażdżycy tętnic wieńcowych nazywa się chorobą wieńcową. Podstawowym objawem choroby niedokrwiennej serca jest dławica piersiowa: krótkotrwały ból bądź dyskomfort najczęściej za mostkiem, rzadziej żuchwy, barków, ramion oraz pleców między łopatkami, zwykle związany z wysiłkiem lub emocją - ustępujący po nitroglicerynie. Nie wszystkie epizody niedokrwienia mięśnia sercowego manifestują się klinicznie (np. nieme niedokrwienie w EKG).
Kanadyjskie Towarzystwo Chorób Serca i Naczyń (CCS) opracowało klasyfikację dławicy piersiowej:
stopień I
zwykła aktywność życiową nie powoduje dławicy; występuje ona przy wysiłkach dużych, gwałtownych lub długotrwałych
stopień II
małe ograniczenie zwykłej aktywności; dławica występuje podczas szybkiego marszu, po przejściu ponad 200 m, ponad 1 piętro, po posiłkach, rano, pod wpływem zimna, wiatru bądź stresu
stopień III
znaczne ograniczenie zwykłej aktywności; dławica występuje po przejściu mniej niż 200 m lub 1 piętra
Stopień IV
niezdolność wykonania małego wysiłku bez wystąpienia dławicy, dławica spoczynkowa.
Stabilna choroba wieńcowa obejmuje trzy podstawowe grupy chorych: a) bez zawału serca, b) po zawale serca i c) po rewaskularyzacji metodą koronaroplastyki bądź pomostowania operacyjnego.
W zależności od przebiegu choroby i skuteczności leczenia można wyróżnić grupę chorych bezobjawowych oraz objawowych.
Diagnostyka
Wysoką wartość diagnostyczną u mężczyzn (rzadziej u kobiet) ma występowanie typowych bólów wieńcowych. Niewielką wartość ma spoczynkowe badanie EKG, większą - porównanie EKG w czasie bólu z EKG spoczynkowym. Elektrokardiograficzna próba wysiłkowa ma u mężczyzn podobną czułość i swoistość w rozpoznaniu choroby wieńcowej, jak stwierdzenie typowych bólów wieńcowych. Próba wysiłkowa może być pomocna u kobiet zarówno z typową, jak i nietypową dławicą piersiową. Elektrokardiograficzna próba wysiłkowa pomaga w określaniu rokowania chorych i ustalaniu wskazań do badań inwazyjnych. Rtg klatki piersiowej pomaga w różnicowaniu przyczyn bólu w klatce piersiowej. Badanie echokardiograficzne pozwala na rozpoznanie: ogniskowych zaburzeń kurczliwości (po zawale lub w czasie niedokrwienia, czy próbie wysiłkowej), zwężenia aortalnego, kardiomiopatii przerostowej, wypadania płatka mitralnego.
Wskazania do badania koronarograficznego:
stabilna choroba wieńcowa nie poddająca się leczeniu farmakologicznemu, gdy bóle ograniczają zdolność do pracy i codzienne czynności chorego.
chorzy z podejrzeniem zwężenia głównej lewej tętnicy wieńcowej bądź choroby 3 tętnic, symptomatyczni, chorzy bez rozpoznania po badaniach nieinwazyjnych, zwłaszcza przy wymaganiach zawodowych, chorzy z podejrzeniem skurczu tętnic wieńcowych, chorzy z przeciwwskazaniem do badań nieinwazyjnych
dławica piersiowa u chorych po angioplastyce wieńcowej lub wszczepieniu pomostów aortalno-wieńcowych
chorzy z cechami wysokiego ryzyka w badaniach dodatkowych, z epizodem niewydolności serca bez uchwytnej przyczyny, z napadem migotania komór bądź częstoskurczu komorowego oraz istotnymi zaburzeniami rytmu, chorzy młodzi, zwłaszcza po zawale serca, chorzy z dławicą piersiową stopnia III i IV, progresją niedokrwienia w badaniach nieinwazyjnych.
Zasady leczenia chorych ze stabilną chorobą wieńcową
Największe znaczenie ma zwalczanie czynników ryzyka zawału serca
Normalizacja warunków pracy i wypoczynku
Właściwa aktywność fizyczna
Leczenie chorób współistniejących
Leczenie farmakologiczne
Rewaskularyzacja (angioplastyka lub wszczepienie pomostów aortalno-wieńcowych).
Obowiązuje bezwzględny zakaz palenia tytoniu, konieczna jest redukcja nadwagi, normalizacja ciśnienia tętniczego poniżej 130/95 mm Hg, zwalczanie zaburzeń lipidowych (dietą, a jeśli w ciągu 3-6 miesięcy rygorystycznie stosowanej odpowiedniej diety stężenie cholesterolu przekracza 200 mg% - do diety dołącza się lek hipolipemizujący). U chorych ze stężeniem cholesterolu powyżej 180 mg/dL oraz LDL - cholesterolem > 100-130 mg/dL, zwłaszcza w hipercholesterolemii rodzinnej, prewencji wtórnej - statyny zmniejszają śmiertelność, reinfarktyzacje i nawroty restenozy po koronaroplastyce. W prewencji wtórnej należy dążyć do obniżenia stężeń LDL - cholesterolu poniżej 100 mg/dL, wskazane również uzyskanie stężeń HDL > 35 mg/dL oraz trójglicerydów < 200 mg/dL zwłaszcza u kobiet i w cukrzycy.
W hipercholesterolemii mieszanej, gdy stężenie trójglicerydów > 400 mg/dL mogą być stosowane leki z grupy fibratów. We wszystkich postaciach zaburzeń lipidowych skuteczny jest również kwas nikotynowy (podwyższa także HDL) - najtańszy lek hipolipemizujący o wysokiej skuteczności, ale częstych działaniach niepożądanych - stopniowe podwyższanie dawki zmniejsza występowanie działań niepożądanych.
Leczenie farmakologiczne
Leki wieńcowe z 3 grup: azotany, leki ß-adrenolityczne, antagoniści wapnia (nie zaleca się stosowania nifedypiny) - mają działanie objawowe. Podstawową rolę odgrywają leki zmniejszające agregację płytek, głównie kwas acetylosalicylowy, które stosuje się najczęściej w dawce 70-150 mg dziennie u wszystkich chorych bez przeciwwskazań. U chorych nie tolerujących kwasu acetylosalicylowego może być stosowana tiklopidyna lub klopidogrel - przy ścisłym przestrzeganiu przeciwwskazań. Połączenie kwasu acetylosalicylowego z tiklopidyną lub klopidogrelem stosuje się u chorych po implantacji stentu wieńcowego, koronaroplastyce oraz po pomostach aortalno-wieńcowych.
Rzadziej stosuje się leki przeciwkrzepliwe.
Chorzy z dławicą piersiową stopnia I wg klasyfikacji CCS - poza kwasem acetylosalicylowym i nitrogliceryną podawaną pod język doraźnie w czasie bólu - mogą nie otrzymywać innych leków wieńcowych. Konieczne jest zwalczanie czynników ryzyka zawału serca.
Chorzy z dławicą stopnia II wymagają postępowania jak w stopniu I, a jeśli bóle są częstsze - otrzymują jeden z leków wieńcowych. Leki wieńcowe poprawiają tolerancję wysiłku.
Azotany - najczęściej dwunitrosorbitol (ISDN), mononitrosorbitol (ISMN) lub nitrogliceryna, stosowane są zwykle w formie o przedłużonym uwalnianiu i podawane raz dziennie w dawkach: 20-60 mg ISDN, 20-40 mg ISMN, 6,5-15 mg nitrogliceryny. W zaawansowanej dławicy stosuje się azotany dwa razy dziennie, w celu zapobieżenia tachyfilaksji - rano i około godziny 14, - rozpoczynać od małych dawek leku. Oprócz azotanów skuteczne są leki z grupy antagonistów wapnia, zwłaszcza jeśli bóle dławicowe są związane z oddziaływaniem stresu, zimna, wiatru, zmiany pogody. W tej grupie podstawowymi lekami są: werapamil (3 razy 60 mg do 3 razy 120 mg preparatu o przedłużonym uwalnianiu) i diltiazem (3-4 razy 60 mg lub 3 razy 90 mg preparatu o przedłużonym uwalnianiu). W chorobie wieńcowej nie stosuje się nifedypiny i leków powodujących przyspieszenie czynności serca po zawale serca.
U chorych po zawale serca bądź z zaburzeniami rytmu lekiem z wyboru są blokery receptora adrenergicznego. Leki ß1-selektywne wykazują podobną skuteczność, jak nieselektywne.
Często stosuje się propranolol (3 razy 40 mg), metoprolol (3 razy 50 mg) lub atenolol (2 razy 50 mg; czasami większe dawki). Słabiej działają leki ß-adrenolityczne z własną aktywnością sympatykomimetyczną. Działanie metaboliczne i cytoprotekcyjne wykazuje trimetazydyna - stosowana w skojarzeniu lub monoterapii w dawce 3 razy 20 mg. Lek ten nie wpływa na hemodynamikę.
Chorzy z dławicą stopnia III i IV wymagają oceny, czy nie jest to okres niestabilnej choroby wieńcowej ze wskazaniami do hospitalizacji. U chorych z dławicą stopnia III oprócz ograniczenia wysiłku i podawania kwasu acetylosalicylowego kojarzy się najczęściej dwa leki wieńcowe, często azotan i lek beta-adrenolityczny albo azotan i antagonistę wapnia (w dawkach podanych wyżej lub większych); rzadziej stosuje się leki z trzech grup wieńcowych. Brak poprawy po kilku dniach leczenia stanowi wskazanie do koronarografii.
Chorych z dławicą stopnia IV traktuje się jako niestabilnych. Wskazana jest hospitalizacja i stosowanie oprócz kwasu acetylosalicylowego leków z 2 lub 3 grup wieńcowych. Jeśli następuje poprawa po leczeniu zachowawczym, zachodzi potrzeba wykonania koronarografii w celu kwalifikacji do angioplastyki wieńcowej bądź wszczepienia pomostów aortalno-wieńcowych.