…………………........................, dnia.....................................

(miejscowość)

………………………………………………………………………………………

Imię i nazwisko,

…………………………………………………………………………..

dokładny adres

sygn. akt ………………………………………………….

Sąd Okręgowy w Bielsku-Białej

Wydział ......................................................

ul. ..........................................

...............................................

WNIOSEK O ZWROT NALEŻNOŚCI ZA UTRACONY ZAROBEK

Zwracam się z prośbą o zwrot utraconego przeze mnie wynagrodzenia za pracę w kwocie ....................................................., w związku z obowiązkiem stawiennictwa na rozprawie w dniu ………………………………………………… w charakterze świadka - zgodnie z załączonym zaświadczeniem pracodawcy.

W dniu …………………………………………………………. stawiłem się w Sądzie Okręgowym w Bielsku-Białej na rozprawę w charakterze świadka w sprawie z powództwa ……………………………….......................... przeciwko …………………….....................………………….., sygn. akt .............................................................. .

…………………………………………………….

(czytelny podpis)

Załączniki:

1. zaświadczenie pracodawcy - jak w załączniku.

UWAGA:

Wniosek należy złożyć (przysłać) w terminie 3 dni od daty pobytu w Sądzie (!)

Załącznik Nr 1 do Zarządzenia Prezesa Sądu Okręgowego z dnia 30.12.2009 Adm. 0181-71/09

.................................................... ………........................................................

pieczęć nagłówkowa miejscowość i data

• Z A Ś W I A D C Z E N I E

dla celów wypłaty utraconego zarobku

w związku ze stawiennictwem w charakterze świadka

Zaświadcza się, że Pan/i .................................................................................................................

NIP ...........................................................

zamieszkała/y ...............................................................................................................................

......................................................................................................................................................

jest zatrudniona / y (podać rodzaj umowy) ....................................................................................

na stanowisku ............................................................... w wymiarze etatu ...................................

i wynagrodzenie dzienne brutto wynosi ............................................. /godz. ................................

(należność należy obliczyć jak ekwiwalent za urlop wypoczynkowy - Rozporządzenie Ministra Pracy
i Polityki Socjalnej z dnia 8 stycznia 1997r. sprawie szczegółowych zasad udzielania urlopu wypoczynkowego, ustalania i wypłacania wynagrodzenia za czas urlopu oraz ekwiwalentu pieniężnego za urlop; Dz.U. Nr 2 poz. 14 z późn. zm.)

Jednocześnie oświadcza się, że w/w pracownik nie otrzymał wynagrodzenia w dniu …………………….

Zaświadczenie wydaje się celem przedłożenia w Sądzie Okręgowym w Bielsku-Białej ...................................................... .....................................................................

data i podpis data i podpis

Głównego Księgowego Dyrektora / Prezesa