Podział środków przeciwkrwotocznych

1. Środki skracające czas krzepnięcia.

2. Środki uszczelniające i kurczące naczynia krwionośne.

3. Środki hamujące krwawienie stosowane miejscowo.

4. Środki hamujące krwawienia z określonych narządów.

5. Preparaty krwi i płyny krwiozastępcze.

1. Środki skracające czas krzepnięcia.

• Siarczan protaminy - hamuje krwawienia powstałe na tle przedawkowania heparyny

• Błękit toluidynowy (barwnik tiazynowy) - działa podobnie do siarczanu protaminy, usuwa krwawienia powstałe przy przedawkowaniu heparyny

• Preparaty wapnia (Calcium chloratum - p.o., Calcium gluconicum, Calcium lacticum) - hamije krwawienia powstale jedynie na tle niedoboru jonów wapnia, w innych krwawieniach są nieskuteczne

• Witamina K - działa w krwawieniach powstałych z niedoboru protaminy

- działa swoiście w przypadku zatruć pochodnymi kumaryny i indandio-

nu, jako naturalny antagonista

Zastosowanie: Wit. K w skazach krwotocznych na tle hipoprotrombinemii, nieskuteczna

przy przedawkowaniu heparyny

W przyrodzie występują 2 naturalne witaminy K:

- K₁ (filochinon) - w zielonych liściach i olejach naturalnych

- K₂ (mena chinon) - syntetyzowana jest przez bakterie jelitowe

oraz syntetyczne wit.K podobne do naturalnych:

- menadion (Wit. K₃)

- menadiol (Wit. K₄)

• Etamsylat (Cyclonamine) - skraca czas krzepnięcia i czas krwawienia

- działa na naczynia włosowate, zmniejsza ich łamliwość i

Ruchliwość

Zastosowanie: zapobiegawczo i leczniczo w krwawieniach z małych naczyń - głównie w

chirurgii szczękowej , otolaryngologii, ginekologii.

Podawany może być pozajelitowo (i.v., i.m.) i per os.

2. Środki uszczelniające i kurczące naczynia krwionośne

• Kwas askorbinowy (Wit. C) - uszczelnia śródbłonki naczyniowe, znosi ruchliwość i łamliwość naczyń, które stają się bardziej elastyczne i łatwiej kurczą się po zranieniu

Zastosowanie:

- w krwawieniach na tle gnilca (szkorbut)

- w met hemoglobinemii

- w niedoborach żelaza - ułatwia wchłanianie żelaza po podaniu doustnym

• Rutozyd (Rutina) zaliczany jest do grupy Wit. P - glikozyd flawonowy

- zmniejsza przepuszczalność naczyń krwionośnych (szczególnie włosowatych)

- wzmaga działanie Wit. C

Preparat: Rutinoscorbin

3. Leki hamujące krwawienia stosowane miejscowo

Niektóre krwawienia można zahamować lekami działającymi na krwawiące rany. Leki takie są stosowane w obfitych i przedłużających się krwawieniach wywołanych zranieniem skóry ń krwionośnych.

• Epinefryna (Adrenalina)

- silny sympatykomimetyk

- hamuje krwawienia wywołując skurcz naczyń krwionośnych w miejscu zastosowa-

nia leku i anemizuje tkankę

- działanie występuje natychmiast i trwa około 0,5 - 1 godz. (ale często z następującym krwawieniem, niekiedy silniej zaznaczonym niż pierwotne - związane to jest z dłuższym utrzymywaniem się pobudzenia receptora β).

Zastosowanie: adrenalinę w postaci 0,01% przymoczek w krwawieniach z nosa, po usunięciu migdałków podniebiennych i ekstrakcjach zębów - roztwór 0,0025%.

• Woda utleniona (H₂O₂) - 3% roztwór

- w zetknięciu z uszkodzoną tkanką (katalaza) lub krwią wydziela natychmiast tlen in statu nascendi, który przyspiesza krzepnięcie krwi, a równocześnie działa odkażająco.

• Roztwór 0,5% chlorku żelazowego

- działając ściągająco, denaturując białko, tworzy warstwę elastyczną, pokrywającą uszkodzone ściany naczyń, hamując w ten sposób krwawienie

Podobnie do chlorku żelazowego działają:

- Tanina (Tanninum, Acidum tanninum) 1-20% roztwór

- Ałuny (ałun potasowy - Alumen), ałun glinowo-potasowy

- Hemostin (zawiera wyciągi z kory dębowej, kwiatów nagietka i ziele dziurawca z roztworem pochodnych celulozy)

- Trombina - enzym warunkujący przemianę fibrynogenu w fibrynę (otrzymywane zazwyczaj z krwi bydlęcej)

Zastosowanie: na krwawiące miejsce np. zębodół przykłada się gazik lub gąbkę nasyconą trombiną, może być stosowana przy krwawieniach z małych naczyń. Trombina podana s.c., lub i.v. jest mało skuteczna.

- Gąbki fibrynowe - otrzymywane przez działanie trombiny na spieniony roztwór fibrynogenu

- można zatamować krwotoki z dużych naczyń żylnych i narządów miąższowych

- Błony fibrynowe - sporządzane z ludzkiego włóknika

- zastosowanie głównie w chirurgii do wypełnienia ubytków w oponie twardej lub w leczeniu oparzeń

- Gąbki z oksycelulozy i gąbki żelatynowe - mają dużą zdolność pochłaniania

- zastosowanie w chirurgii

- hamują krwawienia spowodowane uszkodzeniem małych tętniczek i żył

- są bardzo przydatne w przypadkach, kiedy założenie szwów jest trudne lub niemożliwe.

4. Hamowanie krwawień z określonych narządów

Działanie przeciwkrwotoczne mają leki kurczące mięsień macicy (w przypadku krwawienia z

tego narządu) i leki kurczące naczynia krwionośne.

• Alkaloidy sporyszu - podane ogólnie kurczą zranione naczynia, kurczą mięsień macicy, który zaciska broczące naczynia

Zastosowanie: - krwotoki pooperacyjne

- nadmierne krwawienia miesiączkowe

- krwawienia spowodowane nowotworami lub stanami zapalnymi miednicy.

Działanie takie mają także preparaty otrzymywane z ziół. Wyciągi te stosowane są doustnie w postaci kropli (np. Extr. Secaliscornuti fluidum).

5. Preparaty krwi i płyny krwiozastępcze

Stosuje się wtedy gdy następuje znaczne wykrwawieni.

Mogą to być takie środki jak:

• Krew (przetaczanie)

Zastosowanie: - znaczne krwawienia

- we wstrząsach

- w oparzeniach

- w ostrej niedokrwistości

Krew może być świeża lub konserwowana

Świeża krew jest najbardziej wartościowa

W konserwowanej krwi stopniowemu niszczeniu ulegają: krwinki białe, zmniejsz się stężenie protaminy.

• Osocze ludzkie jest to płynna część krwi ludzkiej

Zastosowanie: - bez względu na grupę serologiczną może być stosowana w oparzeniach, we wstrząsie pourazowym, w obrzękach.

• Krwinki czerwone

Zastosowanie: w niedokrwistościach

• Globuliny

Zastosowanie: - chorobach zakaźnych

- w hemofilii przeciw krwawieniom (jest to globulina α₁, krwi ludzkiej - czynnik przeciwhemolityczny)

• Albuminy osocza ludzkiego

Zastosowanie: - w obrzękach (w celu zwiększenia ciśnienia onkotycznego i zatrzymania H₂O w krwioobiegu)

• Fibrynogen ludzki (Paranogen)

Zastosowanie: - w skazach (i.v.), w których istnieje niedobór fibrynogenu

• Roztwory krystaloidów

Zastosowanie: - odwodnienie

- wykrwawienie

- bezmocz.

• Roztwory koloidalne - zwiększają objętość krwi podane i.v. (np. dekstran).

Leki przeciwzakrzepowe.

Antykoagulanty podawane parenteralnie, np. heparyna, małocząsteczkowa heparyna (LMWHs - enoksaparyna, nadroparyna)

• Zwiększają szybkość działania antytrombiny III (AT III), naturalnego inhibitora inaktywującego Xa i trombinę.

• Działają in vivo i in vitro.

• Heparyna:

- stosowana jest pozajelitowo, gdyż nie wchłania się z przewodu pokarmowego (ze względu na ładunek i duży rozmiar cząsteczki)

- podawana jest dożylnie lub podskórnie, gdyż iniekcje domięśniowe mogą wywołać krwiaki

- po podaniu dożylnym, działa natychmiast

- po podaniu podskórnym po około 60 min

- w sytuacjach nagłych podawania rozpoczyna się od dawki wstrzykiwanej dożylnie w bolusie, a następnie lek podawany jest we wlewie dożylnym

- działanie p-krzepliwe heparyny może być modulowane przez płytki krwi, fibrynę i białka osocza (m.im. płytki uwalniają białko neutralizujące heparynę).

• LMWHs działają podobnie do heparyny na czynnik Xa, ale znacznie słabiej na trombinę; wykazują porównywalne efekty p-krzepliwe, ale słabiej wpływają na płytki krwi.

• Podawane są podskórnie lub i.v., a początek działania jest szybki. Dawka standardowa (na kg masy ciała) może być podawana bez konieczności monitorowania lub indywidualnego doboru dawki. Pacjent może je wstrzykiwać samodzielnie w warunkach domowych.

Kliniczne zastosowanie leków przeciwzakrzepowych

Zastosowania wiążą się głownie z zakrzepicą żylną i należy do nich:

• profilaktyka zakrzepicy żył głębokich (np. w okresie okołopooperacyjnym)

• zapobieganie rozszerzaniu się już obecnej zakrzepicy żył głębokich i nawrotom zatorowości płucnej

• profilaktyka zakrzepicy i zatorowości u osób z migotaniem przedsionków

• zapobieganie zakrzepicy na sztucznych zastawkach serca

• profilaktyka krzepnięcia krwi w krążeniu pozaustrojowym (np. podczas hemodializ lub zabiegów wszczepiania pomostów aortalnych).

Ponadto heparyna jest stosowana w niestabilnej dusznicy bolesnej.

Heparyna (często jako LMWHs) jest podawana krótko w okresie początkowym leczenia, a warfaryna stosowana jest przewlekle.

Płytki i leki przeciwpłytkowe

Płytki

• Prawidłowy śródbłonek naczyniowy zapobiega adhezji płytek.

• Płytki przylegają do okolic zmienionych chorobowo lub uszkodzonych, ulegają aktywacji tzn. zmieniają kształt, eksponują ujemnie naładowane fosfolipidy GP IIb/IIIa oraz syntetyzują i uwalniają różne mediatory, np. TXA₂, ADP, które z kolei pobudzają inne płytki do agregacji.

• Agregacja polega na tworzeniu mostków fibrynogenowych wiążących receptory GP IIb/IIIa przyległych płytek.

• Aktywowane płytki stanowią bazę tworzenia sieci fibrynowej.

• Uwalniane są czynniki chemotaktyczne i czynniki wzrostu niezbędne do naprawy naczynia, ale także mogące brać udział w rozwoju miażdżycy.

Leki przeciwpłytkowe, np. aspiryna

• Aspiryna nieodwracalnie hamuje aktywność cyklooksygenazy. Równowaga między prostacykliną (inhibitorem agregacji wytworzonym przez śródbłonek naczyniowy) i TXA₂ (aktywatorem agregacji produkowanym przez płytki) jest więc zmieniona, gdyż w przeciwieństwie do płytek śródbłonek może zsyntetyzować nowe cząsteczki enzymu. Produkcja TXA₂ powraca do normy po wytworzeniu nowych płytek krwi.

• Inne leki przeciwpłytkowe to: epoprostenol (syntetyczna prostacyklina), tiklopidyna.

Kliniczne zastosowanie leków przeciwpłytkowych

Podstawowym lekiem jest aspiryna (kwas acetylosalicylowy). Zastosowanie wiąże się przede wszystkim z zakrzepicą tętniczą i obejmuje:

• ostry zawał serca

• wysokie ryzyko wystąpienia zawału, w tym:

- u pacjentów, którzy przebyli zawał serca

- u pacjentów objawami miażdżycy, m.in. dusznicą bolesną, przejściowymi napadami niedokrwienia mózgu, chromaniem przestankowym

• po wszczepieniu pomostu aortalnego

• po angioplastyce wieńcowej i założeniu stentów; (u niektórych pacjentów oprócz aspiryny stosujemy dodatkowo tiklopidynę

• ostry udar niedokrwienny

• migotanie przedsionków pacjentów, pacjentów których istnieją przeciwwskazania do stosowania doustnych antykoagulantów.

Tyklopidyna (Aclotin, Ticlid) jest również stosowana u pacjentów, którzy nietolerują kw. acetylosalicylowego (stosowana u hemodializowanych pacjentów z powikłaniami przetokowymi, w profilaktyce przeciwzawałowej, przeciwudarowej)

Działania niepożądane: zmiany w obrazie krwi obwodowej (trombo- i leukopenia, czasami agranulocytoza), zaburzenia żołądkowo-jelitowe, pokrzywki, uszkodzenie wątroby, najgroźniejsze działanie niepożądane to plamica zakrzepowo-małopłytkowa.

Inne leki przeciwpłytkowe ( np. epoprostenol, dipirydamol) mają ograniczone zastosowanie kliniczne.

Kliniczne zastosowanie leków fibrynolitycznych

Podstawowe leki to streptokinaza i tkankowy aktywator plazminogenu (tPA).

Główne zastosowanie to:

• ostry zawał mięśnia sercowego, w ciągu 12 godzin od wystąpienia objawów.

Inne zastosowania to:

• ostry udar niedokrwienne na tle zakrzepicy, w ciągu 3 godzin od wystąpienia (tPA), TPA niektórych pacjentów

• zakrzepica żył głębokich, zator płuc, usuwanie zakrzepów przetok tętniczo-żylnych i kaniul, ostre zmiany zakrzepowo-zatorowe w tętnicach oraz (urokinaza) miejscowo w leczeniu zakrzepicy przedniej komory oka.

4

---