………………………………......... Warszawa ……………….
(nazwisko i imię studenta, imię ojca)
…………………………........…....
(adres zamieszkania)
………………………………........
(grupa studencka, nr albumu)
………………………………........
(tel. kontaktowy, adres e-mailowy)
DZIEKAN
WYDZIAŁU CYBERNETYKI WAT
W N I O S E K
Dotyczy: odpłatnego powtarzania modułów.
Proszę o wyrażenie zgody na odpłatne powtarzanie modułów (przedmiotów)
w semestrze zimowym w roku akademickim 2015/2016. Posiadam niezaliczone następujące moduły z poprzednich semestrów:
Lp. |
Nazwa modułu (przedmiotu) |
Punkty ECTS |
Liczba godzin |
Zaległość |
|
|
|
|
|
Semestr |
Rok akad. |
1. |
|
|
|
|
|
2. |
|
|
|
|
|
3. |
|
|
|
|
|
4. |
|
|
|
|
|
5. |
|
|
|
|
|
………………………..……
(własnoręczny podpis studenta)
Z powyższą decyzją zapoznałem się ................................................................................
/data i podpis studenta/