………………………………......... Warszawa ……………….

^{(nazwisko i imię studenta, imię ojca)}

…………………………........…....

^{(adres zamieszkania)}

………………………………........

^{(grupa studencka, nr albumu)}

………………………………........

^{(tel. kontaktowy, adres e-mailowy)}

DZIEKAN

WYDZIAŁU CYBERNETYKI WAT

W N I O S E K

Dotyczy: odpłatnego powtarzania modułów.

Proszę o wyrażenie zgody na odpłatne powtarzanie modułów (przedmiotów)
w semestrze zimowym w roku akademickim 2015/2016. Posiadam niezaliczone następujące moduły z poprzednich semestrów:

Lp.	Nazwa modułu (przedmiotu)	Punkty ECTS	Liczba godzin	Zaległość
								Semestr	Rok akad.
1.
2.
3.
4.
5.

………………………..……

^{(własnoręczny podpis studenta)}

Z powyższą decyzją zapoznałem się ................................................................................

/data i podpis studenta/

---