załącznik nr 5

do Zarządzenia Rektora

nr 55 /0101/2008

z dnia 11 lipca 2008 roku

Dane delegowanego (imię, nazwisko, adres zamieszkania):

Wyjazd do (kraj, miejscowość) w terminie (od-do):

OŚWIADCZENIE O UBEZPIECZENIU

Ze względu na niedopełnienie terminu złożenia wniosku na wyjazd za granicę, a przez to niewykupienie polisy przez uczelnię oświadczam, iż zobowiązuję się wykupić na własny koszt polisę ubezpieczeniową obejmującą koszty leczenia i NNW na czas podróży i pobytu za granicą.

Przejmuję na siebie skutki niedopełnienia tego obowiązku.

data i podpis

---