Mammografia przesiewowa - dopiero po pięćdziesiątce!
Szanowny Czytelniku,
po wpisaniu słowa „mammografia” w Google otrzymasz dziesiątki odnośników do informacji naukowych, mniej lub bardziej „poważnych”, które podają, że badanie to jest całkowicie bezbolesne, skuteczne w profilaktyce raka piersi i absolutnie bezpieczne.
W Polsce, tak jak we Francji, badania przesiewowe w kierunku raka piersi zaleca się kobietom od 50. roku życia. Jednakże pierwsze wyniki wyszukiwania pokazują coś zupełnie innego:
• Specjaliści zajmujący się chorobami piersi twierdzą, że po 35. roku życia kobiety powinny robić oba badania (USG i mammografię - przyp. red.). (www.poradnikzdrowie.pl)
• Rutynowo badane powinno być wykonywane począwszy od 35 roku życia co 2 lata, a powyżej 50 roku życia - raz w roku. (Luxmed)
• Zgodnie z zaleceniami Polskiego Towarzystwa Onkologicznego, wykonywanie tego badania zaleca się kobietom: od 40. do 50. roku życia - raz na 2 lata, po 50. roku życia - raz w roku. (www.medonet.pl)
Panuje więc przekonanie, że badania mammograficzne powinny przechodzić wszystkie kobiety po czterdziestce, a nawet już po 35. roku życia.
Czy to na pewno słuszne przekonanie? Wcale nie.
Badanie, którego zasadność się podważa
Przygotowane w 2000 roku duńskie sprawozdanie z opublikowanych wyników badań naukowych wywołało prawdziwą burzę. Jego autorzy na łamach czasopisma Lancet (jednego z recenzowanych czasopism medycznych) stwierdzili, że „programy [profilaktyki raka piersi] nie mają żadnego uzasadnienia, ponieważ oparte są na niepotwierdzonych pionierskich badaniach”. Rok później opublikowali oni pełniejszą wersję sprawozdania, zgodnie z zasadami Cochrane1.
Wnioski pozostały niezmienne: zasadność prowadzenia badań przesiewowych w kierunku raka piersi polegająca na zmniejszeniu związanej z chorobą śmiertelności jest poparta badaniami o słabej i potencjalnie subiektywnej metodologii.
Od tamtego czasu pojawiło się jeszcze wiele badań naukowych wykazujących ryzyko związane z badaniami profilaktycznymi i przedstawiających w prawdziwym świetle korzyści z badań mammograficznych.
Ministerstwo Zdrowia nie zdecydowało się jednak na uwzględnienie tego typu sugestii. Postanowiono, aby kobiety w wieku od 50 do 69 lat włączyć do programu bezpłatnych badań mammograficznych (program „Wczesnego wykrywania raka piersi”).
Zaproszenie otrzymały te kobiety, które nie korzystały z badania mammograficznego w ciągu ostatnich 24 miesięcy oraz te, które otrzymały pisemne wskazanie do wykonania ponownego badania mammograficznego po upływie 12 miesięcy.
Rzeczywiste obniżenie śmiertelności?
W 1980 roku na dwa zdiagnozowane przypadki raka piersi przypadał jeden zgon i jedno wyleczenie. W 2000 roku, pomimo niewielkiego postępu w rodzaju leczenia, oficjalne statystyki podawały, że na cztery zdiagnozowane przypadki raka piersi przypadał tylko jeden zgon, a trzy pacjentki wyleczono.
Cóż za postęp! Wzrost szansy na wyleczenie o 50% wyraźnie wykazał skuteczność oficjalnych kampanii dotyczących zapobiegania nowotworom i uzasadniał ich dalsze prowadzenie. Tego właśnie oczekiwały organizacje, które otrzymują publiczne środki na wczesne diagnozowanie raka piersi.
Jednakże za tymi liczbami ukrywa się inna rzeczywistość, znacznie mniej kolorowa. Liczba zachorowań na raka piersi osiągnęła rozmiary epidemii, podwajając się w tym samym przedziale czasu. Dwóch francuskich naukowców, Duperray oraz Junod, stwierdziło w 2006 roku, że zwiększenie odsetka przeżycia wiąże się ze zwiększeniem „nadmiernego diagnozowania”, czyli wykrywania tych przypadków raka, które charakteryzują się niezwykle powolnymi postępami lub też są w fazie naturalnej remisji, a także raka „w miejscu” (łac. „in situ”), czyli zmiany, która nie wykroczyła poza daną tkankę!2 Co gorsza, ogólna liczba zgonów spowodowanych rakiem piersi wzrosła alarmująco o 25%, co oznacza niepowodzenie pseudopolitycznej kampanii dotyczącej walki z rakiem.
Nadmierne diagnozowanie przynosi więc negatywne efekty, nie tylko pod względem kosztów i niepotrzebnego stresu doświadczanego przez kobiety, ale przede wszystkim ze względu na to, że prowadzi ono do poddawania się biopsjom czy zabiegom chirurgicznym (w tym mastektomii), które nie byłyby potrzebne, gdyby nie wykryto zmian podczas badania mammograficznego.
Zwrot o 180 stopni
Obecnie na całym świecie podejście służb medycznych ulega zmianie.
W Stanach Zjednoczonych agencja ds. zapobiegania chorobom (US Preventive Services Task Force) już od 2009 roku nalega, aby kobiety poniżej pięćdziesiątego roku życia nie poddawały się już rutynowym badaniom mammograficznym, mimo że podczas ostatnich dziesięciu lat zalecano to wszystkim kobietom, które ukończyły czterdziesty rok życia. Jednakże w Polsce, tak jak i we Francji, system opieki zdrowotnej jest skostniały, a czynniki finansowe odgrywają zbyt wielką rolę, aby stanowisko władz uległo jakimkolwiek zmianom. Obawiam się, że trzeba będzie na nie bardzo długo czekać, ponieważ żaden minister zdrowia nie zaryzykuje poinformowania kobiet o negatywnych skutkach badań przesiewowych, bo oznaczałoby to dla wielu osób, że nie troszczy się o ich zdrowie.
Oczywiście przesiewowe badania mammograficzne mogą przynosić korzyści, jak na to wskazują najnowsze dane (http://www.medscape.com/viewarticle/745484), jednakże ich skuteczność jest przedmiotem debaty w środowiskach naukowych. Szczególnie podkreśla się konieczność informowania kobiet o możliwości uzyskania „fałszywie dodatniego” wyniku oraz o tym, że prawidłowy wynik badania mammograficznego wcale nie oznacza braku nowotworu (tzw. wynik „fałszywie ujemny”).
Jakie problemy mogą stwarzać rutynowe badania mammograficzne?
Pierwszym zagrożeniem związanym z badaniem mammograficznym jest ryzyko rozprzestrzenienia się niewielkich nowotworów związane ze stosunkowo dużym naciskiem wywieranym na tkanki piersi podczas badania. Te komórki rakowe, choć łagodne w pierwotnej postaci, szybko się uzłośliwiają po rozproszeniu.
Badanie mammograficzne wiąże się także z ekspozycją na promieniowanie rentgenowskie. Według dr. Samuela Epsteina z Wydziału Zdrowia Publicznego Uniwersytetu Stanu Illinois (USA), eksperta ds. raka piersi, który od dawna sprzeciwia się kampanii badań przesiewowych, Piersi kobiet w okresie przed menopauzą są szczególnie wrażliwe na działanie promieniowania rentgenowskiego; każdy dodatkowy rad promieniowania zwiększa ryzyko raka piersi o około 1%, co w skali dziesięciu lat »profilaktycznych« badań przesiewowych daje łączne zwiększenie ryzyka o 10%. Ponadto granica błędu w diagnostyce raka piersi jest znacząca i wynosi nawet 6%. Oznacza to, że od 20 do 49% kobiet biorących udział w badaniach przesiewowych uzyska przynajmniej jeden wynik fałszywie dodatni na dziesięć przeprowadzonych badań3.
Oprócz tego, że badania te mogą być niepotrzebne i/lub niebezpieczne, wywierają one na pacjentki ogromny wpływ emocjonalny, który może nawet doprowadzić do szoku i rozwoju ciężkiej choroby.
Nawet jeśli masowe badania przesiewowe doprowadzą do obniżenia śmiertelności oraz poprawią przeżywalność, należy rozważyć ich zasadność w kategoriach korzyści i ryzyka dla wszystkich grup wiekowych i kategorii pacjentów. Na razie nadal musimy trwać w niepewności.
Co w takim razie z samodzielnym badaniem piersi?
Niektórzy lekarze zalecali zamiast regularnych badań mammograficznych samobadanie piersi, które miało umożliwić uratowanie życia wielu kobiet. Jednak wiarygodne badania statystyczne wykazały, że samobadanie piersi nie przyczynia się do zmniejszenia ryzyka zgonu spowodowanego rakiem piersi. Przyczynia się natomiast do wzrostu liczby niepotrzebnych biopsji, a kobiety je przeprowadzające częściej uważają, że mają raka. A to prowadzi do poddawania się kolejnym, inwazyjnym badaniom.
Nie należy oczywiście podważać zasadności badań lekarskich (szczególnie badań palpacyjnych), dzięki którym można zdiagnozować i leczyć raka piersi we wczesnym stadium jego rozwoju. Należy jednak podkreślić, że wyżej wymienione ryzyko związane jest z badaniami przeprowadzanymi przez osoby bez dostatecznej wiedzy medycznej.
Najlepsze środki zapobiegawcze
Obecnie przewiduje się, że na raka piersi zachoruje jedna na osiem kobiet. (Już wyniki badań francuskiego Instytutu Zdrowia, opublikowane 11 lipca 2001 roku, wykazywały, że liczba zachorowań na raka wzrośnie do 53 000 przypadków, a liczba zgonów do 11 358).
Niewątpliwie zapobieganie tej chorobie jest więc sprawą niezwykle pilną i należy w tej sprawie przedsięwziąć odpowiednie środki.
Przede wszystkim warto wiedzieć, że istnieje bardziej skuteczna i mniej ryzykowna od mammografii metoda badania: termografia. Polega ona na wykonaniu zdjęć kamerą termowizyjną, która rejestruje ciepłotę ciała i dzięki której można uzyskać obrazy bez konieczności narażania pacjentki na promieniowanie lub uciskanie piersi. Warto zapytać o nią lekarza podczas następnej wizyty, lecz trzeba mieć świadomość, że w Polsce badanie to jest trudno dostępne (wykonuje się je m.in. w Centrum Diagnostyki i Terapii Laserowej Politechniki Łódzkiej).
Najlepszym sposobem zapobiegania nowotworom jest upewnienie się, że się nie pojawią. Naukowcy uważają, że prosta zmiana stylu życia mogłaby zapobiec 40% przypadków raka w Stanach Zjednoczonych4. Największym problemem jest jednakże to, że nie wiemy dokładnie, co mogłoby wpływać na zmniejszenie ryzyka zachorowania na raka piersi.
Zapobieganie nowotworom powinno opierać się na:
odpowiedniej diecie,
optymalnym spożyciu witaminy D, a także
kontrolowaniu emocji (czyli eliminowaniu przyczyn stresu).
W przypadku raka piersi należy dodatkowo:
schudnąć, jeśli cierpisz na otyłość lub masz nadwagę,
spożywać więcej kwasów tłuszczowych omega-3, a mniej kwasów tłuszczowych omega-6,
karmić dziecko wyłącznie piersią aż do szóstego miesiąca życia (jeśli to możliwe),
ograniczyć spożycie alkoholu (do kieliszka dziennie).
Zdrowia życzę!
Jean-Marc Dupuis
Źródła:
(1) Olsen O, Gøtzsche PC. Cochrane review on screening for breast cancer with mammography. Lancet. 2001; 358:1340-2. (2) Faut-il arręter le programme français de dépistage du cancer du sein par mammographie? Médecine. Volume 2, Numéro 8, 340-2, Octobre 2006, Editorial DOI: 10.1684/med.2006.0002 (3) Jřrgensen KJ, Gřtzsche PC, Overdiagnosis in publicly organised mammography screening programmes: systematic review of incidence trends, BMJ, 2009;339:b25
(4) http://health.usnews.com/health-news/blogs/on-women/2009/09/03/4-steps-to-take-now-to-lower-your-breast-cancer-risk.
4