Wrocław, dnia .......................................

Sąd Okręgowy we Wrocławiu

Wydział II Cywilny Odwoławczy

za pośrednictwem

Sądu Rejonowego dla

Wrocławia - (wpisać dzielnicę)

Wydział .......Cywilny

Powód: Imię, nazwisko, dokładny adres zamieszkania.

Pozwany: imię, nazwisko, dokładny adres zamieszkania

Sygn. akt .................

Wartość przedmiotu zaskarżenia :

APELACJA

od wyroku Sądu Rejonowego dla Wrocławia - ( wpisać dzielnicę) Wydział Cywilny z dnia............sygn. akt.................................

Zaskarżam w....... ( podać czy wyrok jest zaskarżony w całości czy w części) wyrok Sądu Rejonowego dla Wrocławia - (wpisać dzielnicę) z dnia....... sygn. akt......

Wyrokowi zarzucam..............................( przedstawić zwięzłe zarzuty)

Wnoszę o.................( zmianę lub uchylenie wyroku, z zaznaczeniem zakresu żądanej zmiany lub uchylenia)

Uzasadnienie

......................................................................................................................

własnoręczny podpis

.........................................

Załączniki:

Odpis apelacji ( w tylu egzemplarzach ile jest stron lub uczestników postępowania).

WZÓR NR 14