Załącznik nr 3 do SIWZ

……………………………………..

(pieczątka/nazwa Wykonawcy)

OŚWIADCZENIE

Składając ofertę w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego na wykonanie zadania:
pt „Wykonanie i montaż tablic edukacyjnych na terenie Drawieńskiego Parku Narodowego”

oświadczam/-y, że brak jest podstaw do wykluczenia mnie/nas z postępowania o udzielenie

zamówienia w okolicznościach, o których mowa w art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2010 r., Nr 113, poz. 759 ze zm.), zwanej dalej „ustawą”, a tym samym nie podlegam/-y wykluczeniu z udziału w postępowaniu na podstawie art. 24 ust. 1 ustawy.

Miejscowość: Gaszyn, dnia 28.06.2012 r. ...............................................................

(podpis i pieczątka osoby upoważnionej)

---