............................................................. .............................................................

(imię i nazwisko) (miejscowość, data)

............................................................

(data i miejsce urodzenia)

.............................................................

(imiona rodziców, nazwisko panieńskie matki)

.............................................................

(miejsce zamieszkania) WIELKOPOLSKI KOMENDANT

............................................................ WOJEWÓDZKI POLICJI

(nr PESEL) W POZNANIU

............................................................

(seria i nr dowodu osobistego, przez kogo i kiedy

wydany)

Proszę o wydanie pozwolenia na posiadanie broni palnej bojowej/palnej gazowej * w ilości.......…(słownie:………………………..) sztuk w celu ochrony osobistej.

Uzasadnienie podania:

....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Załączniki do podania:

1. Wszelkie dokumenty wskazujące na zaistnienie faktów o których mowa w podaniu, np. wyroki, postanowienia organów ścigania wskazujące sposób zakończenia spraw prowadzonych w związku z zagrożeniem o którym mowa w treści podania, w tym zgłoszenia zagrożeń organom Policji, Prokuratury - nr RSD, Ds.)

2. Orzeczenie lekarskie.

3. Orzeczenie psychologiczne.

4. Dwa zdjęcia 3 x 4 cm

5. Opłata skarbowa w formie znaków opłaty skarbowej w kwocie: 5,00 zł - podanie i po 0,50 zł na każdy z załączników - wszystkie znaki należy nakleić na podaniu.

W przypadku nie zgłoszenia zaistniałego zagrożenia organom ścigania - podać powody takiego zachowania.

...................................................................

(podpis wnioskodawcy)

* niepotrzebne skreślić