Choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy

DEFINICJE

• Wrzód ( ulcus ) jest to ogniskowy ubytek błony śluzowej, powstały w wyniku jej martwicy i strawienia martwiczej tkanki przez sok żołądkowy. Martwica śluzówki ma charakter rozpływny.

• Nadżerka powstaje w wyniku podobnego mechanizmu, z tym że martwica jest powierzchowna i w związku z tym ubytek śluzówki jest płytszy.

Choroba wrzodowa powstaje gdy mechanizmy obronne nie działają w sposób dostateczny, aby przeciwdziałać fizjologicznemu choć niebezpiecznemu, środowisku w świetle żołądka.

EPIDEMIOLOGIA

• Występowanie:

WRZÓD ŻOŁĄDKA

- częściej u mężczyzn, u osób w wieku podeszłym i u ludzi z niższych warstw społeczno - ekonomicznych

WRZÓD XII - CY

- występują dwa razy częściej niż wrzody żołądka, najczęściej w wieku 20 - 60 r.ż.

ETIOLOGIA

Działające na błonę śluzową KWAS, SOLE ŻÓŁCI, PEPSYNA , mikroorganizmy ( H. PYLORI, opryszczka zwykła ), zaburzenia motoryki

Osłabione mechanizmy obronne śluzówki Niedobór śluzu, niedobór dwuwęglanów, nieprawidłowa regeneracja komórkowa, zaburzenia mikrokrążenia, niedobór prostaglandyn

Styl życia PALENIE TYTONIU, alkoholizm, stres, ubóstwo socjalne

Leki ASPIRYNA, n.l.p., kortykosteroidy

Wrodzone ( wrzód XII - cy ) Grupa krwi O, podwyższone stężenie pepsynogenu I w osoczu

Choroby ( głównie wrzód XII - cy ) Zespół Zollingera - Ellisona, dializa nerek, pierwotna nadczynność przytarczyc, marskość wątroby

OBJAWY KLINICZNE

WRZÓD ŻOŁĄDKA

♦ ból w nadbrzuszu ( może promieniować do pleców)

♦ zazwyczaj po spożyciu posiłku i powracają w ˝ - 1˝ godziny po posiłku

Inne:

♦ uczucie pieczenia i palenia w dołku podsercowym

♦ zaparcie stolca

♦ nudności i wymioty

♦ zmniejszenie masy ciała

♦ zła tolerancja niektórych pokarmów ( szczególnie kwaśnych, rosołu, owoców, wina, kawy - dobrze tolerowane są zwykle pokarmy mleczne i nabiałowe)

WRZÓD XII - CY

♦ ból „ nękający ” w nadbrzuszu, na prawo od linii środkowej, na wysokości pępka

♦ bóle na czczo, nad ranem ( bóle głodowe ), ustępują bezpośrednio po zjedzeniu i powracają po upływie około 2 h

♦ niekiedy przyrost masy ciała

ROZPOZNANIE

• Wywiad

• Badanie radiologiczne z barytem górnego odcinka przewodu pokarmowego

• Badanie endoskopowe górnego odcinka przewodu pokarmowego (w przypadku wrzodu żołądka z pobraniem wycinków dla wykluczenia procesu nowotworowego)

• Badanie kwaśności soku żołądkowego ( u chorych u których wskazane jest leczenie operacyjne)

• Oznaczenie stężenia gastryny ( u chorych z nawrotem owrzodzenia)

LECZENIE ZACHOWAWCZE

WRZÓD ŻOŁĄDKA

( u większości chorych wrzód goi w okresie 8 - 12 tygodni )

• Leczenie wspomagające

♦ unikanie leków które mogą przyczynić się do powstania wrzodu lub opóźniają jego gojenie ( aspiryna, leki blokujace prostaglandyny, steroidy nadnerczowe )

♦ unikanie pokarmów dających objawy

• Leczenie swoiste

♦ Preparaty działające na receptory histaminowe H₂ np. cymetydyna lub ranitydyna wpływaja na zagojenie wrzodu ( po 8 tygodniach leczenia należy potwierdzić jego skuteczność )

♦ Eradykacja

• inhibitor pompy protonowej - np.. Omeprazol , Lantoprazol, Pantoprazol

• 2 chemioterapeutyki -

antybiotyk z grupy penicylin ( np. Amoksycylina )

antybiotyk z grupy makrolidów ( np. Erytromycyna, Klarytromycyna )

Schemat leczenia:

IPP + amoksycylina ( 1 g co 12 h) + klarytromycyna ( 500 mg co 12 h )

IPP + klarytromycyna + metronidazol ( 500 mg co 12 h )

IPP + amoksycylina + metronidazol

Terapia trwa 7 dni. Inhibitor pompy protonowej można podawać przez 14 dni.

WRZÓD XII - CY

• Leczenie wspomagające:

♦ unikanie pokarmów wywołujących objawy

( kofeina, alkohol, czekolada )

• Leczenie swoiste:

♦ leki blokujące receptory histaminowe H₂

♦ U pacjentów z dodatnim wynikiem badania na H. pylori należy przeprowadzić eradykację

LECZENIE CHIRURGICZNE

• Wskazania:

WRZÓD ŻOŁĄDKA

♦ niemożliwe jest wykluczenie procesu nowotworowego

♦ 8 - 12 tygodniowe leczenie zachowawcze jest nieskuteczne

♦ nawrót wrzodu mimo właściwego leczenia zachowawczego

♦ wystąpienie powikłań ( np. przedziurawienie, masywny krwotok )

WSKAZANIA DO LECZENIA CHIRURGICZNEGO

WRZÓD XII - CY

♦ brak poprawy po leczeniu zachowawczym

♦ choroba trwająca kilka lat z nawrotami

♦ wystąpienie powikłań

RODZAJE ZABIEGÓW OPERACYJNYCH

WRZÓD ŻOŁĄDKA

• częściowe wycięcie zołądka ( hemigastrektomia, wycięcie 50 - 60 % dystalnej części żołądka wraz z wrzodem)

♦ Billroth I - zespolenie żołądkowo - dwunastnicze

♦ Billroth II - gdy niemożliwe jest własciwe unieruchomienie XII - cy, stosuje się częściowe wycięcie żołądka z zespoleniem żołądkowo - jelitowym

• wycięcie części przedodźwiernikowej (antrektomia)

i podprzeponowe przecięcie nerwów błędnych (wagotomia).

Wagotomię wykonuje się w przypadku wrzodów zlokalizowanych w okolicy odźwiernikowej oraz w przypadku jednoczesnego wystąpienia wrzodu żołądka i dwunastnicy.

LECZENIE CHIRURGICZNE WRZODU XII - CY

♦ podprzeponowe wycięcie nerwów błędnych i wycięcie części przedodźwiernikowej

( wagotomia z antrektomią ) - najniższa częstość nawrotów. Wykonuje się jednocześnie zabieg drenujący taki jak pyloroplastyka lub gastrojejunostomia.

♦ wysoce selkektywna wagotomia ( przecięcie jedynie żołądkowych gałązek nerwu błędnego )

POWIKŁANIA WRZODU TRAWIENNEGO

• Perforacja ( najczęściej wrzody umiejscowione na przedniej ścianie XII - cy; rzadziej przedziurawieniu ulegają wrzody żołądka)

• Krwawienie ( występuje u około 15 - 20 % chorych na chorobę wrzodową)

• Upośledzenie drożności odźwiernika ( spowodowane wrzodem umiejscowionym w okolicy przedodźwiernikowej lub przewlekłymi zmianami bliznowatymi kanału odźwiernika)

3