Choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy
DEFINICJE
Wrzód ( ulcus ) jest to ogniskowy ubytek błony śluzowej, powstały w wyniku jej martwicy i strawienia martwiczej tkanki przez sok żołądkowy. Martwica śluzówki ma charakter rozpływny.
Nadżerka powstaje w wyniku podobnego mechanizmu, z tym że martwica jest powierzchowna i w związku z tym ubytek śluzówki jest płytszy.
Choroba wrzodowa powstaje gdy mechanizmy obronne nie działają w sposób dostateczny, aby przeciwdziałać fizjologicznemu choć niebezpiecznemu, środowisku w świetle żołądka.
EPIDEMIOLOGIA
Występowanie:
WRZÓD ŻOŁĄDKA
- częściej u mężczyzn, u osób w wieku podeszłym i u ludzi z niższych warstw społeczno - ekonomicznych
WRZÓD XII - CY
- występują dwa razy częściej niż wrzody żołądka, najczęściej w wieku 20 - 60 r.ż.
ETIOLOGIA
Działające na błonę śluzową
KWAS, SOLE ŻÓŁCI, PEPSYNA , mikroorganizmy ( H. PYLORI, opryszczka zwykła ), zaburzenia motoryki |
Osłabione mechanizmy obronne śluzówki
Niedobór śluzu, niedobór dwuwęglanów, nieprawidłowa regeneracja komórkowa, zaburzenia mikrokrążenia, niedobór prostaglandyn |
Styl życia PALENIE TYTONIU, alkoholizm, stres, ubóstwo socjalne |
Leki ASPIRYNA, n.l.p., kortykosteroidy |
Wrodzone ( wrzód XII - cy ) Grupa krwi O, podwyższone stężenie pepsynogenu I w osoczu |
Choroby ( głównie wrzód XII - cy ) Zespół Zollingera - Ellisona, dializa nerek, pierwotna nadczynność przytarczyc, marskość wątroby |
OBJAWY KLINICZNE
WRZÓD ŻOŁĄDKA
♦ ból w nadbrzuszu ( może promieniować do pleców)
♦ zazwyczaj po spożyciu posiłku i powracają w ˝ - 1˝ godziny po posiłku
Inne:
♦ uczucie pieczenia i palenia w dołku podsercowym
♦ zaparcie stolca
♦ nudności i wymioty
♦ zmniejszenie masy ciała
♦ zła tolerancja niektórych pokarmów ( szczególnie kwaśnych, rosołu, owoców, wina, kawy - dobrze tolerowane są zwykle pokarmy mleczne i nabiałowe)
WRZÓD XII - CY
♦ ból „ nękający ” w nadbrzuszu, na prawo od linii środkowej, na wysokości pępka
♦ bóle na czczo, nad ranem ( bóle głodowe ), ustępują bezpośrednio po zjedzeniu i powracają po upływie około 2 h
♦ niekiedy przyrost masy ciała
ROZPOZNANIE
Wywiad
Badanie radiologiczne z barytem górnego odcinka przewodu pokarmowego
Badanie endoskopowe górnego odcinka przewodu pokarmowego (w przypadku wrzodu żołądka z pobraniem wycinków dla wykluczenia procesu nowotworowego)
Badanie kwaśności soku żołądkowego ( u chorych u których wskazane jest leczenie operacyjne)
Oznaczenie stężenia gastryny ( u chorych z nawrotem owrzodzenia)
LECZENIE ZACHOWAWCZE
WRZÓD ŻOŁĄDKA
( u większości chorych wrzód goi w okresie 8 - 12 tygodni )
Leczenie wspomagające
♦ unikanie leków które mogą przyczynić się do powstania wrzodu lub opóźniają jego gojenie ( aspiryna, leki blokujace prostaglandyny, steroidy nadnerczowe )
♦ unikanie pokarmów dających objawy
Leczenie swoiste
♦ Preparaty działające na receptory histaminowe H2 np. cymetydyna lub ranitydyna wpływaja na zagojenie wrzodu ( po 8 tygodniach leczenia należy potwierdzić jego skuteczność )
♦ Eradykacja
• inhibitor pompy protonowej - np.. Omeprazol , Lantoprazol, Pantoprazol
• 2 chemioterapeutyki -
antybiotyk z grupy penicylin ( np. Amoksycylina )
antybiotyk z grupy makrolidów ( np. Erytromycyna, Klarytromycyna )
Schemat leczenia:
IPP + amoksycylina ( 1 g co 12 h) + klarytromycyna ( 500 mg co 12 h )
IPP + klarytromycyna + metronidazol ( 500 mg co 12 h )
IPP + amoksycylina + metronidazol
Terapia trwa 7 dni. Inhibitor pompy protonowej można podawać przez 14 dni.
WRZÓD XII - CY
Leczenie wspomagające:
♦ unikanie pokarmów wywołujących objawy
( kofeina, alkohol, czekolada )
Leczenie swoiste:
♦ leki blokujące receptory histaminowe H2
♦ U pacjentów z dodatnim wynikiem badania na H. pylori należy przeprowadzić eradykację
LECZENIE CHIRURGICZNE
Wskazania:
WRZÓD ŻOŁĄDKA
♦ niemożliwe jest wykluczenie procesu nowotworowego
♦ 8 - 12 tygodniowe leczenie zachowawcze jest nieskuteczne
♦ nawrót wrzodu mimo właściwego leczenia zachowawczego
♦ wystąpienie powikłań ( np. przedziurawienie, masywny krwotok )
WSKAZANIA DO LECZENIA CHIRURGICZNEGO
WRZÓD XII - CY
♦ brak poprawy po leczeniu zachowawczym
♦ choroba trwająca kilka lat z nawrotami
♦ wystąpienie powikłań
RODZAJE ZABIEGÓW OPERACYJNYCH
WRZÓD ŻOŁĄDKA
częściowe wycięcie zołądka ( hemigastrektomia, wycięcie 50 - 60 % dystalnej części żołądka wraz z wrzodem)
♦ Billroth I - zespolenie żołądkowo - dwunastnicze
♦ Billroth II - gdy niemożliwe jest własciwe unieruchomienie XII - cy, stosuje się częściowe wycięcie żołądka z zespoleniem żołądkowo - jelitowym
wycięcie części przedodźwiernikowej (antrektomia)
i podprzeponowe przecięcie nerwów błędnych (wagotomia).
Wagotomię wykonuje się w przypadku wrzodów zlokalizowanych w okolicy odźwiernikowej oraz w przypadku jednoczesnego wystąpienia wrzodu żołądka i dwunastnicy.
LECZENIE CHIRURGICZNE WRZODU XII - CY
♦ podprzeponowe wycięcie nerwów błędnych i wycięcie części przedodźwiernikowej
( wagotomia z antrektomią ) - najniższa częstość nawrotów. Wykonuje się jednocześnie zabieg drenujący taki jak pyloroplastyka lub gastrojejunostomia.
♦ wysoce selkektywna wagotomia ( przecięcie jedynie żołądkowych gałązek nerwu błędnego )
POWIKŁANIA WRZODU TRAWIENNEGO
Perforacja ( najczęściej wrzody umiejscowione na przedniej ścianie XII - cy; rzadziej przedziurawieniu ulegają wrzody żołądka)
Krwawienie ( występuje u około 15 - 20 % chorych na chorobę wrzodową)
Upośledzenie drożności odźwiernika ( spowodowane wrzodem umiejscowionym w okolicy przedodźwiernikowej lub przewlekłymi zmianami bliznowatymi kanału odźwiernika)
3