Zleceniodawca ................................................................. Data……………..

…………………………………………………………….

Telefon.................................................................................

Nr NIP.................................................................................

Sposób zapłaty: gotówka*, przelew*

STAROSTWO POWIATOWE

w .....................

ZESPÓŁ DO SPRAW KOORDYNACJI USYTUOWANIA

DOKUMENTACJI PROJEKTOWEJ STAROSTWO POWIATOWE Upoważniamy PODGiK do wystawienia faktury VAT bez podpisu* w ...................

ZLECENIE

Zlecam wykonanie uzgodnienia dokumentacji projektowej

1. Lokalizacja projektu ..........................................................................................

……………………..........................................................................................

(gmina, miasto, wieś, ulica, nr działki)

2. Zakres uzgodnienia…………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

3.Inwestor………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………..

4.Projektant (uprawnienia)………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………....

5. Uwagi………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………….

Załączniki .....................................................

…………………………………..

..............................

(pieczątka i podpis)

---