PROTOKÓŁ

zabezpieczenia prac niebezpiecznych pożarowo

w ....................................................................................................................................

^{(nazwa komórki organizacyjnej)}

1. Nazwa i określenie budynku - pomieszczenia i miejsca, w którym przewiduje się wykonanie prac niebezpiecznych pożarowo.

..............................................................................................................................

..............................................................................................................................

2. Kwalifikacja pod względem występującego niebezpieczeństwa pożarowego.

..............................................................................................................................

..............................................................................................................................

3. Rodzaj elementów budowlanych występujących w danym budynku, pomieszczeniu lub rejonie przewidywanych prac.

..............................................................................................................................

..............................................................................................................................

4. Sposób zabezpieczenia przeciwpożarowego budynku, pomieszczenia, stanowiska, urządzenia itp. na okres wykonywania prac.

..............................................................................................................................

..............................................................................................................................

5. Ilość i rodzaj podręcznego sprzętu gaśniczego do zabezpieczenia prac.

..............................................................................................................................

..............................................................................................................................

6. Środki i sposób alarmowania PSP oraz współpracowników w przypadku zaistnienia pożaru.

..............................................................................................................................

..............................................................................................................................

7. Osoba odpowiedzialna za całokształt przygotowania zabezpieczenia prac.

..............................................................................................................................

8. Osoba odpowiedzialna za nadzór nad stanem bezpieczeństwa pożarowego w toku wykonywania prac

..............................................................................................................................

9. Osoby przeprowadzające kontrole rejonu prac po ich zakończeniu

..............................................................................................................................

..............................................................................................................................

Podpisy członków Komisji

.................................................

.................................................

.................................................