Problem niepełnosprawności ruchowej u dzieci
Rozwój motoryczny
Rozwój motoryczny człowieka obejmuje lokomocję – umiejętność przemieszczania się w przestrzeni, a także manipulację – zdolność do używania własnych rąk jako narzędzi.
Ważnym elementem rozwoju motorycznego jest rozwój postawy, który oznacza wzrastającą zdolność do kontrolowania różnych części swojego ciała, a w szczególności tułowia i głowy
Narząd ruchu
Za czynności ruchowe odpowiedzialny jest narząd ruchu składający się z: kości, stawów, więzadeł i mięśni kończyn górnych, dolnych oraz kręgosłupa i jest on ściśle powiązany z układem nerwowym, którego elementy tworzą tzw. układ ruchu.
Do układu ruchu należą: układ piramidowy, układ pozapiramidowy, czyli niektóre jądra pnia mózgu, układ siatkowaty zstępujący, móżdżek oraz dolny neuron ruchowy.
Rozwój układu motorycznego
Najwcześniej obserwowanymi przejawami rozwoju układu motorycznego są napięcie mięśniowe i podstawowe odruchy ruchowe.
Należą do nich:
Odruch chwytny, wyzwalany przez podrażnienie wewnętrznej strony dłoni, zanika ok. 3 miesiąca życia,
Odruch stąpania, związany z wykonywaniem naprzemiennych ruchów kończyn dolnych przy dotykaniu stopami podłoża, zanika ok. 5 miesiąca,
Odruch Moro (inaczej obejmowania) związany jest z wykonywaniem, ruchu przypominającego obejmowanie w odpowiedz na gwałtowny bodziec, zanika do 6 miesiąca.
Specyfika problemów dziecka z niepełnosprawnością ruchową
Specyficzne problemy dziecka z uszkodzonym narządem ruchu wynikają z jego fizycznej odrębności, która dotyczy wyglądu zewnętrznego i sprawności motorycznej. Odrębność ta ma charakter negatywny, tzn. polega na braku lub deformacji kończyn, zmianach w kręgosłupie co wiąże się z obniżeniem sprawności fizycznej. Problemem jest także to, że uszkodzenia narządu ruchu łączą się często z doznaniami bólowymi, będącymi konsekwencją samego uszkodzenia bądź towarzyszącymi leczeniu usprawniającemu.
Specyfika problemów dziecka z niepełnosprawnością ruchową
Narząd ruchu jest również zaangażowany w procesie komunikacji między ludźmi, ponieważ umożliwia jedną z form emocjonalnej ekspresji – pantomimikę, co także jest specyficznym problemem dla dzieci z niepełnosprawnością ruchową.
Czynności motoryczne tylko czasami są celem samym w sobie (np. w zabawie), natomiast najczęściej pośredniczą w zaspakajaniu potrzeb i realizowaniu zadań bezpośrednio z motoryką nie związanych.
Specyfika problemów dziecka z niepełnosprawnością ruchową
Z wcześniej wymienionych względów, niepełnosprawność narządu ruchu decyduje o bardzo specyficznym charakterze relacji „dziecko – świat”. Wynika to stąd, że niepełnosprawność będąca przeszkodą w prawidłowym realizowaniu dążeń dziecka powoduje, że jego funkcjonowanie może stać się w mniejszym lub większym stopniu zakłócone.
Przyczyny uszkodzeń narządu ruchu
Zarówno przyczyny, jak również dynamika uszkodzeń narządu ruchu są bardzo zróżnicowane. Najbardziej ogólnie, z uwagi na etiologię uszkodzenia te można podzielić na wrodzone i nabyte.
Do uszkodzeń wrodzonych zaliczamy te wady, które spowodowane są czynnikami wewnątrzpochodnymi, np. zaburzenia w chromosomach, bądź zewnątrzpochodnymi, które uszkadzają rozwijający się płód. Należą do nich m.in. niedotlenienie, wpływy toksyczne (np. działanie niektórych leków), infekcje, promieniowanie jonizujące, braki pokarmowe (brak ryboflawiny, witaminy D).
Przyczyny uszkodzeń narządu ruchu
Do uszkodzeń nabytych zaliczamy te, które powstają na pewnym etapie życia człowieka. Są to przede wszystkim uszkodzenia pourazowe, między innymi zniekształcenia po złamaniach, zwichnięciach, uszkodzeniach ścięgien, więzadeł, mięśni i skóry, skostnienia okołostawowe, przykurcze, martwice kości, amputacje, a także niepełnosprawność spowodowana czynnikami chorobowymi.
Klasyfikacja uszkodzeń narządu ruchu spowodowana chorobami
Jednym z kryteriów podziału jest podobieństwo przebiegu chorób i etiologii. Wyróżniamy
choroby i zniekształcenia narządu ruchu na tle procesów zapalnych,
nowotwory i nowotworopochodne zmiany kości i tkanek miękkich narządu ruchu,
porażenia i niedowłady w przebiegu chorób kręgosłupa i rdzenia kręgowego oraz uszkodzenia mózgu,
choroby reumatoidalne.
Klasyfikacja uszkodzeń narządu ruchu spowodowana chorobami
Innym kryterium mogą być choroby poszczególnych układów narządu ruchu. Wyróżnia się wtedy choroby:
Układu kostnego (np. nowotwory kości),
Układu stawowego (np.. Zmiany zwyrodnieniowo – zniekształcające stawów),
Układu mięśniowego (np. dystrofie mięśniowe),
Układu naczyniowego (np. nowotwory tkanki naczyniowej),
Układu nerwowego (np. uszkodzenia splotów nerwowych oraz nerwów obwodowych).
Wady wrodzone narządu ruchu
Do najcięższych wad wrodzonych należy brak kończyn, zwany ameliami, lub jeśli dłonie i stopy wyrastają bezpośrednio z tułowia – fokomeliami. Powstają on najczęściej na skutek działania czynnika szkodliwego w okresie aktywnego tworzenia się kończyn, tzn. między 4 a 7 tyg. ciąży.
Inne wrodzone wady kończyn to np. dodatkowe palce lub ich zrost. Dodatkowe palce mogą powstawać w konsekwencji zaburzeń chromosomowych (np. trisomii chromosomu 13), posiadania nieprawidłowego genu (są to tzw. Zaburzenia monogenowe), a w niektórych przypadkach etiologia jest nieznana.
Wady wrodzone narządu ruchu
Kolejną nieprawidłowością narządu ruchu jest dysplazja stawu biodrowego.
Dysplazja biodra polega na niedostatecznym wykształceniu panewki, opóźnionym rozwoju głowy kości udowej i przodoskręceniu głowy kości udowej. Nie leczona dysplazja prowadzi do nadwichnięcia, a nawet zwichnięcia stawu biodrowego. Warunkami sprzyjającymi pełnemu ukształtowaniu się stawu, a tym samych chroniącymi dziecko przed niesprawnością ruchową, jest utrzymanie nóżek małego dziecka w odwiedzeniu.
Wady wrodzone narządu ruchu
Do tej grupy uszkodzeń narządu ruchu zaliczmy także skoliozę (boczne skrzywienie kręgosłupa). Skoliozę dzielimy na pierwotną i wtórną.
Skolioza pierwotna to wykrzywienie kręgosłupa do boku, tyłu i przodu, czemu towarzyszy rotacja kręgów. Powoduje to zniekształcenie klatki piersiowej, tzw. Garb. Stopień tych deformacji, których etiologia jest nieznana, zależy m.in. od wieku, w którym proces patologiczny w obrębie kręgosłupa się rozpoczął. Są one tym cięższe, im wcześniej występują.
Skoliozy wtórne są wywołane m.in. przez wady klatki piersiowej, nierówność kończyn, przykurcze. Skolioz nie należy mylić z wadami postawy, czyli odchyleniami w wyprostowanej postawy ciała zdrowego dziecka.
Uszkodzenia rdzenia
Kolejną przyczyną dysfunkcji narządu ruchu są uszkodzenia rdzenia. Mogą być one następstwem zniszczenia mechanicznego, chorób nowotworowych, naczyniowych i zwyrodnieniowych lub ucisku prowadzącego do niedotlenienia, a w dalszej konsekwencji do martwicy rdzenia.
Uszkodzenia rdzenia dzielą się na całkowite i częściowe.
Uszkodzenia rdzenia
Przy uszkodzeniu całkowitym zniesione zostają – od miejsca uszkodzenia – wszystkie rodzaje czucia (dotyku, bólu, temperatury, ułożenia). Towarzyszy temu porażenie wszystkich grup mięśniowych zaopatrywanych z segmentu rdzenia objętego uszkodzeniem oraz z tych segmentów, które leżą poniżej poziomu uszkodzenia.
Uszkodzenia częściowe dają różnie nasilone zaburzenia neurologiczne: od ledwie zauważalnych, aż po takie, przy których występuje zaledwie śladowa czynność pojedynczych grup mięśniowych, uniemożliwiająca wykonywanie ruchu dowolnego.
Uszkodzenia rdzenia
Uraz rdzenia kręgowego wywołuje dwojakiego rodzaju szok. Pierwszy to tzw. szok rdzeniowy oznaczający zahamowanie czynności rdzenia, co łączy się z odcięciem bodźców proprioceptywnych (związanych z tzw. czuciem głębokim, a więc z receptorami znajdującymi się w mięśniach, ścięgnach, torebkach stawowych i okostnej oraz w narządzie równowagi). Drugim jest szok psychiczny związany z trudnościami w zrozumieniu swojej nowej sytuacji zdrowotnej, psychologicznej i społecznej.
Uszkodzenia rdzenia
We wczesnym okresie po przebyciu urazu u wielu osób obserwuje się zespół objawów określanych jako astenia pourazowa. Są to przede wszystkim: męczliwość, obniżenie tempa procesów psychicznych, zaburzenia snu i czuwania, reakcje depresyjne. Okres późny charakteryzują głównie następstwa neuropatyczne, jak np. osłabienie i zanik mięśni, odczucia mrowienia, ziębnięcia, pieczenia, zniesienie lub osłabienie odruchów.
Najwięcej problemów leczniczych, psychologicznych i społecznych stwarzają całkowite lub głębokie uszkodzenia rdzenia w odcinku szyjnym, w wyniku których następuje tetraplegia (czterokończynowe porażenie z wyłączeniem kontroli nad czynnościami fizjologicznymi).
Uszkodzenia rdzenia
U dzieci z tetraplegią w pierwszym okresie po urazie obserwuje się znaczne wyniszczenie fizyczne, obniżenie sił witalnych, osłabienie reakcji emocjonalnych. W późniejszym okresie najczęściej kształtują się dwa rodzaje reakcji – apatia, osłabienie zainteresowań, izolowanie się, słabe wyrażanie emocji, bądź też zachowania z wyraźną agresją, związane z silnie przeżywanymi emocjami typu złość, gniew, żal.
W postępowaniu terapeutycznym ważne jest wzbudzenie pozytywnego stanu emocjonalnego, budowanie lub przywracanie wiary w siebie oraz pomoc w planowaniu własnej przyszłości, przede wszystkim w kategoriach możliwości, a nie ograniczeń. Dzięki temu możliwa jest mobilizacja sił fizycznych i psychicznych oraz stopniowe włączanie się różnych form aktywności.
Przepuklina oponowo - rdzeniowa
Przepuklina oponowo – rdzeniowa to specyficzna odmiana uszkodzenia rdzenia. Jest to wrodzona wada należąca do najcięższych konsekwencji nie zrośnięcia się cewy nerwowej w 3-4 tygodniu życia płodowego. Wada ta, dotyczy u 75% dzieci okolicy lędźwiowo – krzyżowej, wywołuje zaburzenia w czynnościach wielu narządów i układów, a przede wszystkim układu kostnego, skóry i układu moczowo – płciowego. Często też współwystępuje z wodogłowiem (nie występuje gdy przepuklina dotyczy górnego odcinka kręgosłupa piersiowego i szyjnego). Dzieci z przepukliną oponowo – rdzeniową mają różnego rodzaju trudności w poruszaniu się. Niektóre z powodu wiotkiego porażenia mięśni kończyn dolnych muszą korzystać z wózka. Poważne problemy psychologiczne powoduje u tych dzieci nietrzymanie moczu i kału.
Mózgowe porażenie dziecięce
Osobna grupa niesprawności ruchowych powiązana jest z mózgowym porażeniem dziecięcym (MPD). Jest ono definiowane jako przewlekłe niepostępujące zaburzenia czynności będącego w rozwoju ośrodkowego układu nerwowego, a zwłaszcza ośrodkowego neuronu ruchowego, powstałe w wyniku uszkodzeń mózgu w okresie ciąży, porodu lub w okresie okołoporodowym.
MPD występuje z częstością 1,5-3 na 1000 dzieci, a czynniki ryzyka związane są najczęściej z okresem prenatalnym i porodem. Należą do nich m.in.: niedotlenienie, wcześniactwo, mała masa urodzeniowa, choroby matki (np. wirusowe, bakteryjne, zatrucie ciążowe, cukrzyca), nieprawidłowe ułożenie płodu, szkodliwe wpływy środowiskowe. Czynnikiem ryzyka jest także zły ogólny stan dziecka po urodzeniu.
Postacie mózgowego porażenia dziecięcego
Wyróżniamy trzy zasadnicze postacie mózgowego porażenia dziecięcego i czwartą mieszaną, łączącą różne objawy:
postać spastyczna (piramidowa),
postać pozapiramidowa (dyskinetyczna),
postać móżdżkowa (ataktyczna).
Postacie mózgowego porażenia dziecięcego
Postacie spastyczne występują najczęściej (w ok. 75%), związane są z uszkodzeniem układu piramidowego. Charakteryzuje je zwiększone napięcie mięśniowe, wzmożenie odruchów, zakłócenie precyzji i koordynacji ruchów, czasami – zaburzenia mowy. Porażenie może obejmować wszystkie kończyny (tetraplegia), kończyny po jednej stronie ciała (hemiplegia), głównie kończyny dolne (obustronny niedowład kurczowy).
Postawę osoby ze spastyczną postacią MPD charakteryzują m.in. takie objawy: końskie ustawienie stopy, zgięcie w kolanach i biodrach oraz skręcenie do wewnątrz, przywiedzenie i przeważnie skrzyżowane uda. Tej postaci może towarzyszyć niepełnosprawność intelektualna, ale najczęściej współwystępuje ona z porażeniem czterokończynowym.
Postacie mózgowego porażenia dziecięcego
Postacie pozapiramidowe występują u ok. 10% osób z MPD, mają u swego podłoża zmiany w układzie pozapiramidowym. W ich konsekwencji występuje zmienne napięcie mięśniowe, niezborność i nadmiar ruchów tułowia, kończyn i twarzy. Ruchy te związane są z narastającym wyprostem kończyn i przyjmowaniem nienaturalnych pozycji oraz niekontrolowanymi grymasami twarzy. Odruchy nie są wzmożone, natomiast występują zaburzenia mowy, głównie typu dyzartrii (trudności w artykułowaniu dźwięków mowy spowodowane nieprawidłowym napięciem mięśni aparatu mowy oraz zaburzeniami ich koordynacji i kontroli). Wiele dzieci charakteryzuje się niepełnosprawnością intelektualną.
Postać ataktyczna powiązana jest z uszkodzeniem móżdżku. Występuje u ok. 5% dzieci. Charakteryzuje się trudnościami w utrzymaniu równowagi, brakiem koordynacji ruchów, wiotkością mięśni i oczopląsem. W niektórych przypadkach uniemożliwia to samodzielne stanie i chodzenie. W tej postaci odruchy są prawidłowe, sprawność umysłowa także może pozostawać w normie, chociaż częściej spotyka się różne zakłócenia w intelektualnym funkcjonowaniu, z upośledzeniem umysłowym włącznie.
Wpływ kalectwa wrodzonego na rozwój dziecka
Kalectwo wrodzone jest już od momentu narodzin czynnikiem wyznaczający charakter relacji dziecka z otoczeniem, a przez to wpływającym na jego funkcjonowanie.Rozwój ruchowy małego dziecka jest bardzo ściśle powiązany z jego rozwojem psychicznym. Przez manipulowanie przedmiotami dziecko poznaje ich budowę i funkcje. Oddziałując na przedmioty uzyskuje coraz to nowe wrażenia, wzbogacając w ten sposób swoją wiedzę o świecie i sobie samym. Tego rodzaju aktywność zaspokaja przede wszystkim potrzebę poznawczą.
I tak dzieci z wrodzonym brakiem lub deformacją kończyn mają zdecydowanie zmniejszone możliwości manipulowania przedmiotami, jednak nie jest to niemożliwe. Takiemu dziecku może pomóc rodzic i np. przesuwać przedmiot po twarzy dziecka, tułowiu, nóżkach. Przy odpowiednim oddziaływaniu rozwój procesów poznawczych dzieci z uszkodzeniami kończyn może przebiegać prawidłowo.
Na bogacenie się spostrzeżeń małego dziecka rozszerzenie jego wiedzy o świecie duży wpływ umiejętność samodzielnego chodzenia, dlatego oczywiste jest, że każde dłużej trwające unieruchomienie, spowodowane uszkodzeniem narządu ruchu ma niekorzystny wpływ na jego rozwój.
Jest tak wtedy, gdy opiekunowie pozostawiają dziecko samo sobie. Nie wystarczy zgromadzić wokół dziecka przedmioty i uznać, że w ten sposób zrealizowane zostało zadanie wychowawcze. Dziecko powinno rozwijać się przez działanie, ale w środowisku pozwalającym mu odczuć obecność wokół siebie osób bliskich.
Wrodzone uszkodzenia narządu ruchu rzadko implikuje niekorzystne konsekwencje w zakresie rozwoju umysłowego, częściej związane są one z rozwojem społecznym. Uszkodzenia narządów ruchu eliminuje dziecko z wielu zabaw ruchowych i tym samym zostaje ograniczony dopływ bodźców społecznych, a także dziecko zostaje pozbawione możliwości uczenia się reguł społecznych i zachowań interpersonalnych w obrębie grupy.
Ważny jest także fakt, iż izolacja od grupy społecznej ( odrzucenie przez grupę, lęk przed włączeniem się w nią) powoduje, że utrudniony jest rozwój potrzeby kontaktu emocjonalnego.
Należy również wspomnieć, że odpowiedni do fizycznych możliwości i psychicznych predyspozycji zawód, dający satysfakcję i poczucie własnej wartości, jest tym czynnikiem, który może zapobiec utworzeniu się u osoby kalekiej takiej koncepcji jej niepełnosprawności, w której dominują negatywne emocje – poczucie żalu, nieszczęście, pokrzywdzenia.
Sytuacje trudne w życiu dziecka z dysfunkcją ruchową
Trudności, jakie pokonywać musi człowiek z naruszoną sprawnością ruchową, podzielić można z formalnego punktu widzenia na dwie grupy: jedną z nich stanowią trudności fizyczne, drugą – psychologiczne.
Trudności fizyczne wynikają stąd, że świat zewnętrzny nie jest dostosowany do warunków fizycznych ludzi niesprawnych ruchowo. Niewątpliwie pokonywanie tych trudności wymaga zwiększonego wysiłku fizycznego, a ponadto obciąża psychiczne. Obciążenie to nie wynika tylko stąd, że trudności napotykane w działaniu zmuszają do dodatkowej aktywności, ale jest konsekwencją stosunkowo często pojawiającej się konieczności zmiany swoich oczekiwań czy dążeń. Trudności te mogą stanowić zagrożenie dla samooceny i poczucia własnej wartości.
Trudności psychologiczne związane są z funkcjonowaniem wśród ludzi i wynikać mogą bądź z braku akceptacji siebie, co prowadzić może na przykład do izolowania się od innych, bądź też z niewłaściwych postaw otoczenia. I tak, jeśli np. u człowieka z defektem w budowie ciała powtarzają się negatywne doświadczenia w kontaktach z innymi (wyśmiewanie, przezwiska) mogą one wytworzyć nastawienie, że wszyscy ludzie zachowywać się będą wobec niego podobnie, a nierzadko i przekonanie, że nic nie jest w stanie tego zmienić.
U dziecka pozbawionego możliwości swobodnego poruszania się zagrożone jest zaspokajanie bardzo ważnych potrzeb, m.in. potrzeba aktywności i samodzielności, kontaktu emocjonalnego, bezpieczeństwa i przynależności do grupy.
Kolejną trudną sytuacją jest pobyt dziecka w szpitalu bądź ośrodku rehabilitacyjnym. Przeżycia emocjonalne dziecka są wówczas na ogół zdominowane przez dwa uczucia - rozpacz, spowodowaną rozłąką z rodzicami i utratą poczucia bezpieczeństwa oraz lęk przed bólem, unieruchomieniem i tym wszystkim, czego dziecko do końca przewidzieć nie potrafi.
W tym miejscu należałoby jednak powiedzieć, że rodzice powinni uczynić wszystko, aby mimo fizycznej rozłąki dziecko czuło ich psychiczną obecność obok siebie. Jest to możliwe w przypadku, gdy rodzice często odwiedzają dziecko, a wizyty te są okazją do wymiany serdecznych uczuć. Ideałem byłby pobyt dziecka, zwłaszcza małego, na oddziale razem z matką - w naszych warunkach jest to jednak na ogół nierealne.
W przypadku schorzeń ortopedycznych pobyt w szpitalu łączy się nie tylko z biernym poddawaniem się różnorodnym zabiegom medycznym, ale również z wykonywaniem nie zawsze atrakcyjnych, a nierzadko dających odczucia bólowe ćwiczeń usprawniających. Są one niezbędne z punktu widzenia późniejszego funkcjonowania dziecka, nie mniej doraźnie wywołując ból i zmęczenie stanowią często źródło jeszcze jednej frustracji.
Także rozpoczęcie przez dziecko nauki w szkole jest trudnym przeżyciem zarówno dla niego jak i jego rodziców. Zetknięcie się ze szkołą wywołuje uczucie lęku, niepewności a niekiedy panicznego strachu. Rodzice obawiają się odrzucenia dziecka przez rówieśników.Lękają się, że od razu otrzyma ono pejoratywną etykietę "kulawy", "garbaty" itp., która zastąpi jego imię i nazwisko oraz zdeterminuje stosunek do dziecka jego kolegów.Najlepszym sposobem na uniknięcie tego rodzaju problemu jest przygotowanie klasy na obecność w niej niesprawnego dziecka.