Nowotwory cz. Ilek. med. Izabela Neska-Długosz

Nowotwór

• Def. Willisa: Nieprawidłowa masa tkankowa, której wzrost jest nadmierny, nieskoordynowany z normalnymi tkankami i TRWA NADAL PO USUNIĘCIU PRZYCZYNY POWSTANIA.

• Wyjątkowo:

- Samoistny zanik ogniska pierwotnego choriocarcinoma z pozostawieniem meta

- Inwolucja leiomyoma po menopauzie

• Istota:

- Utrata kontroli nad wzrostem komórek

- Konkurencja z normalnymi komórkami o zaspokajanie swoich potrzeb metabolicznych

• Podział (ocena potencjalnego klinicznego zachowania):

- Łagodne

- Złośliwe

- Miejscowo złośliwe

Nowotwory łagodne

• Bez naciekania i meta – bez rozprzestrzeniania się w inne miejsca

• Z dobrze zróżnicowanych, dojrzałych komórek, bez/rzadko prawidłowe figury podziału => duże podobieństwo do dojrzałej tkanki

• Wzrost raczej powolny (wyjątek leiomyoma w ciąży)

• Wzrost rozprężający – zwykle obecność torebki/pseudotorebki (brak torebki nie przemawia w 100% za neo złośliwym)

• Klinika zależy od:

- Produkcji hormonów (gruczolak częściej niż odpowiadający rak)

- Umiejscowienia - ucisk

- rozmiarów

• Podział (zależny od histogenezy):

- Z tkanki łącznej => -oma/-ak

- Z tkanki nabłonkowej:

¬ Brodawczak z nabłonka płaskiego (rogowaciejącego/nierogowaciejącego)/urotelialnnego)

¬ Gruczolak z nabłonka wyściełającego gruczoły/przewody/oddechowego/kanalików nerkowych/hepatocytów/łożyska

¬ Torbielakogruczolak z nabłonka jajnika

- Mieszane (z jednego listka zarodkowego) – gruczolak wielopostaciowy ślinianki/gruczolakowłókniak sutka

- inne: Z melanocytów, śródbłonków

Nowotwory złośliwe

• Naciekanie sąsiednich tkanek i meta – rozprzestrzenianie się w inne miejsca

• Z gorzej zróżnicowanych (atypowych)/niezróżnicowanych, niedojrzałych komórek (anaplastycznych), liczne prawidłowe/nieprawidłowe figury podziału => mniejsze/brak podobieństwa do dojrzałej tkanki

• Wzrost raczej szybki – im mniej zróżnicowany neo, tym szybszy

• Wzrost naciekąjący – zwykle brak torebki

• Klinika zależy od:

- Umiejscowienia – naciekanie i ucisk

- Rozmiarów

- Meta do węzłów chłonnych i meta odległych

- Produkcji hormonów/zespołów paraneo

- Wtórnych infekcji

- Krwawień

- Stopnia kaheksji

Cytologiczne i histologiczne cechy złośliwości

• Anaplazja – brak różnicowania w kierunku prawidłowej morfologicznie i czynnościowo tkanki ( termin „różnicowanie wsteczne” nie do końca poprawny – proces nowotworzenia nie polega na odróżnicowaniu, a na braku różnicowania komórek macierzystych)

• Cechy anaplazji (atypii):

- Pleomorfizm komórek = różnice wielkości i kształtu

- Pleomorfizm jąder

- Hiperchromazja jąder

- Macronuclei i macronucleoli

- Wzrost indexu N:C (z 1:4 – 1:6 do 1:1)

- Komórki olbrzymie, wielojądrowość

- Chromatyna gruboziarnista, zbita

- Liczne/nieprawidłowe mitozy

- Utrata biegunowości komórek

- Zaburzenia architektoniki tkanki

- Brak kohezji

Nowotwory złośliwe

• Podział (zależny od histogenezy):

- Z tkanki łącznej (-sarcoma)

- Z tkanki nabłonkowej (carcinoma):

¬ Rak podstawnokomórkowy (BCC)

¬ Rak płaskonabłonkowy (SCC)

¬ Rak gruczołowy (gruczolakorak)

¬ Rak jasnokomórkowy (RCC)

¬ Rak wątrobowokomórkowy (HCC) itp. Itd.

- Neo złośliwy mieszany ( z jednego listka zarodkowego)

– guz Wilmsa i złośliwy gruczolak wielopostaciowy

- Z innych: śródbłonka, melanocytów, komórek krwiotwórczych i limfatycznych, opon

Meta

• Def. Rozwój wtórnych wszczepów nie mających ciągłości z guzem pierwotnym.

• U 30% pacjentów z neo złośliwymi (bez raków skóry) w chwili rozpoznania + 20% meta nieme

• Podział:

- Do węzłów chłonnych

- Odległe (do narządów)

• Drogi:

- Rozsiew w jamach ciała/przestrzeni podpajęczej (wszczepy)

- Droga limfatyczna (głównie raki)

- Droga krwiopochodna (głównie mięsaki)

Rozsiew w jamach ciała/przestrzeni podpajęczej

• Torbielakogruczolakorak jajnika

• Rak gruczołowy okrężnicy

• Rak płuc

• Medulloblastoma/ependymoma

Droga limfatyczna

• Raki piersi – głównie ww. chł. pachowe i nadobojczykowe, rzadziej w okolicy t. piersiowej wewn.

• Raki płuca – ww. chłonne okołooskrzelowe, wnęk i ostrogi tchawicy

• Meta skaczące

• DD: hyperplasia follicularis i sinus histiocytosis

Droga krwiopochodna

• Naciekanie głównie żył

• Z układu limfatycznego przez przewód piersiowy

• Gdzie najczęściej:

- Płuca

- Wątroba

• Raki tarczycy i prostaty – żylne sploty okołokręgosłupowe – meta do kości

• Naciekanie i wnikanie długimi czopami do światła dużych żył, niekiedy z osiągnieciem PP serca (niekoniecznie z odległymi meta)

- Ca hepatocellulare – żż. wątrobowe/ż. Wrotna

- Ca clarocellulare – ż. Nerkowa

• Szczególne predyspozycje do przerzutowania:

- Ca prostatae – kości

- Ca pulmonis – nadnercza i mózg

- Neuroblastoma – wątroba i kości

Nowotwory miejscowo złośliwe

• Def. Nowotwory, które:- mają niektóre cechy nowotworów złośliwych (naciekają), ale nie dają meta- Histologicznie łagodne, często nawrotowe, ale nie dają meta

• Przykłady:

- Baziak

- Glejaki złośliwe mózgu

- Adenoma pleomorphum ślinianek

- Włókniaki powięziowe

• Leczenie: szerokie wycięcie

Klinika nowotworów

Zależy od:

• Umiejscowienia

• Rozmiarów

• Meta

• Syntezy hormonów

• Naciekania naczyń (krwawienia) i nerwów

• Wtórnych infekcji

Kacheksja

• Postępująca utrata tkanki tłuszczowej, spadek m.c. + towarzyszące osłabienie, anoreksja, niedokrwistość

• Przyczyny:

- Wysokie zapotrzebowanie metaboliczne neo

- Wzrost zużycia kalorii mimo spadku poboru pożywienia

- Działanie TNF (obniżenie apetytu, hamowanie lipazy lipoproteinowej) i IL-1- Zaburzenia smaku i centralnie sterowanego poczucia apetytu

Zespoły paranowotworowe

• Def. Zespoły objawów, które nie mogą być wyjaśnione:

- miejscowym, bądź

- odległym rozsiewem nowotworu lub

- wytwarzaniem hormonów swoistych dla tkanki, z której pochodzą.

• U 10-15% pacjentów

• Znaczenie:

- Wczesny objaw

- Problem kliniczny prowadzący do zgonu

- Markują meta

• Najczęstsze:

- Hiperkalcemia (PTHrP, TGF B, wit D; DD: w meta do kości)

- Z. Cushinga

- Niebakteryjne zakrzepowe zapalenie wsierdzia

Metaplazja

• Def. Przekształcenie tkanki w pełni dojrzałej i zróżnicowanej w inną, również w pełni dojrzałą i zróżnicowaną

• Def. Pojawienie się komórek odmiennych morfologicznie i czynnościowo od swojej macierzy

• Mechanizm: zniszczenie nabłonka właściwego dla danej okolicy, z zachowaniem z warstwy podstawnej - podczas odrostu mnożą się komórki tworzące początkowo tkankę niedojrzałą, z której powstaje tkanka odmienna od macierzy.

• Przyczyny:

- Ogólnoustrojowe:

¬ niedobór witaminy A

¬ genetycznie uwarunkowana dysfunkcja gruczołów wydzielania zewnętrznego

- Miejscowe:

¬ przewlekłe zapalenia/urazy

¬ nadmiar hormonów np. estrogenów

Metaplazja tkanki nabłonkowej

• Płaskonabłonkowa :

- w nabłonku pokrywnym typu oddechowego/ walcowatego,

- rzadziej w nabłonku pokrywnym typu gruczołowego lub w nabłonku pokrywnym typu przejściowego

• Gruczołowa:

- jelitowa

- w żołądku (przewlekłe zapalenia)/ przełyku (metaplazja adaptacyjna typu przełyku Baretta)

- przewlekłe zapalenie jelita cienkiego w chorobie Crohna

- metaplazja krypt jelitowych w gruczoły typu odźwiernikowego lub gruczoły dwunastnicze (Brunnera)

Przykłady metaplazji w jajniku

• Mezodermalny nabłonek pokrywający jajnik ma dużą możliwość metaplazji - co daje początek różnym nowotworom:

- Rakom surowiczym - nabłonek jajowodowy

- Rakom śluzowym - nabłonek typu szyjkowego lub jelitowego

- Rakom endometrioidalnym- nabłonek typu endometrioidalnego

Dysplazja

• Nieprawidłowa, ale jeszcze nie nowotworowa proliferacja (rozrost)

• Zmiana przedrakowa

• Główna różnica z neo: może się cofać

• Cechy cytologiczne:

- Utrata jednolitości komórek:

¬ Polimorfizm

¬ Powiększenie całej komórki, bez zmian strukturalnych z zachowaniem stosunku N/C (macrocytosis)

¬ Nieregularny kształt komórki (heterocytosis)

¬ Zmiany wodniczkowe dookoła jądra (vacuolisatio)

¬ 2 lub > jąder (czasem „bukietowate”) (polynucleosis)

¬ Hiperchromazja

¬ Macronucleosis

¬ Wzrost liczby figur mitotycznych/figury niewłaściwie zlokalizowane

- Zaburzenia architektoniki

• Gdzie? Głównie nabłonek = > ZASTĄPIONA TERMINEM INTRAEPITHELIAL NEOPLASIA (nowotworzenie śródnabłonkowe) (np. CIN, SIN, OIN, VIN, VaIN, PIN)

Dysplazja/IN - zaburzenia architektoniki

• upośledzone dojrzewanie komórek

• zachwiany układ osiowy komórek w nabłonku

• warstwowość zachwiana, chociaż jeszcze zachowana

• figury podziału wyżej niż zwykle

Stary podział dysplazji:

• Dysplasia epithelii gradus minoris (levioris) - stwierdza się liczne komórki o małym nasileniu zmian lub pojedyncze komórki o dość znacznym uszkodzeniu;

• Dysplasia epithelii gradus mediocris - zmiany są bardziej nasilone, warstwowość zachowana, ale może być zachwiana przez rozrost komórek;

• Dysplasja epithelii gradus maioris - poważne zmiany w jądrze komórkowym, występują w dużej liczbie komórek, komórki są ułożone chaotycznie, osie długie nie są równoległe, warstwowość zachwiana

IN na przykładzie szyjki macicy

• CIN I0 - dysplazja małego stopnia, pojedyncze komórki atypowe pojawiają się w 1/3 dolnej nabłonka

• CIN II0 - zmiany morfologiczne zajmują 2/3 grubości nabłonka

• CIN III0 - określa dysplazję dużego stopnia, a zmiany wypełniają nabłonek na całej grubości

• CIN III0 określa również raka przedinwazyjnego LSIL i HSIL (klasyfikacja terapeutyczna)

• Cechy zakażenia HPV i CIN I = LSIL

• CIN II, III i Cais = HSIL

Carcinoma in situ

• Rak nie przekraczający błony podstawnej naskórka/nabłonka

• Nie nacieka naczyń = nie daje meta

• Ważna wczesna diagnoza => 100% wyleczenia

Rak

• Z mikroinwazją:

- Naciekanie na głębokość 0,5 – 2 mm poniżej błony podstawnej

- Brak inwazji naczyń krwionośnych lub limfatycznych

- Leczenie: mucosectomia/Rth

- Gdzie najczęściej? krtań

• Wczesny:

- Rak naciekający błonę śluzową i ewentualnie podśluzową

- z/bez meta do węzłów lub chłonnych

- Gdzie? żołądek

• Rak płaski z powierzchowną inwazją w krtani i rak powierzchowny przełyku = odpowiedniki

Stany przednowotworowe i zmiany przedrakowe

• Zmiana przedrakowa – kliniczna/histologiczna lokalna zmiana morfologiczna, która niesie ze sobą zwiększone ryzyko wystąpienia raka.

• Przykłady:

- SIN szyjki macicy

- Leukoplakia (z OIN, VIN)

- Rogowacenie słoneczne skóry/róg skórny (IN)

- gruczolaki z dysplazją

- rozrost gruczołowy atypowy endometrium (atypia/dysplazja)

- Rozrost atypowy przewodowy w sutku (atypia/dysplazja)

• Stan przednowotworowy – jednostka chorobowa, w której występuje zwiększone ryzyko wystąpienia nowotworu złośliwego.

• Przykłady:

- Ektropion (nadżerka gruczołowa szyjki macicy w okresie epidermizacji)

- niegojące się owrzodzenia i przetoki skórne

- kikuty i metaplazja jelitowa żołądka- przewlekły wrzód żołądka

- przewlekłe zanikowe zapalenie żołądka

- marskość wątroby

- Xeroderma pigmentosum

- Colitis ulcerosa (WZJG)

• Postępowanie: Częsty monitoring pacjenta!!!

Rogowacenie słoneczne/popromienne/starcze

• Odpowiednik szyjkowego SIL w skórze

• Pojawienie się atypowych komórek naskórka poprzedzające rozwinięcie raka skóry, a więc zmiana przedrakowa

• Makroskopowo:

- brunatna/czerwona/cielista, odgraniczona zmiana skórna o teksturze papieru czerpanego

- Niekiedy róg skórny (cornu cutaneum)

• Gdzie? Miejsca narażone na słońce: twarz, ramiona, grzbiety rąk

• Kiedy? > 50 r.ż.

• Czynniki ryzyka: nadmierne opalanie, jasna skóra, ekspozycja na arsen, hydrokarbon, stan po transplantacji nerki

• Leczenie: wycięcie, kryoterapia

• Gdzie?

- W skórze narażonej na słońce

- Gdy na penisie, sromie, albo w jamie ustnej – nazywane erytroplasią/erytroplakią

• Mikroskopowo:

- Najważniejsza cecha: atypia komórek naskórka (warstwy podstawnej i pośredniej)

- Rozrost naskórka z nadmiernym rogowaceniem i parakeratozą(w wariancie rozrostowym rogowacenia) lub zanik (w wariancie zanikowym rogowacenia – 3-4 warstwy keratynocytów)

- Elastoza w skórze właściwej – pogrubiałe szaroniebieskie włókna sprężyste (uszkodzenie fibroblastów), często z towarzyszącym przewlekłym naciekiem zapalnym

Podział

• Rozrostowe

• Zanikowe (3-4 warstwy komórek naskórka)

• Akantolityczne (brak adhezji z tworzeniem skrzepów zawierających okrągłe, atypowe komórki naskórka)

• Basaloidne (komórki o wyglądzie przypominającym komórki podstawne naskórka)

• Bowenoidne (atypia wszystkich warstw naskórka)

• Epidermolityczne (zmiany wodniczkowe w keratynocytach warstwy ziarnistej i górnej kolczystej z grubymi ziarnami keratohialiny)

• Z nadmiernym rogowaceniem/hiperkeratotyczna – z rogiem skórnym

• Pigmentowana – przypomina zmiany melanocytarne

Rozrosty rzekomonowotworowe

• Def. To guzy będące rozrostami dojrzałych tkanek

• Nie są to rozrosty niepohamowane, ale ZATRZYMUJĄ SIĘ PO USTANIU PRZYCZYNY LUB SAMOISTNIE.

• Przykłady:

- Rogowiec kolczystokomórkowy

- Nadziąślak

- Bliznowiec-

Mięczak zakaźny

- Hamartoma

- Choristoma

- Guzowate zapalenie powięzi - fascitis nodularis pseudosarcomatosa

Rogowiak kolczystokomórkowy

• Wiek: > 50 r. ż.

• M>K

• Gdzie: skóra narażona na słońce (zwłaszcza skóra głowy: czoło, policzki)

• Często mylony z rakiem płaskim lub guzowato- wrzodziejącą postacią raka podstawnokomórkowego

• Leczenie: samoistne/wycięcie z marginesem

• Makrosopowo:

- Wyglądem może przypominać raka płaskonabłonkowego

- Szybki wzrost

- Kopulasty, kraterowaty guzek koloru cielistego, z czopem rogowym w centrum, średnicy > 1 cm

• Mikroskopowo

- W centrum kraterowate zagłębienie wypełnione masami rogowymi

- Po bokach rozrastający się naskórek bez warstwy ziarnistej, daszkowato wystający nad kraterem

- Komórki naskórka duże, o szklistej, eozynochłonnej cytoplazmie

- Naskórek wnika w głąb skóry w formie nieregularnych języków

Hamartoma

• Zmiana rzekomonowotworowa

• Def. Niewłaściwe ułożenie względem siebie tkanek w danym miejscu

• Gdzie?

- Wątroba

- Płuco

Choristoma

• Inaczej odpryskowiak – odprysk heterotopowy (heterotopia = położenie w nietypowym miejscu)

• Wrodzona obecność prawidłowej tkanki w nieprawidłowym miejscu

• Przykłady:

- Ogniska trzustki w podśluzówce żołądka, XII-cy, jelita cienkiego

- Utkanie tarczycy w języku- Utkanie nadnercza w nerce