miejscowość .............................data .........................
(pieczęć adresowa firmy Wykonawcy)
Przystępując do udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia na robotę budowlaną pn. „udowa budynku mieszkalno – usługowego w Szczecinie”, prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego oświadczam/y/, że:
1. zamówienie wykonam/y/ samodzielnie*;
2. zamówienie wykonam/y/ przy udziale podwykonawców i poniżej przedstawiam/y/
wykaz części zamówienia - które zamierzam/y/ im powierzyć*( w przypadku
wskazania przez Wykonawcę części zamówienia, której wykonanie powierzy podwykonawcom stosuje się art. 6471 ustawy z dnia 23 kwietnia 1964 r. Kodeks cywilny (t. jedn. z 1964 Dz. U. Nr 16, poz. 93 ze zm.):
| Lp. | Część zamówienia | Uwagi |
|---|---|---|
| 1. | ||
| 2. | ||
| 3. |
(Podpis osoby uprawnionej lub osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy w dokumentach rejestrowych lub we właściwym upoważnieniu)
* niepotrzebne należy skreślić