…………………………………………… Kraków ……………………

Imię i nazwisko

…………………………………………….

…………………………………………

………………………………………….

Adres

Nr albumu…………………………

Tel. Komórkowy:…………………

PESEL:…………………………………..

E-mail:…………………………………. Prodziekan Wydziału

Elektrotechniki, Automatyki, Informatyki i Elektroniki

Pan/Pani……………………………………………………………………

Zwracam się z uprzejmą prośbą o dopuszczenie do egzaminu dyplomowego.

Średnia ocen ze studiów wynosi:……………… .

…………………………………

podpis