Profilaktyka poekspozycyjna - po zawodowej ekspozycji na HIV
Zapobieganie kontaktom z krwią i potencjalnie zakaźnymi płynami ustrojowymi jest podstawowym sposobem profilaktyki HIV podczas wykonywania pracy zawodowej nie tylko w służbie zdrowia. Przestrzeganie podstawowych środków ostrożności znacznie zmniejsza prawdopodobieństwo ekspozycji na krew.
Jednak podczas wykonywania obowiązków zawodowych pracownicy często nie stosują się do tych zaleceń, stwarzając zagrożenie przeniesienia zakażeń takich jak HBV, HCV i HIV. Sytuacje, które mogą stwarzać ryzyko zakażenia HIV to na przykład skaleczenie, zakłucie ostrym narzędziem, kontakt błon śluzowych lub uszkodzonej skóry (popękanej, otartej lub wykazującej zmiany zapalne) z krwią lub innymi potencjalnie zakaźnymi płynami ustrojowymi.
Zakaźnymi płynami są:
krew,
nasienie i wydzielina z pochwy – odgrywają rolę w transmisji seksualnej HIV,
jakakolwiek wydzielina, płyn ustrojowy zawierający widoczną krew.
Potencjalnie zakaźne płyny ustrojowe to:
mózgowo-rdzeniowy, stawowy, opłucnowy, otrzewnowy, osierdziowy, owodniowy,
ryzyko zakażenia HIV za pośrednictwem tych płynów nie jest znane, a potencjalne ryzyko dla ekspozycji zawodowych nie zostało określone w badaniach epidemiologicznych w środowisku pracy pracowników medycznych.
Płyny ustrojowe niezakaźne, chyba że zawierają widoczną domieszkę krwi:
kał,
mocz,
wydzielina z nosa,
ślina,
plwocina,
pot,
łzy.
Ryzyko zakażenia HIV podczas wykonywania pracy zawodowej w opiece medycznej zależy od rodzaju ekspozycji na materiał zakaźny. Średnie ryzyko po ekspozycji parenteralnej (zakłuciu, skaleczeniu narzędziem zanieczyszczonym zawierającą HIV krwią) wynosi około 0,3%, po kontakcie z błonami śluzowymi około 0,09%. Udokumentowano wprawdzie przypadki zakażeń w następstwie kontaktu nieuszkodzonej skóry z materiałem zakaźnym, jednak ryzyko transmisji tą drogą nie zostało precyzyjnie określone – szacowane jest na mniejsze, niż ryzyko po ekspozycji błon śluzowych. Ryzyko przeniesienia zakażenia HIV po ekspozycji na płyny i tkanki inne, niż krew zawierająca HIV również nie zostało precyzyjnie określone, ale prawdopodobnie jest znacznie mniejsze, niż po ekspozycji na krew.
Ekspozycja zawodowa to każda sytuacja w miejscu pracy, w której dochodzi do narażenia pracownika (także stażysty, praktykanta, studenta) na kontakt parenteralny z materiałem pochodzącym od osoby zakażonej HIV.
Kontakt z materiałem biologicznym, który może przenosić zakażenie HIV, mają najczęściej pracownicy opieki zdrowotnej, ale także strażacy, straż miejska, policja, służba więzienna.
Do większości ekspozycji na potencjalnie zakaźny materiał biologiczny dochodzi w sytuacjach, które nie powinny się zdarzyć, gdyby przestrzegano podstawowych zasad bezpieczeństwa. Powinno się więc stosować rękawice lateksowe, nie powinno zakładać plastykowej osłonki na używaną igłę do iniekcji, powinno się używać okularów ochronnych, etc.
Jeśli jednak zdarzy się wypadek przy pracy wówczas odpowiednie postępowanie z zastosowaniem profilaktyki poekspozycyjnej (PEP) znacząco zmniejsza ryzyko zakażenia, ale nie zapewnia 100% bezpieczeństwa.
Wiedza o możliwości zastosowania profilaktyki poekspozycyjnej zmniejsza strach związany z opieką nad pacjentem zakażonym HIV, choć dobrze byłoby pamiętać, iż jeśli pracuje się tak, by nie zakazić się wirusem HCV (przenosi się przez krew ponad 10 razy łatwiej, niż HIV), to nic złego zdarzyć się nie może.
Postępowanie poekspozycyjne powinno obejmować działania konieczne do wykonania bezpośrednio po skaleczeniu ostrym narzędziem mogącym przenieść HIV lub pryśnięciu zakażonej krwi do oka, później ocenę ryzyka zakażenia, jeśli to wskazane – profilaktykę poekspozycyjną, a później badania kontrolne.
Ocena ryzyka zakażenia:
Ryzyko zakażenia HIV, HCV, HBV:
| HIV | Zakłucie Kontakt błon śluzowych |
0,3% 0,09% |
|---|---|---|
| HCV | Zakłucie | 1,8% (od 0% do 6%) |
| HBV | Zakłucie
|
40% 1,5% - 10% |
Ryzyko zakażenia związanego z zakłuciem igłą:
jest większe, gdy igła do iniekcji ma szerokie światło, zawiera we wnętrzu krew (była używana do iniekcji), na igle widoczna jest krew, a zakłucie jest głębokie,
jest mniejsze, jeśli igła nie zawiera światła (igła chirurgiczna), a zranienie jest powierzchowne.
Ryzyko zakażenia po kontakcie materiału zakaźnego z błonami śluzowymi jest większe, gdy objętość
materiału zakaźnego jest duża, a czas ekspozycji długi.
Co zrobić bezpośrednio po wypadku przy pracy?
nie hamować wypływu krwi, nie wyciskać rany,
narażoną skórę starannie umyć dużą ilością wody z mydłem,
przy narażeniu błon śluzowych jamy ustnej, nosa -dokładnie przepłukać wodą lub solą fizjologiczną - nie stosować płynów dezynfekcyjnych na bazie alkoholu,
spojówki oczu dokładnie przepłukać wodą lub solą fizjologiczną.
Badanie pacjenta, od którego pochodziła krew:
status serologiczny HIV pacjenta nieznany
przeprowadzenie wywiadu mającego na celu określenie istnienia ewentualnych czynników ryzyka zakażenia HIV, objawów sugerujących ostrą chorobę retrowirusowi,
zapytanie o wcześniejsze wyniki badań serologicznych w kierunku zakażenia HIV, jeżeli były wykonywane,
badanie w kierunku obecności przeciwciał anty-HIV nie powinno być dokonywane bez wiedzy i zgody pacjenta.
pacjent zakażony HIV:
pomocne w ocenie ryzyka zakażenia może być ustalenie stadium zakażenia, liczby komórek CD4, poziomu wiremii, a także historia przyjmowanych leków anyretrowirusowych.
jeżeli źródło ekspozycji jest nieznane należy wziąć pod uwagę:
częstość występowania zakażenia w populacji pacjentów danej placówki,
jak długo przedmiot, którym doszło do zakłucia przebywał w środowisku zewnętrznym.
wskazana jest także ocena ewentualnej obecności HBsAg i przeciwciał anty HCV.
Jeśli istnieje ryzyko zakażenia HIV wówczas przyjmowanie leków antyretrowirusowych należy rozpocząć tak szybko, jak tylko to możliwe, nie czekając na ewentualne wyniki badania w kierunku HIV.
Przyjmowanie leków antyretrowirusowych należy rozpocząć tak szybko, jak tylko to możliwe, najlepiej w ciągu 2 godzin od wypadku, nie później niż w ciągu 48 – 72 godzin. Jeśli wynik badania pacjenta okaże się ujemny, wówczas należy odstawić przyjmowane leki.
W przytłaczającej większości przypadków nie dochodzi do przeniesienia zakażenia HIV. Polsce nie zarejestrowano dotąd zakażenia HIV pracownika opieki medycznej, które byłoby związane z wykonywaniem obowiązków zawodowych.
Zawsze należy starannie oceniać wskazania do rozpoczęcia przyjmowania leków antyretrowirusowych, gdyż leki te także mają działania uboczne, mogą też wchodzić w interakcje (niekiedy groźne dla życia) z lekami przyjmowanymi z innych przyczyn.
Przy ocenie wskazań do profilaktyki poekspozycyjnej, a także przy wyborze leków antyretrowirusowych dobrze jest skonsultować się z lekarzem zajmującym się terapią osób żyjących z HIV.
Jeśli decyzja o przyjmowaniu leków antyretrowirusowych zostanie podjęta, przyjmowanie ich powinno być kontynuowane przez 4 tygodnie.
Tabela 1. Zalecenia dotyczące profilaktyki po ekspozycji na HIV wskutek zakłucia (skaleczenia) ostrym narzędziem.
| Rodzaj ekspozycji | Stadium infekcji pacjenta „źródła” |
|---|---|
HIV (+) – klasa 1* |
|
| Mniejsze zagrożenie1 | Wskazana profilaktyka podstawowa – 2 leki |
| Większe zagrożenie2 | Wskazana profilaktyka rozszerzona – ≥ 3 leki |
* HIV (+) - klasa 1 - bezobjawowa infekcja HIV lub znany niski poziom wiremii (np. < 1 500 kopii RNA HIV/ml). ** HIV (+) – klasa 2 – objawowa infekcja HIV, AIDS, ostra serokonwersja<!--[if !supportFootnotes]-->[1]<!--[endif]--> lub znany wysoki poziom wiremii.
Jeśli istnieje prawdopodobieństwo oporności na leki szczepu HIV pacjenta, wówczas wskazane jest zasięgnięcie konsultacji eksperta, jednak rozpoczęcie profilaktyki nie powinno być opóźnione z tego powodu. # - np. pacjent nie żyje i brak dostępnych próbek krwi do wykonania testu w kierunku obecności przeciwciał anty-HIV. @ - nieznane źródło – np. używana igła znajdująca się w pojemniku.
1 – mniejsze zagrożenie – np. pełna igła (chirurgiczna), powierzchowne uszkodzenie. 2 – większe zagrożenie – np. gruba igła do iniekcji, głębokie zakłucie, widoczna krew na narzędziu, igła niedawno używana do nakłucia żyły lub tętnicy pacjenta. & - jeśli profilaktyka poekspozycyjna zostanie rozpoczęta, a pacjent w późniejszych badaniach okaże się niezakażony, należy przerwać jej przyjmowanie. |
[1] Serokonwersja – pojawienie się przeciwciał, np. anty-HIV, u osoby, u której dotąd ich nie wykazywano.
Tabela 2. Zalecenia dotyczące profilaktyki po kontakcie z HIV błon śluzowych i uszkodzonej skóry.
Rodzaj ekspozycji |
Stadium infekcji pacjenta „źródła” |
|---|---|
| HIV (+) – klasa 1** | |
Mała objętość (np. kilka kropli). |
Wskazana profilaktyka podstawowa – 2 leki |
Duża objętość (np. duże rozpryśnięcie krwi). |
Wskazana profilaktyka podstawowa – 2 leki |
* przy ekspozycji skóry dalsza obserwacja wskazana jest tylko wówczas, gdy jest w widoczny sposób uszkodzona (np. zmiany zapalne (dermatitis), zadrapanie, otwarta rana). ** HIV (+) – klasa 1 - bezobjawowa infekcja HIV lub znany niski poziom wiremii (np. < 1 500 kopii RNA HIV/ml). *** HIV (+) – klasa 2 – objawowa infekcja HIV, AIDS, ostra serokonwersja lub znany wysoki poziom wiremii. Jeśli istnieje prawdopodobieństwo oporności na leki szczepu HIV pacjenta, wówczas wskazane jest zasięgnięcie konsultacji eksperta, jednak rozpoczęcie profilaktyki nie powinno być opóźnione z tego powodu.
# - np. pacjent nie żyje i brak dostępnych próbek krwi do wykonania testu w kierunku obecności przeciwciał anty-HIV. @ - źródło nieznane (np. rozpryśnięcie się niewłaściwie przechowywanej krwi), & - jeśli profilaktyka poekspozycyjna zostanie rozpoczęta, a pacjent w późniejszych badaniach okaże się niezakażony, należy przerwać jej przyjmowanie. |
| Podstawowe schematy leków w profilaktyce poekspozycyjnej: | Alternatywne: |
|---|---|
2. tenofowir + lamiwudyna
|
1. lamiwudyna + stawudyna 2. emtrycytabina + stawudyna 3. lamiwudyna + didanozyna 4. emtrycytabina + didanozyna |
Rozszerzony schemat leków w profilaktyce poekspozycyjnej
lub indinawir/r, lub atazanawir/r, lub fosamprenawir/r, lub sakwinawir/r, lub nelfinawir, lub efawirenz (przeciwwskazany w ciąży). |
Leki nie zalecane w profilaktyce poekspozycyjnej:
newirapina
abakawir
zalcytabina
Badania pracownika po ekspozycji na HIV:
ważne jest wykonanie testu w kierunku obecności przeciwciał anty-HIV pracownika w dniu wypadku,
kolejne testy wykonuje się po 6 tygodniach, 3 i 6 miesiącach, a jeśli pacjent, od którego pochodziła krew zakażony był także HCV – badania należy powtórzyć jeszcze po 12 miesiącach (zdarzały się przypadki późniejszej serokonwersji HIV przy równoczesnym zakażeniu HCV),
wskazane jest także wykonanie testów w kierunku zakażeń wirusami hepatotropowymi HBV i HCV,
oraz morfologii krwi, badań czynności wątroby, nerek, trzustki w dniu 0, 14 i 28,
inne badania zależą od stanu zdrowia narażonego lub pojawienia się działań ubocznych stosowanych leków antyretrowirusowych,
u kobiet w wieku prokreacyjnym powinno się wykonać test ciążowy przed wdrożeniem leczenia ARV, jednak ciąża nie jest bezwzględnym przeciwwskazaniem.
Zalecenia dla osoby narażonej na zakażenie HIV:
Jeśli istnieje ryzyko zakażenia, wówczas osoba eksponowana do uzyskania ujemnego wyniku testu na obecność przeciwciał anty-HIV po 3 miesiącach powinna się traktować jak potencjalnie zakażona i przez ten czas wskazane jest:
zaniechanie oddawania krwi, tkanek, nasienia,
powstrzymanie się od kontaktów seksualnych lub stosowanie prezerwatyw,
zaniechanie naturalnego karmienia dziecka.
Niektórzy eksperci zalecają zachowanie środków bezpieczeństwa przez rok po ekspozycji.
Profilaktyka poekspozycyjna u kobiet w ciąży:
Ciąża nie jest przeciwwskazaniem do profilaktyki poekspozycyjnej,
Nie jest wskazane stosowanie efawirenzu, a także połączenia stawudyny z didanozyną, które zwiększają ryzyko kwasicy mleczanowej.
Profilaktyka przeciw zakażeniu wirusem zapalenia wątroby typu B.
Kiedy rozważyć profilaktykę czynno-bierną?
Gdy poszkodowany nie był szczepiony przeciw HBV lub nie odpowiedział na szczepienie
źródło ekspozycji zakażone HBV lub duże ryzyko zakażenia →
→ immunoglobulina anty-HBs (profilaktyka bierna):
najlepiej podać w ciągu 24-72 godzin, ale może być podane do 7 dni po ekspozycji, co daje możliwość oceny statusu serologicznego źródła i poszkodowanego.
→ równocześnie szczepienia przeciw HBV ( profilaktyka czynna)
Wirusowe zapalenie wątroby typu C
Nie ma możliwości profilaktyki poekspozycyjnej.
Należy pobrać badania serologiczne w chwili ekspozycji, kontrolować przeciwciała anty HCV i ALT po 3 miesiącach i 6 miesiącach.
Zgodnie z obowiązującą od 1 stycznia 2009r. ustawą o chorobach zakaźnych koszty profilaktyki poekspozycyjnej związanej z wykonywaniem pracy zawodowej pokrywa pracodawca.