Temat: Ochrona zdrowia i opieka zdrowotna

Konstytucja RP daje każdemu obywatelowi prawo do ochrony zdrowia bez względu na jego sytuację materialną. (tylko do 18 rż lub do momentu ukończenia studiów).

Prócz tego Konstytucja nakłada obowiązek na władzę publiczną zapewnienia opieki zdrowotnej dzieciom, osobom starszym, niepełnosprawnym i kobietom w ciązy.

WHO działająca na rzecz ochrony zdrowia i zwalczania chorób zakaźnych dokładnie definiuje pojęcie ochrony zdrowia, system zdrowotny, sektor zdrowotny oraz zdrowie.

Zdrowie- brak choroby, stan pełnego zadowolenia oraz dobrego samopoczucia fizycznego, umysłowego i społecznego.

Opieka zdrowotna- zespół świadczeń wymaganych w profilaktyce, leczeniu i zachowania zdrowia udzielonych całemu społeczeństwu, pojedynczym obywatelom

System zdrowia- sektor zdrowia podzielony wg zasadniczych funkcji, głównych podmiotów (Rząd, Konsumenci, gospodarstwa domowe) i efektów (zdrowia, sprawiedliwego finansowania ,……- spełnianie oczekiwań społecznych)

Sektor zdrowia- tworzą ludzie, instytucje i zasoby zorganizowane z przyjętymi strategiami, których celem jest promocja zdrowia, przywracanie i zachowanie zdrowia

System zdrowia- pojęcie najszersze ze względu na powiązania z innymi sektorami społecznymi i gospodarczymi, w tym również współzależności finansowych

Niestety termin zdrowia jest rozpatrywany jako rodzaj aktywności zawodowej i gospodarczej bo determinuje ekonomiczną produktywność jednostki oraz wysoka wydajność pracy. Należy zwrócic uwage na kondycje zdrowia społeczeństwa. Zasadniczy wpływ mają czynniki społeczne oraz ekonomiczne co w ostateczności odzwierciedla jakość realizowanych funkcji i zadań w systemie ochrony zdrowia. Oznacza to również zwiększanie nakładów na ochronę zdrowia.

Z punktu widzenia ekonomii opieka zdrowotna to działalność gospodarcza w ramach której za pomocą ograniczonych środków (rzeczowych, pracy) zmierza się do zaspokojenia specyficznych potrzeb jakimi są potrzeby zdrowotne.

Ochrona zdrowia jest pojęciem szerszym od opieki zdrowotnej, bo stanowi całokształt operacji mających na celu polepszenie, utrzymanie zdrowia i zapobieganie chorobom. Należy do tego włączyc działania opieki społecznej, ochronę środowiska, edukację zdrowotną, kształcenie kadry medycznej, rozwój technologii medycznej, finansowanie i wszelakie działania związane z ochroną zdrowia wykonywane przez podmioty nie należące do tego systemu np. działalność ubezpieczeniowa, a także zakup leków przez społeczeństwo.

K. J. Arrow (laureat nagrody Nobla w ekonomii)- zasadniczą cechą ochrony zdrowia jest niepewność, ponieważ nigdy nie wiadomo kiedy się zachoruje i jakie będą tego konsekwencje odpowiednie do tego poniesione nakłady i koszty. Dlatego ochrona zdrowia traktowana jest jako jedno z dóbr ekonomicznych, popyt na nią jest niepewny bardzo trudny do przywidywania przy jednoczesnych bardzo wysokich nakładach finansowych.

Wśród powodów przy których pacjenci nie zachowują się jak zwykli konsumenci:

• Brak możliwości poznania produktów przed konsumpcją

• Trudność w wyborze odpowiedniej oferty

• Ograniczony zakres wiedzy o produkcie (w tym fakt, że sprzedawca leków wie o produkcie znacznie więcej co powoduje u konsumenta pewną niepewność w zakresie swojego popytu)

• Istnienie współzależności między jednostkami dbającymi o zdrowie

Prócz niepewności istnieje potrzeba.

Potrzeba zdrowotna- różnica między realnym stanem zdrowia a stanem traktowany jako punkt odniesienia (osiągnięcie lub zachowanie zdrowia)

Czynniki kształtujące popyt na zdrowie wg Arrowa:

• Cena usług

• Dochody pacjentów

• Wiek pacjenta

• Wykształcenie

• System wartości

• Obecny stan zdrowia

• Sama chęć lub potrzeba bycia zdrowym

Podaż stanowią wszystkie podmioty, które są uprawnione do udzielania świadczeń zdrowotnych. Zależy od:

• Wielkość kadry medycznej

• Jej wykształcenia

• Dostępność techniki medycznej

• Ustawodawstwa w danym kraju

• Wielkość śródków finansowych przeznaczonych na cele ochrony zdrowia

Produkcja ochrony zdrowia opiera się na zależności miedzy determinantami produkcji (personelem, budynkami, wyposażeniem), a rezultatami tego procesu (określona liczba i jakość usług w zakresie ochrony zdrowia)

Znajomość tej wiedzy jest niezwykle ważna podczas analizy wszelkiego rodzaju kosztów, analizy skutków zmiany, wielkość i rodzaj podstawowych składników produkcji. Podczas budowania procesu zarządzania jednostką medyczną należy zwrócić uwagę na już istniejące rozwiązania czy proponowane zmiany nie są sprzeczne z…………. czy rozwiązania są dostateczne by zapewnić gwarantowany zakres usług.

Jaką role przypisuje się podmiotom systemu ochrony zdrowia

Jaka forma „trzeciej strony” jest akceptowana oraz jaka rolę przypisuje się państwie?

Podstawą rozwiązania są pieniądze.

Temat: Systemy finansowania ochrony zdrowia

Niemal wszystkie systemy finansowania ochrony zdrowia są polaczeniem sektora prywatnego i publicznego. Finansowanie systemu ochrony zdrowia definiowane jest jako tworzenie śródków finansowych (gromadzenia lub kredytowania, wydatkowania i przepływu śródków finansowych wykorzystywanych do wsparcia systemów realizacji świadczeń). Należy podkreślić, iż w systemie finansowania świadczeń medycznych podmiot ponoszący wydatki, niekoniecznie musi być tym samym, który płaci za określone świadczenia. Wydatki te ponoszone są w 2 formach: jako bezpośrednie transakcje kupna i sprzedaży usług medycznych lub w formie przedpłat tworząc ex ante pule śródków przeznaczonych na finansowanie świadczeń. Podmiotami ponoszącymi te wydatki są głównie gospodarstwa domowe i pracodawcy i sa one pierwotnym źródłem finansowania opieki zdrowotnej. Wszystkie pozostałe podmioty publiczne lub prywatne nazywane sa wtórnym źródłem finansowania, ponieważ otrzymują pieniądz ze źródeł pierwotnych. W takiej sytuacji pojawia sie funkcja płatnika tzw. trzecia strona gospodarująca środkami i płacąca usługodawcom. Pierwotne źródła finansowania występują w postaci podatków, wszelkiego rodzaju opłat trafiających do budżetu państwa, obowiązkowych składek ubezpieczeniowych, bezpośredniego zakupu usług z dochodów bieżących lub oszczędności obywateli wydatków na polisy ubezpieczeniowe, darowizny na rzecz instytucji sektora ochrony zdrowia lub dodatkowych dobrowolnych wydatków pracodawców na rzecz pracowników.

Literatura w zakresie ekonomii zdrowia prezentują 3 główne formy finansowania:

1) model powszechnych ubezpieczeń zwany modelem Bismarcka

2) rynek prywatnych ubezpieczeń zdrowotnych

3) system finansowania publicznego zwany inaczej systemem Beveridge`a

Ad1

Pierwowzorem modelu Bismarcka były niemieckie kasy chorych wprowadzone na przełomie XIX/XX w. przez ówczesnego kanclerza. Ich idea było zabezpieczenie robotników przed ryzykiem choroby, a w konsekwencji utraty zarobków. Były one finansowane wspólnie przez pracowników i pracodawców i występowały w roli ubezpieczyciela i jednocześnie płatnika pokrywającego koszty opieki zdrowotnej. Model ten zakładał stworzenie przez państwo podstaw prawnych dla funkcjonowania funduszy ubezpieczeniowych, które są finansowane z pracowniczych składek (często ponoszonych solidarnie z pracodawcami). Obywateli byli zobowiązani do członkowstwa w ubezpieczeniu zdrowotnym, które z założenia ma pokrywać koszty leczenia jak i rekompensatę utraconych zarobków z tytułu choroby. Są nimi objęci nie tylko pracownicy, ale także członkowie ich rodzin. składki w przypadku osób niepracujących (emerytów, osób bezrobotnych) pokrywane są przez państwo lub fundusze emerytalne, dzieci przez składki rodziców (do 24 roku życia), niepracującego/ej męża/zony przez pracującego współmałżonka. Model ten nadal funkcjonuje w Niemczech, Francji, Belgii, Holandii, kanadzie, Nowej Zelandii, Australii

Ad 2

W modelu prywatnych ubezpieczeń dominuje sektor prywatny nad publicznym. Jest on oparty na zasadach wolnego rynku, a głównym celem instytucji ubezpieczeniowych jest maksymalizacja satysfakcji klientów, którzy wybierają ubezpieczenia zdrowotne zgodnie ze swoimi indywidualnymi preferencjami i możliwościami finansowymi. Decydujące znaczenie ma w tym modelu odpowiedzialność obywateli za własne zdrowie, ponieważ pozostawia swobodę w decydowaniu, a w konsekwencji ryzyko z tym związane. Taki system finansowania to Stany Zjednoczone. Prócz towarzystw ubezpieczeniowych, które dzialaly w celu maksymalizacji zysku są tez takie, które dzialaly na zasadach non profit. Ubezpieczenia wystepuja w 3 formach:

• ubezpieczen substytucyjnych, gdy sa one jedyna forma ubezpieczenia w systemie ochrony zdrowia

• ubezpieczeń komplementarnych gdy ubezpieczenie pokrywa koszty świadczeń nieobjętych podstawowym systemem ochrony zdrowia

• ubezpieczenia dodatkowe umożliwiając pacjentowi wybór placówki, dostęp do dowolnego świadczeniodawcy usług oraz lepsza jakość tych usług

Ad 3

Finansowanie opieki zdrowotnej wg Beverige`a bazuje na zasadach jednolitości, powszechności i pewności systemu. Oznacza to ze państwo gwarantuje wszystkim obywatelom dostęp do służby zdrowia niezależnie od jej sytuacji majątkowej czy pozycji społecznej. Środki na finansowanie świadczeń zdrowotnych pochodzą z podatków pobieranych przez państwo. ich podziałem zajmuje sie Minister Finansów i podlegle mu Ministerstwo. Z powodu ograniczonych możliwości finansowania świadczeń państwo gwarantuje usługi medyczne tylko w podstawowym zakresie, dlatego uzupełnieniem funduszy publicznych są dobrowolne ubezpieczania gwarantujące ponadstandardowy dostęp do usług medycznych. W ten sposób opiekę zdrowotna finansują: Irlandia, Włochy, Hiszpania, Japonia, Wielka Brytania. Zakres świadczeń zdrowotnych gwarantowanych przez państwo to tzw. koszyk świadczeń zaspakajający wszystkie uzasadnione potrzeby zdrowotne obywateli. Za realizacje systemu odpowiada Minister Zdrowia, a władze lokalne kontraktują z wyznaczonymi usługodawcami zestaw świadczeń obejmujących: liczbę, dostępność i jakość.

Model Siemaszki-lata 30-te XX wieku, obowiązywał w krajach Europy środkowo-wschodniej (Polska także). Model silnie scentralizowanego systemu, zobowiązywał państwo do zapewnienia opeiki zdrowotnej wszystkim obywatelom bez względu na to czy mieli pracę, czy płacili składki. Państwo posiadało całkowitą kontrolę nad całym systemem zdrowotnym, co oznaczało monopol państwa w każdej kwestii ochrony zdrowia. Każda kwestia oznaczała zakres, jakośc, formy…. Przyznawane środki na ochronę zdrowia były przyznawane na podstawie możliwości finansowych kraju i nie pokrywały się z potrzebami ochrony zdrowia w żadnym z krajów. Zarówno podmioty publiczne jak i prywatne prócz składki często stosują dodatkowe obciążenia pacjentów najczęsiej jest to w postaci opłaty za określone dodatkowe świadczenia, wkład własny czyli minimum kosztów, które należy poniesc, aby ubezpieczyciel pokrył koszt świadczenia. Nastepnie sztywno określone ceny, kwoty do świadczenia, ewentualnie dopłata jako procent ceny usługi (W Rosji cały czas ten system jest)

Rola płatnika

Choroba (stan utraty zdrowia) czy sytuacje wymagające szczególnej troski jest stanem trudnym do przewidzenia w związku z tym wiąze się to z duża niepewnością i ryzykiem. Dlatego w celu zmniejszenia ryzyka podmioty publiczne powołują płatnika czyli tzw. trzecią stronę, która w zamian za regularne składki bierze na siebie ewentualne ryzyko pokrycie kosztów ryzyka. Płatnośc za ochronę zdrowia w postaci: opłata za korzystanie z tych usług (płatośc bezpośrednia z własnej kieszeni), prywatne składki (składki na prywatne ubezpieczenia)

Składki na ubezpieczenie społeczneobligatoryjnie, podatki

Rola świadczeniodawcy- refundacja kosztów

2 metody:

1. Retrospektywna

2. Prospektywiczna

Obie strony zwracają się do płatnika, którego sposób finansowania jest następujący:

- prywatni ubezpieczyciele finansowani ze strony państwa

- fundusze ubezpieczeń społecznych

W zależności od modelu finansowania opieki zdrowotnej rolę płatnika mogą przyjąć: prywatne firmy, instytucje ubezpieczeniowe, organy władzy publicznej, nabywcy usług medycznych. Jeżeli na system podmiotu osoby trzeciej składają się różne źródła w tym momencie płatnik ma większą siłe rynkową w ustaleniu opłat i zaświadczeniach, które kupują świadczeniodawcy. Publiczny podmiot (trzecia strona) zawsze działa w warunkach ograniczonych zasobów finansowych, dlatego skupia głównie się na kontroli wydatków. Jeżeli chodzi o prywatnych ubezpieczycieli to działają oni przede wszystkim w celu maksymalizacji swoich celów. Publiczne fundusze ubezpieczeniowe mogą występowac w dwojakiej formiejako pojedynczy fundusz krajowy z dużą siła rynkową albo w postaci mniejszych indywidualnych jednostek. Funkcja płatnika powoduje oddzielenie dostawcy od nabywcy usług medycznych a to umożliwia większą kontrolę usługodawców, a także jakośc wykonywanych świadczeń, umozliwia także większą koordynację między róznymi szczeblami opieki zdrowotnej (podstawowej i specjalistycznej) oraz pełnienie funkcji doradczej dla pacjentów, dzięki czemu możliwe jest zmniejszenie asymetrii informacyjnej pomiędzy świadczeniobiorcami, a świadczeniodawcami. Zadaniem płatnika jest przede wszystkim opłacenie usług medycznych wykonywanych przez świadczeniodawców: szpitali, przychodni, prywatne gabinety lekarskie- na rzecz osób opłacających składki. Zwrot kosztó medycznych jest pokrywany przez płatnika w sposób prospektywny lub retrospektywny. Prospektywna refundacja kosztów polega na: płatnik z góry określa kwotę, którą otrzyma świadczeniodawca; niestety wadą tej metody jest to, że nie motywuje ona wykonawców do redukcji zbędnych kosztów, ponieważ nie wiąże się ona bezpośrednio z nimi. Płatnik ma całkowita kontrolę nad wydatkami z tym, że częste rozdysponowanie środków finansowych jest bezproduktywne. W metodzie tej bardzo często bierze się pod uwagę wydatki poniesione w poprzednich okresach: wzrost inflacji oraz zmiany w koszyku świadczonych usług. Przeciwieństwem jest metoda retrospektywna, gdzie płatnik przekazuje środki po wykonaniu usługi. Głównym zagrożeniem w tej metodzie jest zawyżenie kosztów. Natomiast metoda retrospektywna jest oferowana przez świadczeniodawców, ponieważ pozwala dopasowac świadczenie do indywidualnych potrzeb pacjenta, a koszty leczenia…… Instytucje trzeciej strony starają się unikac tej metody, ponieważ traca kontrolę nad wykonaniem świadczeniodawcami, a ich rola ogranicza się do zwracania kosztów.

Niekorzystna dla płatnikarosnące koszty opiki zdrowotnejwzrost kosztów leczenia, co w konsekwencji dla świadczeniobiorców oznaczałyby podwyższenie składek.

Pozostałe metody

• Metody płacenia usługodawcom przez płatnika: świadczenia składkowe, gdy instytucja trzeciej strony płaci za każdą pojedynczą procedurę jaką wykonał świadczeniodawca na rzecz pacjenta. Cena całkowita jest sumą wszystkich składkowych cen za każdą czynność.

• Świadczenia przypadkowe- gdy ustalona jest z góry cena świadczenia…… przyjęcia, hospitalizacji, porady ambulatoryjnej, a całkowity koszt to suma wszystkich przypadków i zależy tylko od ich ilości

• Oswobodzeń- to metoda refundacji kosztów charakteryzująca się tym, iż zwracane są zawsze środki po wykonaniu usługi, ponieważ podmiot wykonujący świadczenie otrzymuje środki za każdy dzień pobytu lub opieki pacjenta

• Jednorodna grupa pacjentów niezbędne jest przyporządkowanie każdego pacjenta do odpowiedniej grupy diagnostyczno-kosztowej- płatnik z góry określa wielkość świadczenia dla pacjenta w danej grupie, którą charakteryzują podobne potrzeby zdrowotne

• Stawka kawitacyjna z góry określony koszt leczenia każdego beneficjenta objętego ubezpieczniem bez względu na to jak często korzysta on z usług- czy jest faktycznym usługobiorcą czy pasywnym usługobiorcą (tylko figuruje na liście potencjalnych beneficjentów) Płatnik oblicza zatem koszt świadczenia mnożąc stawkę kawitacyjną przez koszt/liczbę pacjentów.

• Budżet globalny i wynagrodzenie stałe wadą jest to, że środki finansowe są wypłacane niezależnie od aktywności świadczeniodawców, ponieważ stanowią ono całkowity koszt świadczeń dla określonej grupy pacjentów. Z góry zakłada globalny budżet dla ZOZ świadczącego usługi i stałe wynagrodzenie dla personelu medycznego

• Budżet klasycznypokrycie całkowitych kosztów… podzielonych na poszczególne paragrafy w grupach rodzajowych kosztów przy czym usługodawca pozbawiony jest możliwości przerzucania środków między paragrafami co uniemożliwia swobodne wykorzystanie środków

Analizując dokładnie mechanizmy płacenia przez trzecia stronę- usługodawcę należy przyjrzeć się sie samemu podejściu do ustalania składki, refundacji kosztów leczenia. Powszechne jest płacenie za jednostkę rozliczeniowa, gdzie przyjmuje sie konkretna stawkę za jednostkę świadczenia oraz płacenie w punktów, gdzie każde świadczenie medyczne jest wycenione na określoną liczbę punktów, za które następnie płaci ubezpieczyciel. Wybór mechanizmu płacenia zależy od kilku wzajemnie powiązanych czynników m.in. od wielkości śródków finansowych, liczby pacjentów, świadczeniodawców, celu, priorytetów płatnika oraz od obowiązujących uregulowań prawnych.

W Polsce funkcje płatnika pełni Narodowy Fundusz Zdrowia, który na mocy obowiązującego w kraju ustawodawstwa decyduje o tym, jaka formę maja świadczenia zdrowotne oraz na jakich zasadach oparty jest system pokrywania kosztów.

Temat: NFZ- jako płatnik świadczeń zdrowotnych

W Polsce głównym płatnikiem jest NFZ jako instytucja trzeciej strony, która finansuje opiekę zdrowotna wszystkim ubezpieczonym obywatelom. NFZ został utworzony w 2004 roku na mocy ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Jest on państwową jednostką organizacyjna, posiada osobowość prawna, nabywająca prawa i zaciągająca zobowiązania we własnym imieniu. Podlega nadzorowi Ministra Zdrowia i Ministra Finansów w zakresie gospodarki finansowej oraz wszystkim obowiązującym prawom... Fundusz nie może prowadzić jakiejkolwiek działalności gospodarczej i być właścicielem zakładów opieki zdrowotnej, a także posiadać prawa własnościowe w stosunku do podmiotów prowadzących te zakłady. Zgodnie z ustawa strukturę funduszu tworzy 16 oddziałów wojewódzkich oraz oddział centralny z siedziba w Warszawie. Ustaw dopuszcza również tworzenie placówek terenowych w ramach oddziałów wojewódzkich na zasadach określonych w statucie NFZ.

Organami fundusz są prezes i rada, a także rady oddziałów wojewódzkich ich dyrektorzy. Dziesięcioosobowa rade funduszu powołuje premier na 5-letnia kadencje, natomiast prezes powołuje na wniosek Ministra Zdrowia Rada Funduszu.

Do zadań funduszu należy m.in.: prowadzenie gospodarki finansowej NFZ w tym: efektywne i bezpieczne gospodarowanie jego funduszami i mieniem, opracowywanie projektu planu finansowego oraz sporządzenia rocznego planu finansowego projektu rzeczowego planu wydatków inwestycyjnych na następny rok, sporządzanie sprawozdanie z wykonania planu finansowego, kontrolowanie rozliczeń dokonywanych w ramach wykonywania przepisów o koordynacji, nadzór nad realizacja zadań oddziałów wojewódzkich NFZ, prowadzenie kontroli, koordynowanie współpracy funduszu z organami administracji publicznej z instytucjami działającymi na rzecz ochrony zdrowia związkami zawodowymi organizacjami pracodawców organizacjami świadczeniodawców oraz ubezpieczonych.

Natomiast szczegółowy zakres obowiązków NFZ obejmuje:

• określenie jakości i dostępności świadczeń opieki zdrowotnej oraz ich kosztów w niezbędnym zakresie umożliwiającym prawidłowe zawieranie umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej

• przeprowadzenie konkursu ofert

• zawieranie umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej oraz kontrolowanie i realizacje i ich rozliczanie

• finansowanie świadczeń opieki zdrowotnej udzielanych nieubezpieczonym pacjentom spełniającym zapisy ustawy o pomocy społecznej

• finansowanie czynności ratunkowych

• opracowywanie, wdrażanie, realizowanie i finansowanie programów zdrowotnych

• monitorowanie ordynacji lekarskich

• promocja zdrowia

• prowadzenie centralnego wykazu ubezpieczonych

• prowadzenie wydawniczej działalności promocyjnej, informacyjnej w zakresie ochrony zdrowia

• rozliczenia z właściwymi instytucjami UE oraz EFTA (Europejskie Porozumienie o Wolnym Handlu) kosztów świadczeń udzielonych uprawnionym osobom na podstawie przepisów o koordynacji z tymi instytucjami.

Podstawa działalności funduszu jest roczny plan finansowy sporządzony przez prezesa NFZ oraz zaopiniowany przez jego rade, sejmowe komisje finansów publicznych oraz zdrowia. W ostateczności plan musi być zatwierdzony przez Ministra Zdrowia i Ministra Finansów. Cecha charakterystyczna tego planu jest fakt, iż nie podlega on procedurze budżetowej i nie jest włączany do ustawy budżetowej. Plan finansowy przedstawia łączne przychody funduszu oraz planowane koszty świadczeń zdrowotnych z podziałem na poszczególne oddziały wojewódzkie oraz centrale. Podziału tego dokonuje sie w oparciu o: liczbę zarejestrowanych obywateli wydzielone wg wieku i płci grupy ubezpieczonych oraz wydzielone grupy świadczeń opieki zdrowotnej w tym: świadczenia wysokospecjalistyczne, ryzyko zdrowotne odpowiadające danej grupie. Następni ostatecznie Minister Zdrowia w porozumieniu z Ministrem Finansów określa dokładny tryb i kryteria podziału tych środków miedzy oddziały wojewódzkie a centrale NFZ. Prezes funduszu ma także prawo do dokonywania zmiany w planie finansowym gdy zajdzie sytuacja której nie można było przewidzieć w momencie zatwierdzenia planu finansoego. Ma on również prawo dokonywać przesunięć miedzy poszczególnymi pozycjami planu finansowego.

Mechanizmy płacenia świadczeniodawcom przez NFZ są różne i zależą od rodzaju udzielonego świadczenia. Obecnie są to

• roczna stawka kapitacyjna- stawka na podstawie, której należności z tytułu realizacji świadczeń za dany okres sprawozdawczy są określone w rachunku przekazywanym przez świadczeniodawcę i stanowią sumę 12 części iloczynów liczby świadczeniobiorców objętych opieka w poszczególnych grupach wiekowych i kapitacyjnych stawek rocznych z uwzględnieniem współczynników korygujących. Liczba tych świadczeń ustalana jest przez NFZ z góry zaczynając od pierwszego dnia miesiąca okresu sprawozdawczego. informacje na ten temat przekazywane są przez podmioty mające wykonać te świadczenie. Stawka ta stosowana jest w podstawowej opiece zdrowotnej.

• cena jednostkowa jednostki rozliczeniowej - mówimy o iloczynie liczby jednostek rozliczeniowych odpowiadających udzielonym świadczeniom i cenie jednostkowej jednostki rozliczeniowej z uwzględnieniem współczynników korygujących. NFZ w negocjacjach z usługodawcami posiada z góry ustalona liczbę zakontraktowanych świadczeń konkretnego rodzaju. Następnie ustala liczbę punktów odpowiadającym jednemu świadczeniu, mnoży wykonane przez świadczeniodawcę usługi przez liczbę punktów i cenę za jeden punkt otrzymując w ten sposób cenę, jaka musi zapłacić za wykonani tego świadczenia. Całkowity roczny budżet to określona liczba punktów do zrealizowania. Liczba punktów to wynik wartości punktowych poszczególnych świadczeń. Taki sposób finansowania prowadzi do: limitowania liczby punktów, a tym samym limitowania konkretnych świadczeń zdrowotnych, co istotny sposób ogranicza dostępność obywatelom tych świadczeń. Największe problemy pojawiają się sie pod koniec okresów rozliczeniowych, ponieważ limity są juz wyczerpane ze względu ze liczba świadczeń, a tym samym punktów ustalona w planie rzeczowo-finansowym NFZ zostały juz przekroczone, natomiast NFZ stara sie przestrzegać, aby do przekroczenia nie dopuścić. Jednolity system świadczeń przeliczanych na punkty oznacza ze dla całego kraju dana usługa wyceniona jest na tej samej podstawie. Główną trudnością stosowania ta metoda płacenia świadczeniodawcom prócz ograniczeń limitowanych punktów jest konieczność standaryzowania postępowania medycznego w podobnych jednostkowych procedurach medycznych. System punktowy funkcjonuje w Polsce od 2004 przede wszystkim w opiece specjalistycznej w opiece stomatologicznej.

• ryczałt- należność z tego tytułu stanowią część kwoty zobowiązana za dany zakres świadczeń:

• proporcjonalna do liczby dni w miesiącu, który jest okresem sprawozdawczym w przypadku ryczałtu dobowego

• stanowią iloczyn odwrotności liczby okresów sprawozdawczych w okresie rozliczeniowym i kwoty zobowiązania w przypadku ryczałtu miesięcznego

W leczeniu stacjonarnym (szpitalnym) wykorzystywana jest metoda przeliczania kosztów zgodnie z algorytmem Jednolita Grupa Pacjentów (JGP). Jest to stała wartość przypisywana wyodrębnionej kategorii w przypadku grupy. Pacjenta przypisuje sie do danej grupy przypadku pozwalającej na zastosowanie standaryzowanych procedur. System ten ma na celu usprawnienie alokacji środków finansowych przez płatnika, a w konsekwencji efektywne zarządzanie szpitalem. System JGP został wprowadzony w Polsce w 2008 roku. Rozliczenie pacjenta za leczenie szpitalne następuje przez przyporządkowanie go do określonej grupy JGP na podstawie danych zawartych w jego rekordzie poprzez zastosowanie algorytmu grupera JGP. Każda grupa została zdefiniowana przez zbiór kodów procedur ICD-9 CM. Gruperem jest program informatyczny kwalifikujący określony przypadek do konkretnej grupy JGP. Rozliczenie z funduszem następuje po złożeniu przez świadczeniodawcę rachunku wraz z raportem statystycznym, który jest wykazem świadczeń i grupy JGP. W procedurze tej ponownie używa sie grupera z charakterystyka i algorytmem JGP. Rozliczenie to wymaga zakończonej hospitalizacji obejmującego kody całego postępowania medycznego. Polski system JGP wyodrębnia 472 grupy pacjentów, którym przypisano określoną wartość punktowa. Jednak podstawa udzielenia jakikolwiek świadczeń refundowanych przez NFZ jest zawarcie umowy pomiędzy świadczeniodawcą, a dyrektorem oddziału wojewódzkiego. Wszystkie umowy o udzielone świadczenia musza być jawne i musza być zawierane na warunkach, które pozwalają na równe traktowanie wszystkich ubiegających sie podmiotów o refundacje z NFZ. Umowy te zawierają szczegółowy opis wykonywanego świadczenia, warunki i zakres jego udzielania, zasady rozliczeń finansowych z NFZ, zasady rozstrzygania kwestii spornych i kar umownych. W przypadku świadczeń opieki zdrowotnej nie stosuje sie przepisów ustawy o zamówieniach publicznych. Odbywa sie to po przeprowadzeniu konkursu ofert lub rokowań, następnie dyrektor oddziału NFZ wojewódzkiego powołuje komisje mająca za zadanie przeprowadzić postępowanie w sprawie zawarcia umowy. Wojewódzkie oddziały NFZ wypłacają środki finansowe świadczeniodawcom za poprzedni miesiąc, 15 dni po dostarczeniu do oddziału odpowiednich dokumentów rozliczeniowych albo w przypadku umów o świadczeniach uzdrowiskowych, 14 dni po dostarczeniu dokumentów. NFZ zawiera głównie roczne umowy, ale daje również możliwość zawierania umowy na okres dłuższy. W takich przypadkach kwota zobowiązania w poszczególnych zakresach jest ustalana rocznie w terminie do dnia 30 listopada o ile trony nie postanowią inaczej. Warto zaznaczyć ze stosowanie tak krótkich terminów kontraktowania z ekonomicznego i społecznego punktu widzenia jest mało korzystne m.in. ze względu na coroczne bardzo wysokie koszty administracyjne podczas ponownego kontraktowania. Kolejny negatywny aspekt to brak stabilności sytemu oaz brak zadowolenia pacjentów.

Podmioty prowadzące działalność lecznicza i podpisująca umowę z NFZ są zobowiązane do szczegółowego przestrzegania wszystkich rozporządzeń oraz wytycznych wydawanych przez NFZ w przeciwnym razie NFZ ma prawo rozwiązać taka umowę. Innymi przypadkami uprawniającymi do rozwiązania umów z NFZ są: utrata uprawnień usługodawcy, udzielanie świadczeń przez osoby nie posiadających odpowiednich kwalifikacji określonej dziedziny medycyny, niewłaściwe warunki udzielania świadczeń, przekazywanie funduszowi błędnych informacji, uniemożliwienie kontroli w placówce świadczącej usługi

Temat: Rodzaj kontraktów i proces kontraktowania

Obecnie w Polsce mamy do czynienia z finansowaniem zakładów opieki zdrowotnej poprzez proces kontraktowania świadczeń medycznych. Celem kontraktów jest odpowiednie wykorzystanie potencjału świadczeniodawców do zwiększenia efektywności wykorzystania środków publicznych oraz ich właściwa redystrybucja. Ministerstwo Zdrowia jako narzędzie stabilizacji wprowadza koszyk usług gwarantowanych jako zestaw świadczeń, który jest zapewniony przez publicznego płatnika każdej osobie ubezpieczonej w powszechnym ubezpieczeniowym i będzie w całości lub w części finansowany z ubezpieczenia zdrowotnego. Koszyk ma sie przyczynić do wprowadzenia optymalnego poziomu opieki zdrowotnej, a konstrukcja koszyków świadczeń gwarantowanych może być rozumiana na trzy sposoby:

1. jako koszyk w sensie negatywnym czyli zbiór usług opieki zdrowotnej, w którym wszelkie koszty nie będą gwarantowane przez płatnika

2. koszyk w sensie pozytywnym czyli zaakceptowany publicznie wzorzec wykorzystania usług opieki zdrowotnej co do rozmiarów, struktury asortymentowej, standardu i technologii opłacanych przez płatnika

3. jako reguły reglamentacji, czyli dostęp do usług opieki medycznej następuje wg określonych opisanych i przyjętych kryteriów np. wg kolejności zgłaszania sie, czasu oczekiwania, nagłości przypadku, zasad współżycia społecznego

Samo udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej to proces, który jest realizowany poprzez programy zdrowotne, które stanowic maja działania określane, jako: skuteczne, bezpieczne, uzasadnione, dające...osiągnąć zalozne określonych celów opartych na wykrywaniu i realizowaniu niezbędnych potrzeb oraz poprawie stanu zdrowia danej grupy swidczeniobiorcow. Jakość usług zdrowotnych oraz działanie jakie realizuje określona jednostka medyczna oceniana jest przez pacjentów, pracowników, instytucje, które współpracują z dana jednostka ochrony zdrowia. Jakość oceniana jest w różny sposób:

• dla pacjenta jakość oferowanych usług to przede wszystkim warunki w jakich świadczenia są wykonywane, wiedza doświadczenie personelu medycznego, sposób wykonania, atmosfera wraz z efektem końcowym rozumianym jako poprawa zdrowia albo samopoczucia

• dla pracowników ochrony zdrowia jakosc oznacza przede wszystkim polepszenie zdrowia pacjenta, ich zadowolenie za usługę i ... i oczekiwań, to również świadczenie wykonane z należytą starannością, indywidualne podejście do indywidualnego pacjenta przy wykorzystaniu niezbędnej i aktualnej wiedzy

• dla płatnika jakość to dostępność do świadczeń, refundacja, lokalizacja jednostek medycznych, infrastruktura, zestaw wiedzy i umiejętności kadry medycznej, wyposażenie placówek w sprzęt medyczny.

Standardy usług medycznych są tworzone na podstawie innych źródeł:

• regulacje prawne dotyczące szpitali publicznych zdrowia oraz bezpieczeństwa

• wytyczne Ministerstwa Zdrowia w zakresie wyznaczania celów, założeń polityki zdrowia publicznego, udział w kosztach konsumenta np. na leczenie, rehabilitacje czy wyjazdy sanatoryjne

• badania naukowe, ogólnokrajowe raporty i rekomendacje

• standardy międzynarodowe oraz literatura przedmiotu.

Świadczenia opieki zdrowotnej to stosunkowo nowy termin, który wcześniej nie występował w aktach prawnych sytemu opieki zdrowotnej. Na termin świadczenie opieki zdrowotnej finansowanej ze śródków publicznych składają sie świadczenia zdrowotne, świadczenia zdrowotne rzeczowe oraz świadczenia towarzyszące.

Wśród świadczeń zdrowotnych wyróżnić można działania, które służą profilaktyce, zachowaniu, ratowaniu, przywracaniu, poprawie zdrowia, a także działania medyczne, które wynikają z procesu leczenia, przepisów odrębnych, które regulują zasady ich udzielania. W drugiej grupie wyróżnić można: leki, wyroby medyczne, środki pomocnicze związane z procesem leczenia. W trzeciej grupie można wyróżnić: możliwość hospitalizacji, wyżywienie, całodobowa opieka medyczna, usługi transportu sanitarnego.

Do najczęściej zawieranych umów należą tzw. kontrakty blokowe. Są to takie kontrakty gdzie świadczeniodawca jest zobowiązany do wykonania niesprecyzowanej liczby świadczeń w ramach i za kwotę, która płaci kupujący. Kontrakty te są realizowane w działach medycyny, w których zapotrzebowanie na działania medyczne kształtują sie na tym samym poziomie. Jednostka rozliczeniowa w takiej formie kontraktu są: podopieczni, dobowa gotowość do wykonania świadczenia.

Kolejnym rodzajem kontraktów są kontrakty oparte na prospektywnym ustalaniu kosztów i liczby usług. Ich rola jest podległość w kwestii wielkości środków pieniężnych, które są przekazywane do świadczeniodawców dokładnie określona liczba usług, które są realizowane. W tym rodzaju kontraktu świadczenia mogą być wyrażone jako liczba: hospitalizacji na danym oddziale, porad udzielanych w danej poradni, wykonywanych badan diagnostycznych, wykonywanych procedur operacyjnych. W tego typu kontraktach ściśle ujmuje sie liczbę świadczeń zdrowotnych, które zostaną sfinansowane przez płatnika a wykonane przez świadczeniodawców. Wada tego typu kontraktowania jest dość duża trudność w skrupulatnym określeniu liczby świadczeń będących przedmiotem umowy a także zróżnicowania usług

Kontrakty oparte na jednostkowej płatności za wykonana usługę. Występuje tu bezpośrednie powiązanie wpływów finansowych świadczeniodawcy z liczba i rodzajem wykonywanych usług, a także wystawieniu kupującemu rachunku dopiero po ich realizacji. Takie kontrakty mogą być zawierane jako: kontrakt na początku roku określa koszt oraz jakość.. natomiast nie precyzuje liczby usług, które maja być wykonane w danym okresie.

Kontrakt zawierany jako opracowywani i realizacja w tym ocena programów zdrowotnych ogłaszanie informacji o przeprowadzanych programach zdrowotnych, inspirowanie i promowanie wzrostu efektywności. w tym restrukturyzacji ochrony zdrowia, podejmowanie innych działań wynikających z poznanych potrzeb zdrowotnych

Temat: Wydatki budżetu państwa oraz JST na ochronę zdrowia

Zadaniem władz publicznych jest zapewnienie równego dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej wszystkim obywatelom. Dodatkowo zgodnie z przepisami prawa państwo jest zobowiązane do tworzenia warunków funkcjonowania całego systemu ochrony zdrowia analizę i ocenę potrzeb zdrowotnych społeczeństwa, promocje zdrowia i profilaktykę, oraz finansowanie wszystkich tych działań opieki zdrowotnej. Państwo wydaje nie tylko na nasze leczenie, ale te na te wszystkie działania.

Do zadań Ministra Zdrowia należy opracowywanie i finansowanie oraz ocena efektów programów zdrowotnych, czyli zespołów zaplanowanych i zamierzonych działań z zakresu opieki zdrowotnej ocenianych, jako skuteczne, bezpieczne i uzasadnione umożliwiających w określonym terminie osiągniecie założonych celów. Zadania te polegają na wykrywaniu i realizowaniu określonych potrzeb zdrowotnych raz poprawie stanu zdrowia określonej grupy świadczeniobiorców. Składka ubezpieczeniowa NFZ ściągana jest z dochodów podatników jednak nie wszystkie osoby, którym przysługują świadczenia są osobami pracującymi i opłacającymi składkę. W tych przypadkach składka ta opłacana jest z budżetu państwa oraz budżetu JST. Składki te kwalifikowane są w ustawie budżetowej w dziale ochrona zdrowia ubezpieczenia społeczne, pomoc społeczna

Zgodnie z ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej z budżetu państwa finansuje sie składkę NFZ następującym osobom:

• źołnierzom odbywającym zasadnicza służbę wojskowa

• studentom i doktorantom

• duchownym

• osobom pobierającym zasiłki wychowawcze

• osobom pobierającym renty wojenne

• częściowo rolnikom i ich rodzinom.

Szczególną kwestia są dotacje z budżetu państwa do KRUS stanowiąca dużą część wpływów NFZ. Bardzo istotna kwestia są również dotacje celowe z budżetu państwa dla samorządów terytorialnych. Dotacje te przeznaczane są na zadania z zakresu administracji rządowej i finansowania składek bezrobotnych, którym przysługuje prawo do zasiłku. Budżet państwa pokrywa również koszty badania, wydania orzeczenia, zaświadczenia na zlecenia prokuratury lub sadu. Prócz tego finansuje działalność w zakresie lotniczych zespołów transportu sanitarnego, a od 1.01.2007 finansowane jest również ratownictwo medyczne. Cale ratownictwo medyczne, prócz lotnicze sespole ratownicze jest finansowane z budżetu państwa, a dysponentem są wojewodowie. Natomiast lotnicze zespoły ratunkowe są finansowane ze środków pozostających do dyspozycji Ministra Zdrowia. Minister Finansów Publicznych przekazuje prezesowi NFZ dokładne informacje dotyczące wysokości środków finansowych na te cele, które zostaną ujęte w projekcie przyszłej ustawy budżetowej. Natomiast fundusz ujmuje je w swoim planie finansowym. Dyrektorzy każdego z wojewódzkich oddziałów NFZ zawierają umowy z dysponentami zespołów ratownictwa medycznego zgodnie z planem finansowym i w ramach środków przewidzianych w budżecie państwa. Kolejnym elementem finansowanych ze środków budżetowych jest wysokospecjalistyczne świadczenia opieki zdrowotnej. Są to bardzo kosztowne świadczenia, w tym tez procedury medyczne wynikające z bardzo zaawansowanego poziomu technologicznego i umiejętności osób ich udzielających. Od 2009 r. świadczenia te są następujące:

• przeszczepy autologicznego szpiku

• przeszczepy wątroby

• przeszczepy nerki

• przeszczepy trzustki

• przeszczepy serca

• przeszczepy płuca

• przeszczepy serca i płuca

• przeszczepy trzustki

• przeszczepy komórek wysyp trzustkowych

• przeszczepy komórek przytarczyc

• wideotorakoskopia

• ablacja

• w ciężkim niepodlegającym sie leczeniu farmakologicznym migotanie przedsionków

• operacje wad rodzonych serca inaczej u dzieci do ukończenia 1 roku życia

• operacje wad serca i aorty piersiowej w krążeniu pozaustrojowym

• wszczepianie zastawek serca

• kardiologiczne zabiegi interwencyjne u dzieci do lat 18 w tym przez przedskórne zamykani przecieków z użyciem zestawów zamykających

• mechaniczne pozaustrojowe wspomaganie serca pulsacyjnymi sztucznymi komorami.

Środki na te cele przeznaczone są przez Ministra Zdrowia w części pozostającej w jego dyspozycji po zawarciu szczególnej umowy ze świadczeniodawcami pod warunkiem przeprowadzenia wcześniejszego konkursu ofert na realizacje tych świadczeń.

Z uwagi na ogromne znacznie świadczeń wysokospecjalistycznych umowy z usługodawcami zawierają nie tylko ceny, określenie rodzaju trybu świadczenia, trybu rozliczeń, ale także szczegółowy zakres wykonywania danego świadczenia:

• identyfikacje dawcy ( w przypadku przeszczepów)

• zakres jego hospitalizacji

• pobrania, przechowywania i transportu narządu

• miejsce i warunki przeprowadzenia świadczenia.

Ceny świadczeń wysokospecjalistycznych są ustalane w wyniku negocjacji z usługodawcami przy czym należy zaznaczyć, iż podczas negocjacji szczegółowo brane są pod uwagę ceny świadczeń z dwóch poprzednich lat oraz koszt świadczeń przedstawione przez usługodawców , przy czym usługodawca zaznaczył, że wzrost ceny usług nie może być wyższy niż średnie roczny wskaźnik cen towarów i usług ogłoszony przez prezesa GUS.

W zakresie medycyny pracy z budżetu państwa finansowane są z całości lub w części programy prewencji zagrożeń zdrowia. Ustawa o służbie medycyny pracy reguluje także kwestie dotyczące profilaktycznej opieki zdrowotnej w odniesieniu do osób wykonujących prace w czasie odbywania kary pozbawienia wolności w zakładach karnych, aresztach śledczych lub w ramach kary ograniczenia wolności. W przypadku gdy obowiązek profilaktycznej opieki zdrowotnej nie spoczywa na pracodawcy osoby odbywającej kary profilaktyka ta finansowana jest również z budżetu państwa - ze środków finansowych, których dysponentem jest Minister Sprawiedliwości. Kolejna kwestia w zakresie finansowania nierefundowanych przez NFZ oraz świadczeń odpłatnych udzielanych policjantom, funkcjonariuszom straży publicznej, BORu, strażakom państwowej straży pożarnej. Świadczenia te są finansowane w przypadkach gdy pracownicy tych służb ulegną urazom podczas wykonywania zadań poza granicami Polski, nawet gdy zostaną zwolnieni ze służby. Świadczenia te są pokrywane z części budżetowej, których dysponentem jest Minister Spraw Wewnętrznych. Publiczne środki finansują również działalność agencji rządowych i państwowych np. Agencja Ochrony Technologii Medycznej.