Nowoczesne metody fizjoterapii chorych na mukowiscydozę

Drenaż ułożeniowy
W Polsce nadal jest bardzo popularny i powszechnie stosowany, 93% dzieci i młodzieży oraz 62% chorych dorosłych stosuje tę formę drenażu. Polega on na układaniu pacjenta w takich pozycjach, aby oskrzele drenujące dany segment płuca było ustawione prostopadle do podłoża. W wyniku takiego ułożenia, wydzielina siłą ciężkości może spłynąć z oskrzeli drobnych do oskrzeli centralnych skąd będzie wykrztuszona za pomocą kaszlu. Teoretycznie, ile segmentów w płucu, tyle pozycji drenażowych. W praktyce stosuje się 6 podstawowych pozycji:
1. w ułożeniu na brzuchu z głową skierowaną w dół. Nachylenie tułowia w stosunku do podłoża wynosi 450, . W pozycji tej drenuje się płaty dolne obu płuc,
2. w ułożeniu na boku lewym z głową skierowaną w dół. Nachylenie tułowia w stosunku do podłoża wynosi 300. W pozycji tej drenuje się płat środkowy prawy,
3. w ułożeniu na boku prawym z rotacją tułowia do tyłu, z głową skierowaną w dół. Nachylenie tułowia w stosunku do podłoża wynosi 300. W pozycji tej drenuje się tzw. języczek płuca lewego,
4. w ułożeniu na plecach z głową skierowaną w dół. Nachylenie tułowia w stosunku do podłoża wynosi 300. W pozycji tej drenuje się segmenty podstawowe przednie obu płatów dolnych,
5. w ułożeniu na wznak drenuje się segmenty przednie obu płatów górnych,
6. w pozycji siedzącej z lekkim pochyleniem tułowia do przodu drenuje się segmenty tylne obu płatów górnych.
Jeżeli stan chorego tego wymaga można stosować więcej niż 6 podstawowych pozycji, natomiast błędem jest stosowanie mniejszej ich liczby. Tylko u niemowląt dopuszcza się wykonanie drenażu w 4 lub 5 pozycjach.

Techniki wspomagające drenaż
Celem technik wspomagających jest:

1) usprawnienie transportu zalegającej wydzieliny oskrzelowej,

2) zmniejszenie pracy oddechowej przez bierne wspieranie ruchu wydechowego,

3) zmiana wzoru oddechowego poprzez manualną pomoc kierunkową podczas wdechu,

4) poprawa ruchomości klatki piersiowej.

Do technik tych zalicza się oklepywanie, uciski, wstrząsanie oraz wibracje klatki piersiowej. Wszystkie wymienione techniki stosuje się podczas drenażu. Oklepywanie wykonuje się ręką złożoną w formie łódki. W przypadku drenażu ułożeniowego, w określonej pozycji oklepuje się tylko ten segment płuca, który w danej pozycji ma największą szansę oczyszczenia. Oklepywanie nie powinno być zbyt mocne, żeby nie wzbudzać u chorego nieprzyjemnych odczuć i nie zniechęcać go do stosowanych zabiegów fizjoterapeutycznych.
Uciski klatki piersiowej należy wykonywać podczas przedłużonego wydechu. Pacjent w ten sposób łatwiej osiąga tzw. niską objętość płuc, zbliżoną do objętości wydechowej zapasowej. Przy stosowaniu ucisków należy pamiętać, że następstwem każdego ruchu klatki piersiowej jest ruch płuc. Dlatego uciski powinno się wykonywać ostrożnie, ze względu na możliwość wystąpienia niekontrolowanego wzrostu ciśnienia w klatce piersiowej. W zasadzie uciski powinny być zastępowane bardziej odpowiednim, z fizjologicznego punktu widzenia, wstrząsaniem klatki piersiowej. Wstrząsanie polega na wykonaniu kilku rytmicznych ucisków, których siła dostosowana jest do elastycznego oporu klatki piersiowej. Wykonujemy je na ogół na dolnych partiach klatki piersiowej, które są bardziej elastyczne od górnych przez co łatwiej poddają się wstrząsaniu.
Wibracje powinny być wykonywane za pomocą urządzeń mechanicznych wytwarzających odpowiednią częstotliwość drgań. Efekt wibracji przy zastosowaniu np. szybkiego oklepywania ręcznego jest niemożliwy do osiągnięcia. Badania przeprowadzone z zastosowaniem wibracji i oklepywania ze wstrząsaniem klatki piersiowej wykazały podobną skuteczność w oczyszczaniu oskrzeli każdą z wymienionych metod. Przy podejmowaniu decyzji, którą z technik wspomagających drenaż zastosować, należy brać pod uwagę przede wszystkim preferencje pacjenta.

W fizjoterapii chorych na mukowiscydozę bardzo istotny jest czas drenażu. Zależy on od ilości zalegającej w oskrzelach wydzieliny oraz od stanu zaawansowania choroby. W przypadku drenażu ułożeniowego waha się od 2 do 10 minut na każdą pozycję. Generalnie drenaż powinien być kontynuowany do momentu całkowitego usunięcia wydzieliny. Określenie tego momentu może być bardzo trudne dla chorego lub dla rodziców wykonujących drenaż. Dlatego też, bez względu na to, czy chory odkrztusza, czy nie, zaleca się stosowanie drenażu przez średni czas, który dla drenażu ułożeniowego wynosi 20 - 30 minut.

Również istotną sprawą jest prawidłowe wykonanie drenażu. W praktyce, często popełniane są błędy, które mogą mieć wpływ na efektywność zabiegu fizjoterapeutycznego.
Na co, w związku z tym, powinniśmy zwracać uwagę podczas wykonywania drenażu ułożeniowego.
• Wygodna, zrelaksowana pozycja chorego podczas drenażu.
• Drenaż na klinie ewentualnie na wałku lub na odpowiednim, łamanym stole.
• Odpowiednia liczba pozycji drenażowych.
• Odpowiedni czas drenażu.
• W określonej pozycji powinno oklepywać się odpowiedni segment płuca.
• Stosowanie oprócz klepania innych technik wspomagających drenaż
• Wskazana jest współpraca chorego podczas drenażu polegająca na wykonywaniu określonych wydechów.
Drenaż ułożeniowy, nawet wykonany prawidłowo, ma kilka wad, których nie jesteśmy w stanie wyeliminować. Są to:
• czasochłonność
• mała efektywność.
• bierna forma niewymagająca od pacjenta aktywności
• konieczność wykonania drenażu przez osobę drugą.
• jest przeciwwskazany w przypadku refluksu żołądkowo-przełykowego, odmy opłucnowej i krwioplucia oraz w zaawansowanym stanie choroby.

Przedstawione powyżej niedogodności, wady i przeciwwskazania w stosowaniu drenażu ułożeniowego stanowiły bodziec do poszukiwania nowych technik, które charakteryzowałby się większą efektywnością, byłyby wygodne dla pacjenta, łatwe w stosowaniu dla niego i jego rodziny oraz poprawiałyby funkcję płuc. Ich założenia metodyczne były tak opracowane, aby pacjent z łatwością mógł wykonać drenaż oskrzeli samodzielnie bez pomocy fizjoterapeuty. Tak powstały techniki alternatywne.

Rola jaką przez wiele lat spełniał drenaż ułożeniowy w leczeniu mukowiscydozy jest nie do przecenienia. Jednak w chwili obecnej ma on już raczej znaczenie historyczne.