DOKUMENTACJA PROCESU PIELĘGNOWANIA
W ODDZIALE CHIRURGICZNYM
Inicjały pacjenta N.B.
Data rozpoczęcia procesu pielęgnowania 22 listopad 2011rok
Data zakończenia procesu pielęgnowania 24 listopad 2011 rok
Imię i nazwisko studenta Monika Jurecka
Karta gromadzenia danych o pacjencie
I. Dane personalne
Nazwisko i imię Noworyta Bożena ………………………………….wiek 54 lata..….…………….
Stan cywilny mężatka………………………………Wykształcenie wyższe……….……………….
Zawód księgowa..………………………………………………………………………………………
Miejsce zamieszkania ul. Ogrodowa 13 B , 32-600 Oświęcim ……………...…………………….
Grupa krwi A……………………………………..Czynnik Rh + (dodatni) …………………...……..
II. Sytuacja zdrowotna
Przebyte choroby usunięcie pęcherzyka żółciowego 1987r., stan po appendektomii 2007r., stan po plastyce pochwy 2010r. ………………………..…………………………………………….
Choroby aktualnie współistniejące astma oskrzelowa, nadciśnienie tętnicze, zmiany zwyro - dnieniowe kręgosłupa, żylaki kończyn dolnych..………..………………..…………………………
Uczulenia nie występują ……….……………………………………………………………………...
Czynniki ryzyka (palenie tytoniu, alkohol, nadwaga, otyłość) nie występują…..………………...
Data przyjęcia do szpitala 18.11.2011r.…….tryb: nagły —…………….planowy ……….........
Pobyt w szpitalu ; pierwszy —…………………..kolejny …………………………………………
Rozpoznanie lekarskie prawostronna przepuklina pachwinowa …….……………………………
III. Informacje o funkcjonowaniu poszczególnych układów:
Układ krążenia
RR 120/70 mm Hg....…………………………………………………………………………………..
Tętno (częstość, miarowość,) 64 ud/min.; tętno miarowe: wszystkie uderzenia mają jednakową siłę, przerwy między nimi są równe; napięcie prawidłowe: puls w naczyniu jest dobrze wyczuwalny, przy czym tętnica jest elastyczna ……………………………………………
Sinica (stopień ,lokalizacja ) nie występuje……………...………………………………………......
Obrzęki (stopień ,lokalizacja ) nie występują………………………………………………………..
Dolegliwości bólowe (charakter bólu ,czas trwania , lokalizacja ) nie występują………………..
Tolerancja wysiłku fizycznego (męczliwość , duszność, ból) pełna……………………………….
Układ oddechowy
Oddech: częstość 18/min………………………………………………………………………………
Charakter: prawidłowy: regularny, miarowy, średnio głęboki, wykonany bez wysiłku, bezwonny, niesłyszalny, wdech nieco dłuższy niż wydech………………………………………..
Tor oddychania piersiowy……………………………………………………………………………..
Duszność —……………………….wysiłkowa —………spoczynkowa —…………………………
Drożność dróg oddechowych pełna……………prawidłowa ……zaleganie wydzieliny —……
Układ nerwowy:
Stan świadomości: pełna – otwieranie oczu spontaniczne; wypowiedzi logiczne z zachowaną orientacją co do miejsca, czasu i własnej osoby; reakcja ruchowa odpowiednia do poleceń….
Kontakt werbalny: prawidłowy ………………………zaburzony — …………brak —………….
Mowa ; (poprawna , nie prawidłowa )-rodzaje zaburzeń mowa poprawna, płynna....…………..
Sen i czuwanie (nadmierna senność , bezsenność , inne ) prawidłowe, noc przesypia w całości (ok.8 godzin snu), dzień spędza aktywnie………………………. ….……………………..
Inne zaburzenia OUN nie dotyczy …………….……………………………………………………..
Narządy zmysłów
Wzrok: prawidłowy niedowidzenie — niewidomy — okulary — soczewki —
Słuch: prawidłowy niedosłuch — brak słuchu — aparat słuchowy —
Dotyk: prawidłowy zaburzenia czucia — brak czucia —
Ból: brak występuje — charakter — umiejscowienie — stopień nasilenia bólu —
-2-
Układ pokarmowy
Masa ciała ……………………Wzrost ……………………………………………….
Łaknienie: prawidłowe zmniejszone — wzmożone — brak —
Pragnienie: prawidłowe zmniejszone — wzmożone — brak —
Jama ustna: prawidłowa ubytki zębowe — bezzębie — protezy — implanty — inne —
Połykanie: prawidłowe utrudnione —
Wydalanie; prawidłowe zaparcia — biegunka — inne —
Dieta (rodzaj) pełnowartościowa………………………………………………………………………
Stan śluzówek jamy ustnej prawidłowy: błona śluzowa właściwie nawilżona, język koloru malinowego bez nalotu ………………………………………………………………………………..
Występowanie : nudności — wymioty — odbijanie — czkawka —
Wzdęcia —
Dolegliwości bólowe (charakter bólu ,czas trwania , lokalizacja ) nie występują ……………….
Sposób żywienia chorego : droga dojelitowa (doustnie , zgłębnik ,gastrostomia ,jejunostomia)
doustnie.…………………………………………………………………………………………………
droga pozajelitowa nie dotyczy..……………………………………………………………………..
Obecność funkcjonowanie :
Sądy żołądkowej nie dotyczy......................................................................................................
Ilość i jakość podawanej treści nie dotyczy …………………..……………………………………..
Ilość treści odbarczanej nie dotyczy...……………………………………………………………......
Obecność gastrostomii nie dotyczy ………………………………………………………………….
Obecność sztucznego odbytu — umiejscowienie nie dotyczy …………………………………...
Ocena stomii nie dotyczy ……………………………………….……………………………………..
Inne nie dotyczy ………………………………………………………………………………………..
Układ moczowy
Wydalanie moczu: prawidłowe tak samodzielne tak niesamodzielne — pieluchomajtki —basen — cewnik —
Data założenia cewnika Foleya — Data usunięcia cewnika Foleya —
Objawy świadczące o ZUM brak objawów świadczących o ZUM (zaczerwienienie wokół cewki moczowej, świąd, pieczenie, ból podczas oddawania moczu) ……………………………
Obrzęki (stopień ,lokalizacja) nie występują…………………..…………………………………….
Dolegliwości bólowe (umiejscowienie ,charakter, czas trwania ) nie występują………………… ……………………………………………………………………………………………………………
Ocena makroskopowa moczu mocz barwy żółtej, klarowny, przejrzysty…………………………
Wzmożone wydalanie moczu nie występuje zmniejszone nie występuje brak nie występuje
Wydalanie prawidłowej ilości moczu od 1500-2000 ml/dobę, samodzielne do WC
Dane ginekologiczno-położnicze
Pierwsza miesiączka 12 lat……………………………………Ostatnia 50 lat…..…………………
Ciąże (liczba ,przebieg ) 3, przebieg prawidłowy, bez powikłań…………………………………..
Porody (liczba ,przebieg ) 3, przebieg fizjologiczny, bez powikłań………………………………..
Inne uwagi : stan po plastyce pochwy 2010 r. ………………………………………………………
Układ kostno –stawowy
Poruszanie się : samodzielny tak zależny częściowo — zależny zupełnie —
Stosowany sprzęt ortopedyczny nie dotyczy ……………………………………………………….
Dolegliwości bólowe (charakter , natężenie , lokalizacja ) nie występują…….………………….
Ocena sprawności chorego
Komunikowanie się : samodzielny częściowo zależny — zależny zupełnie —
Wydalanie : samodzielny częściowo zależny — zależny zupełnie —
Odżywianie : samodzielny częściowo zależny — zależny zupełnie —
Czynności higieniczne ; samodzielny częściowo zależny — zależny zupełnie —
-3-
Skóra:
Czystość prawidłowa……….. zmiany na skórze (opis) skóra bez zmian patologicznych typu: przebarwienia, choroby skórne itd.………………………………..…..……………………..………
Nawilżenie: prawidłowe, bez oznak odwodnienia kolor: różowy elastyczność: bardzo dobra..
Ocena stopnia ryzyka odleżyn w skali Norton 20 pkt., brak ryzyka wystąpienia odleżyn………
IV. Stan psychiczny
Nastrój: wyrównany — obniżony: lęk o własne zdrowie i wyniki leczenia wzmożony —
Kontakt werbalny: logiczny tak………………nie logiczny nie……….…………………………….
Orientacja co do miejsca i czasu: zachowana tak……………………zaburzona nie……………
Możliwości umysłowe :
Rozumienie; pełne częściowe — brak —
Zapamiętywanie ;pełne częściowe — brak —
Przypominanie sobie : pełne częściowe — brak —
Stosunek pacjenta do :
Sytuacji życiowej przed hospitalizacją: pozytywny, z informacji, których udało się uzyskać wynika, iż pacjentka jest osobą zadowoloną z sytuacji życiowej sprzed hospitalizacji…….
Stanu zdrowia i choroby negatywny z obawy o własne zdrowie oraz przebieg procesu leczenia ………………………………………………………………………………………………….
Hospitalizacji: pozytywny, pacjentka chętnie poddaje się hospitalizacji……………………........
Leczenia i pielęgnowania: chora wykazuje pozytywny stosunek zarówno w stosunku do zastosowanego wobec niej leczenia, jak i pielęgnowania, chętnie podejmuję współpracę z personelem medycznym………………………………………………………………………………
Wiedza chorego na temat choroby, pielęgnacji i profilaktyki: pacjentka zna rozpoznanie i rokowanie, wykazuje deficyt wiedzy z zakresu pielęgnacji w okresie pooperacyjnym oraz z zakresu zapobiegania ponownemu wystąpieniu choroby………………………………………….
V. Wymiar społeczny
Mieszka: sam z rodziną bezdomny — inne —
Praca: pracuje nie pracuje — pracuje okresowo —
Pomoc: rodzina opiekunka — OSP —
Warunki mieszkaniowe mieszkanie dwupoziomowe o powierzchni 140 m2, suche, ciepłe, w mieszkaniu znajdują się dwie łazienki, dwie toalety, dostęp do bieżącej wody oraz CO……...
Przyzwyczajenia ,nawyki: pacjentka zasypia zawsze przy zapalonej lampce nocnej
Nałogi: pacjentka jest uzależniona od kofeiny, wypija minimum 2-3 filiżanki kawy dziennie
Inne uwagi (uwarunkowania kulturowe rasowe, wyznaniowe) wyznanie rzymsko-katolickie
Data i podpis osoby gromadzącej dane o pacjencie
18.11.2011r., Monika Jurecka
-4-
Ocena stanu pacjenta w kolejnych dobach po zabiegu operacyjnym
Doba zabiegu operacyjnego
Ocena stanu chorego podczas przyjęcie z bloku operacyjnego na oddział
Rodzaj zabiegu (powikłania ): Usunięcie przepukliny pachwinowej prostej techniką laparoskopową. Podczas trwania operacji nie wystąpiły powikłania.
Rodzaj znieczulenia (powikłania): Zabieg operacyjny przeprowadzono w znieczuleniu zewnątrzoponowym. Podczas wprowadzania znieczula nie wystąpiły powikłania.
Stan pacjenta podczas zabiegu stabilny, kontrolowane parametry w normie
RR 110/70 mm Hg, tętno 60 ud/min, oddech 14/min, SpO2 96%
Liczba i rodzaj pozostawionych drenów , sond , cewników: jedno wkłucie obwodowe na lewej kończynie górnej w zgięciu łokciowym oraz jeden dren grawitacyjny (na spływ) w celu odprowadzania treści płynnych z miejsca operowanego.
Ilość przetoczonych płynów i krwi: Podczas zabiegu operacyjnego przetoczono 1500 ml 0,9% NaCl.
Utrata krwi: brak.
Diureza (godzinowa) 200 ml/h
Aktualne parametry życiowe (RR, As ,oddech ) 110/70 mm Hg, tętno 60 ud/min, oddech 14/min, SpO2 96%
Zalecenia lekarskie: pobranie krwi do badań na oznaczenie stężenia elektrolitów, białka, morfologii, hematokrytu, czasu krwawienia, krzepnięcia i czasu protrombinowego, podanie tlenu przez wąsy o przepływie 4 l/min, baczne obserwowanie CTK w kierunku jego spadku.
Ocena stanu chorego w dobie zabiegu operacyjnego
Parametry życiowe (pomiar co 15min w pierwszych dwóch godzinach po zabiegu ,następnie co godzinę do następnego dnia )
RR (mmHg ) 11:00 110/80 mm Hg, 11:15 110/80 mm Hg, 11:30 110/70 mm Hg, 11:45 110/70 mm Hg, 12:00 110/70 mm Hg, 12:15 110/60 mm Hg, 12: 30 100/60 mm Hg, 12:45 90/60 mm Hg, 13:00 90/60 mm Hg, 14:00 100/70 mm Hg, 15:00 110/70 mm Hg
AS (akcja serca)ud/min 11:00 64 ud/min 11:15 64 ud/min, 11:30 64 ud/min, 11:45 64 ud min, 12:00 64 ud/min, 12:15 60 ud/min, 12: 30 60 ud/min, 12:45 56 ud/min, 13:00 56 ud/min, 14:00 60 ud/min, 15:00 64 ud/min
Oddech (liczba/min ) 11:00 18/min 11:15 18/min, 11:30 18/min, 11:45 18/min, 12:00 18/min, 12:15 16/min, 12: 30 16/min, 12:45 14/min, 13:00 14/min, 14:00 16/min, 15:00 64 18/min.
-5-
OCŻ brak pomiaru
SpO2.(%) 11:00 97% 11:15 96%, 11:30 98%, 11:45 97%, 12:00 98%, 12:15 97%, 12:30 97%, 12:45 96%, 13:00 95%, 14:00 98%, 15:00 64 97%.
Ocena opatrunku na ranie pooperacyjnej: opatrunek na ranie operacyjnej przesiąkający wydzieliną surowiczo-krwistą, opatrunek zmieniono na czysty, ranę zaopatrzono jałową gazą i umocowano plastrem zgodnie z zachowaniem zasad aseptyki i antyseptyki.
Ilość i rodzaj drenowanej wydzieliny W pojemniku połączonym z drenem zgromadziło się w ciągu 1 godziny od zabiegu ok. 10 ml wydzieliny surowiczo-krwistej, w sumie w ciągu 24 godzin ilość drenażu wyniosła ok. 30 ml o zabarwieniu surowiczo-krwistym.
Koloryt i wilgotność skóry: skóra blado-różowa, wilgotna, bez oznak sinicy obwodowej i centralnej oraz krwawienia wewnętrznego w jamie brzusznej.
Zachowanie pacjenta i zgłaszane dolegliwości: pacjentka spokojna, osłabiona, zorientowana co do miejsca czasu i własnej osoby, po ok. 1 godzinie od przewiezienia na salę pooperacyjną chora poinformowała pielęgniarkę o problemach z oddychaniem świadczące o wystąpieniu duszności, chora zgłosiła również dolegliwości bólowe w obrębie miejsca operowanego, pacjentka zasygnalizowała również silny ból głowy, ból w okolicy lędźwiowej oraz narastające nudności, ok. 6 godziny od zabiegu chora zgłosiła wzdęcia brzucha, chora wyraziła także silny niepokój o własne zdrowie i dalsze wyniki leczenia.
Ocena stabilności stanu chorego wg skali Aldrete (liczba punktów/10 ) Poruszanie kończynami: 2 pkt., oddech: 2 pkt., krążenie 1 pkt., stan przytomności: 2 pkt., kolor skóry: 2pkt.
Ocena stanu świadomości pacjenta wg skali Glasgow (liczba punktów/15 ) Otwieranie oczu: spontaniczne 4 pkt., kontakt słowny: 5 pkt. pacjentka zorientowana co do miejsca, czasu i własnej osoby, odpowiedź motoryczna: 6 pkt. pacjentka spełnia polecenia słowne i migowe. Ocena stanu świadomości wg skali GCS wynosi 15 pkt. co świadczy, że pacjentka jest w pełni przytomna i świadoma.
Ocena bólu pooperacyjnego (natężenie ,lokalizacja ) silny ból utrzymujący się przez cały czas, umiejscowiony w obrębie miejsca pooperacyjnego: dolna połowa jamy brzusznej.
Stosowane przeciwbólowe środki farmakologiczne Tramal i.v. 4 x dziennie, Pyralgina 1250 mg 2 x dziennie.
Ocena dolegliwości związanych z działaniem ubocznym środków anestetycznych i rodzajem znieczulenia : nudności, wymioty, ból w okolicy lędźwiowej
Nudności (nasilenie ) u pacjentki wystąpiło nieprzyjemne, niebolesne, subiektywne odczucie silnej potrzeby zwymiotowania.
-6-
Wymioty (nasilenie , ilość ,rodzaj ) pacjentka zwymiotowała żółcią 2 razy w odstępie 1,5 godzinnym w ilości ok. 20 ml i ok. 10 ml.
Ból głowy (natężenie ,lokalizacja ) silny ból nasilający się podczas poruszania głową, obejmujący całą głowę.
Ocena diurezy (ilość, jakość ) chora oddała mocz między 7-8 godziną po zabiegu w ilości 300 ml, mocz barwy żółtej, klarowny, przejrzysty.
Wyniki badań biochemicznych (elektrolity ,gazometria ) Elektrolity: Na+ 140 mEq/l, K+ 3,5 mEq/l, Poziom Ca2+ 2,3 mmol/l, Cl- 100 mEq/l Gazometria: pH 7,35 PaO2 80 mm Hg, PaCO2 40 mm Hg, HCO3 24 mmol/l, SpO2 97%,
Zalecenia lekarskie 1500 ml PWE i.v., Metoklopramid 10 mg i.v., Tramal 4 x dziennie i.v., Pyralgina 1250 mg 2 x dziennie i.v., Clexsane 40 mg 2 x R i W s.c., gimnastykę oddechową, ćwiczenia oddechowe oporowe oraz ćwiczenia izometryczne i czynne kończyn dolnych po uprzednim podaniu środka p/bólowego.
Ocena stanu chorego w kolejnych dobach po zabiegu operacyjnym
D1oba I po zabiegu 10:00 Data oceny 23.11.2011r.
RR (mmHg ) 120/70 mm Hg
AS (akcjaserca)ud/min) 64 ud/min
Oddech (liczba/min ) 16/min.
SpO2.(%) 98%
OCŻ brak pomiaru
Temperatura 36,7 0C
Zabarwienie skóry, potliwość kolor skóry różowy, sucha, ciepła, dobrze napięta
Ocena wykrztuszanej wydzieliny (ilość ,jakość ) ok. 15 ml śluzowatej wydzieliny
Ocena opatrunku na ranie pooperacyjnej opatrunek lekko podbarwiony wydzieliną surowiczo-krwistą, opatrunek zmieniono na nowy wykonany z jałowej gazy i umocowano za pomocą plastra z zachowaniem zasad aseptyki i antyseptyki.
Ilość i rodzaj drenowanej wydzieliny zgromadzonej w pojemniku połączonym z drenem po 48 godzinach wyniosła śladowe ilości.
Zachowanie pacjenta i zgłaszane dolegliwości (złe samopoczucie ,zawroty głowy) pacjentka spokojna, nie zgłaszała niepokojących objawów.
-7-
Ocena perystaltyki jelit ( wzdęcia ) perystaltyka prawidłowa, pacjentka oddała 1 stolec prawidłowy, zaleganie gazów nie występuje
Ocena bólu pooperacyjnego (natężenie ,lokalizacja ) umiarkowany ból utrzymujący się przez cały czas, umiejscowiony w obrębie miejsca pooperacyjnego: dolna połowa jamy brzusznej.
Stosowane przeciwbólowe środki farmakologiczne Tramal i.v. 4 x dziennie, Pyralgina 1250 mg 2 x dziennie.
Ocena diurezy (ilość, jakość ) brak oceny, pacjentka oddaje mocz samodzielnie do WC.
Wyniki badań biochemicznych (elektrolity , morfologia ) Elektrolity: Na+ 135 mEq/l, K+ 3,5 mEq/l, Poziom Ca2+ 2,5 mmol/l, Cl- 100 mEq/l , Morfologia: RBC 4,8 mln/mm³, retikulocyty 80 x 109/l, MCV 99 fl, MCH 30 pg, MCHC 35 g/dl, Hematokryt 0,45, HGB 15g/100ml, krwinki białe 9 500/mm2, granulocyty 1,8 x 109/l, limfocyty 1,1 x 109/l
Reakcja chorego na stopniowe uruchamianie (osłabienie , zawroty głowy ,ból) podczas pierwszej próby sadzania pacjentki wystąpiły zawroty głowy oraz ból miejsca operowanego, chora osłabiona wymagająca częściowej pomocy pielęgniarki podczas przemieszczania się.
Reakcja chorego na stopniowe wdrażanie diety (wymioty , odbijanie, ból brzucha) nie zaobserwowano objawów świadczących o nietolerancji zastosowanej diety kleikowej.
Ocena psychicznego stanu pacjenta (przygnębienie, zniechęcenie ,brak chęci do współpracy) Pacjentka przygnębiona z powodu dolegliwości bólowych występujących w obrębie rany pooperacyjnej, chętnie współpracuje z personelem medycznym.
Zalecenia lekarskie Tramal 4 x dziennie i.v., Pyralgina 1250 mg 2 x dziennie i.v., Clexsane 40 mg 1 x R s.c., 1000 ml PWE i.v., na wizycie porannej lekarz zlecił stopniowe uruchamianie pacjentki.
Doba II po zabiegu 10:00 Data oceny 24.11. 2011r.
RR (mmHg ) 120/80 mm Hg
AS (akcjaserca)ud/min) 72 ud/min
Oddech (liczba/min ) 18/min
SpO2.(%) 98%
Temperatura 36.6 0C
Zabarwienie skóry, potliwość kolor skóry różowy, sucha, ciepła, dobrze napięta
Ocena wykrztuszanej wydzieliny (ilość ,jakość ) pacjentka nie odkrztusza już wydzieliny
Ocena opatrunku na ranie pooperacyjnej opatrunek czysty, suchy, nie przesiąkający wydzieliną, pozostawiono bez zmiany
-8-
Ocena rany pooperacyjnej (ból , zaczerwienienie , obrzęk ,wydzielina ,krwawienie)
Rana goi się przez ziarninowanie, skóra wokół rany i brzegi rany bez objawów miejscowego zapalenia (ból , zaczerwienienie , obrzęk ,wydzielina ,krwawienie).
Ilość i rodzaj drenowanej o godzinie 10 rano pojemnik połączony z drenem był pusty, nie spłynęła wydzielina, lekarz dyżurny z asystą pielęgniarki usunął dren z rany.
Zachowanie pacjenta i zgłaszane dolegliwości (złe samopoczucie ,zawroty głowy) pacjentka spokojna, nie zgłaszała niepokojących objawów
Ocena perystaltyki jelit ( wzdęcia ) perystaltyka prawidłowa, pacjentka oddała 1 stolec prawidłowy, zaleganie gazów nie występuje
Ocena bólu pooperacyjnego (natężenie ,lokalizacja ) słaby ból utrzymujący się przez cały czas, umiejscowiony w obrębie miejsca pooperacyjnego: dolna połowa jamy brzusznej.
Stosowane przeciwbólowe środki farmakologiczne Tramal i.v. 2 x dziennie, Pyralgina 1250 mg 1 x dziennie.
Ocena diurezy (ilość, jakość ) brak oceny, pacjentka oddaje mocz samodzielnie do WC.
Wyniki badań biochemicznych (elektrolity , morfologia ) Elektrolity: Na+ 135 mEq/l, K+ 3,5 mEq/l, Poziom Ca2+ 2,5 mmol/l, Cl- 100 mEq/l , Morfologia: RBC 4,8 mln/mm³, retikulocyty 80 x 109/l, MCV 99 fl, MCH 30 pg, MCHC 35 g/dl, Hematokryt 0,45, HGB 15g/100ml, krwinki białe 9 500/mm2, granulocyty 1,8 x 109/l, limfocyty 1,1 x 109/l
Ocena stanu kończyn dolnych ( żylaki, obrzęki ,ból ,zaczerwienienie, ocieplenie) na obu kończynach dolnych występują żylaki; ocieplenie skóry prawidłowe, nie zaobserwowano objawów mogących świadczyć o miejscowym zapaleniu tj. ból, zaczerwienienie, upośledzenie funkcji, miejscowe podwyższenie temperatury; po wnikliwej obserwacji wykluczono również obrzęki obu kończyn dolnych
Ocena miejsca założenia wkłucia obwodowego(ból , zaczerwienienie , obrzęk, wymiana opatrunku ,wymiana wkłucia ) wokół wkłucia obwodowego nie zaobserwowano objawów miejscowego zakażenia (ból , zaczerwienienie , obrzęk, wymiana opatrunku ,wymiana wkłucia )
Ocena miejsca założenia wkłucia centralnego(ból, zaczerwienienie ,drożność ,temperatura ciała , wymiana opatrunku ) brak wkłucia centralnego
Ocena miejsca założenia drenów i szwów (ból , zaczerwienienie , obrzęk, wydzielina wymiana opatrunku) wokół założonych drenów oraz szwów nie zaobserwowano objawów miejscowego zakażenia (ból , zaczerwienienie , obrzęk, wymiana opatrunku)
Ocena reakcji na założony do pęcherza cewnik Foleya (pieczenie , ból podbrzusza , zatrzymanie moczu ,temperatura , usunięcie cewnika ) nie dotyczy
-9-
Reakcja chorego na stopniowe uruchamianie (osłabienie , zawroty głowy ,ból) pacjentka czuje się już znacznie lepiej, samodzielnie wstaje, porusza się, przemieszcza
Reakcja chorego na stopniowe wdrażanie diety (wymioty , odbijanie, ból brzucha ) nie zaobserwowano objawów świadczących o nietolerancji pokarmowej na zastosowaną diety lekkostrawną.
Ocena psychicznego stanu pacjenta (przygnębienie,zniechęcenie ,brak chęci do współpracy)
Pacjentka wyraziła obawy z powodu braku wiedzy z zakresu samodzielnej pielęgnacji rany jak również funkcjonowania po powrocie do domu. Chora chętnie współpracuje z personelem medycznym.
Zalecenia lekarskie Tramal 2 x dziennie i.v., Pyralgina 1250 mg 1 x dziennie i.v.
Inne uwagi Pacjentka w dniu 24.11.2011r. została wypisana do domu. Chorej przekazano w formie ustnej oraz wręczono broszurkę zawierającą niezbędne informacje na temat pielęgnacji i profilaktyki rany pooperacyjnej. Lekarz ustalił wizytę kontrolną za 2 tygodnie 8.12.2011r. w celu usunięcia szwów i wykonania RTG jamy brzusznej.
-12-
SYTUACJA BIO-PSYCHO-SPOŁECZNA PACJENTA LECZONEGO W ODDZIALE CHIRURGII
Pani Noworyta Bożena została przyjęta na oddział chirurgii w dniu 18.11.2011r., w celu usunięcia prawostronnej przepukliny pachwinowej prostej. Przyjęcie odbyło się w trybie planowym. Zabieg operacyjny (techniką laparoskopową, ) zaplanowano na dzień 22.11.2011r.
W dniu przyjęcia na zlecenie lekarza pobrano krew na oznaczenie, grupy krwi, czynnika Rh, potasu, czasu krwawienia, krzepnięcia i protrombinowego, morfologii, antygenu HBsAg elektrolitów, glukozy we krwi. Wykonano zapis EKG. Na 19.11.2011r. lekarz wypisał skierowanie na badanie USG jamy brzusznej.
Czas wystąpienia pierwszych objawów choroby przypada na przełom maja/czerwca 2011r. Pierwszym symptomem choroby jaki pacjentka zaobserwowała był wyczuwalny pod palami w okolicy prawej pachwiny miękki powrózek uwypuklający się przy kaszlu, parciu na stolec i gwałtownym wysiłku. Drugi objaw jaki wystąpił to pojawienie się uczucia ciężkości raz pociągania. Z czasem przepuklina uległa powiększeniu co w rezultacie przyczyniło się do wystąpienia bólu w okolicy prawej pachwiny i podbrzusza.
Pani N.B. w stanie zdrowia ogólnym dobrym. Pacjentka częściowo samodzielna w czynnościach dnia codziennego. Skóra różowa, sucha, ciepła, dobrze napięta. Oddech niesłyszalny, regularny, 18 oddechów/min. CTK w normie, wacha się w granicach 130/70 mm Hg. Tętno 64 u/min, miarowe, dobrze napięte. U pani w dobie zerowej wystąpiły silne nudności i wymioty. W kolejnych dobach po zabiegu pacjentka posiłki z diety przyjmowała w całości. Mocz oddała po 8 godzinach (w 9 godzinie) od operacji do basenu w ilości 300 ml, mocz barwy żółtej, przejrzysty. Rano następnego dnia zaczęto powoli uruchamiać pacjentkę. Po opanowaniu zawrotów głowy i osłabienia wynikającego z pionizacji zaprowadzono chorą do łazienki gdzie już samodzielnie wykonała kąpiel ciała pod prysznicem. Stolec oddała w 1 dobie, prawidłowy. Chora uskarża się na dolegliwości bólowe w okolicy podbrzusza i pachwiny. Ból ma charakter umiarkowany, nasilający się przy poruszaniu i odkrztuszaniu wydzieliny z dróg oddechowych. Rana goi się prawidłowo, prze ziarninowanie. Skóra wokół rany oraz brzegi rany bez cech miejscowego zakażenia. Opatrunek na ranie w 1 dobie przesiąkał wydzieliną surowiczo-krwistą. W 1 dobie zaobserwowano lekko podbarwiony wydzieliną surowiczo-kwistą. W 2 dobie opatrunek na ranie był już suchy, czysty. Pacjentce założono w dniu zabiegu w lewej kończynie górnej wkłucie do żyły obwodowej, w zgięciu łokciowym. Przez czas utrzymania kaniuli w żyle nie zaobserwowano miejscowych cech zapalnych świadczących o wystąpieniu miejscowego zakażenia.
Pacjentka w dobrym kontakcie logicznym, słownym, zorientowana co do miejsca, czasu i własnej osoby. Chętnie podejmuję współpracę z personelem medycznym.
Panią odwiedza rodzina: mąż, dzieci oraz wnuki. Rodzina zainteresowana stanem chorej, która dzielnie wspiera pacjentkę. Chora czuje się bezpiecznie w otoczeniu rodziny.
PIELĘGNIARSKIE ZALECENIA DLA PACJENTA WYPISYWANEGO DO DOMU
WSKAZÓWKI DO SAMOPIELEGNACJI
1.Zalecenia dotyczące aktywności fizycznej unikanie obciążeń od 3-6 miesięcy po zabiegu operacyjnym, noszenie pasa ściągającego podczas dnia.
2.Zalecenia dietetyczne…Dieta łatwo strawna w okresie do jednego miesiąca po zabiegu operacyjnym. Wyłączenie na ten czas produktów i potraw tłustych, smażonych, pieczonych w tradycyjny sposób, długo zalegających w żołądku, wzdymających i ostro przyprawionych.
Celem tej diety jest dostarczanie chorej wszystkich niezbędnych składników pokarmowych oraz ograniczenie produktów i potraw ciężkostrawnych.
3.Postępowanie z raną pooperacyjną…codzienna zmiana opatrunku do czasu całkowitego zagojenia się rany z zachowaniem zasad aseptyki, zwrócenie uwagi na skórę wokół rany pod kontem miejscowego zakażenia ( ból, zaczerwienie, obrzęk, upośledzenie funkcji, wysięk, miejscowe podwyższenie temperatury) oraz na objawy ogólne (gorączka, dreszcze, złe samopoczucie), przemywanie rany mydłem antybakteryjnym, do czasu całkowitego zagojenia się rany, wykonywanie kąpieli tylko i wyłącznie pod prysznicem (kąpiel w wannie jest zabroniona).
4.Sposób przyjmowania zaleconych leków oraz możliwe działania uboczne…….
Paracetamol 1 tabletka (500 mg) od 2 do 6 razy dziennie.
Działania niepożądane występują rzadko i mają łagodny przebieg. Mogą wystąpić reakcje alergiczne: świąd, pokrzywka, wysypka, rumień. Obserwowano rzadkie przypadki występowania zmian w morfologii i obrazie krwi, a także zaburzeń ze strony układu pokarmowego (pieczenie w nadbrzuszu, nudności, wymioty). Paracetamol może także być przyczyną zaburzenia czynności wątroby i nerek.
U niektórych osób w czasie stosowania leku PARACETAMOL Marcmed mogą wystąpić inne działania niepożądane.
W przypadku wystąpienia innych objawów niepożądanych, nie wymienionych w ulotce, należy poinformować o nich lekarza.
5.Kontrolna wizyta w poradni chirurgicznej (zalecany termin )…29.11.2011r. cel – usunięcie szwów z rany pooperacyjnej.
6.Inne…brak
ROZPOZNANIE KLINICZNE PACJENTA OBJĘTEGO PROCESEM PIELĘGNOWANIA Z PRZED ZABIEGU OPERACYJNEGO I KRÓTKA CHARAKTERYSTYKA JEDNOSTKI CHOROBOWEJ
Rozpoznanie kliniczne: prawostronna przepuklina pachwinowa, nabyta, prosta .
Wyróżnia się dwa rodzaje przepukliny pachwinowej: skośną i prostą. Przepuklina pachwinowa skośna wchodzi do kanału pachwinowego przez pierścień pachwinowy wewnętrzny, przebiega w kanale pachwinowym, wchodzi pod skórę przez pierścień pachwinowy zewnętrzny. Może przyjąć duże rozmiary. Jeśli zstępuje do mocznicy, powodując jej powiększenie, nosi wówczas nazwę mosznowej. Przepuklina skośna może być wrodzona lub nabyta. Worek przepukliny skośnej znajduje się w obrębie powrózka nasiennego.
Przepuklina pachwinowa prosta wchodzi bezpośrednio do pierścienia pachwinowego zewnętrznego przez otwór w tylnej ścianie brzucha. Nie osiąga tak dużych rozmiarów jak przepuklina pachwinowa skośna, jest tylko i wyłącznie przepukliną nabytą. Worek przepukliny prostej znajduje się poza powrózkiem nasiennym.
Charakterystyczne objawy:
wyczuwalny w okolicy pachwinowej miękki twór uwypuklający się przy kaszlu, parciu na stolec, gwałtownym wysiłku,
uczucie pociągania i ciężkości,
ból na początku nie występuje, ale powiększające się uwypuklenie może wywołać dolegliwości bólowe,
znaczne ograniczenie wysiłku z powodu dużej „zwisającej przepukliny”.
STOSOWANE LECZENIE ( FARMAKOLOGICZNE :
DZIAŁANIE LEKÓW , WSKAZANIA ,PRZECIWSKAZANIA
DZIAŁANIA UBOCZNE oraz NIEFARMAKOLOGICZNE :
REHABILITACJA FIZYCZNA ,PSYCHICZNA )
TRAMAL:
Wskazania: Ból o średnim i dużym nasileniu.
Przeciwwskazania: Nie stosować w leczeniu uzależnień od opioidów. W czasie terapii nie wolno spożywać alkoholu.
Możliwe skutki uboczne: Bardzo często: nudności i zawroty głowy. Często: wymioty, zaparcia, nadmierne pocenie się, suchość w jamie ustnej, ból głowy, splątanie. Mogą wystąpić także zaburzenia czynności układu krążenia (kołatanie serca, omdlenia) - występujące szczególnie podczas podawania dożylnego leku oraz u pacjentów osłabionych lub po wysiłku fizycznym. Rzadko obserwowano: osłabienie mięśni szkieletowych, zmiany łaknienia oraz zaburzenia w oddawaniu moczu. W pojedynczych przypadkach opisywano drgawki pochodzenia mózgowego - występowały one prawie wyłącznie po podaniu dożylnym dużych dawek leku oraz jednoczesnym leczeniu środkami mogącymi obniżyć próg drgawkowy lub wywołać drgawki. Lek może wywołać uzależnienie, szczególnie u pacjentów z tendencją do nadużywania leków, oraz mogą wystąpić objawy związane z reakcją odstawienia, podobne do obserwowanych po odstawieniu opioidów. W pojedynczych przypadkach zaobserwowano zwiększenie aktywności enzymów wątrobowych. Lek może upośledzać sprawność psychomotoryczną, zdolność prowadzenia pojazdów oraz obsługę maszyn.
PYRALGINA:
Pyralgina (metamizolum natricum) jest niesteroidowym lekiem przeciwzapalnym z grupy pochodnych pirazolonu o działaniu przeciwbólowym, przeciwgorączkowym (silniejszym od salicylanów) i przeciwzapalnym. Działa również słabo rozkurczowo na mięśnie gładkie, uspakajająco i przeciwwysiękowo. Mechanizm jego działania polega na hamowaniu aktywności enzymu - cyklooksygenazy w ośrodkowym układzie nerwowym.
Wskazania: Lek Pyralgina wskazany jest w leczeniu: bólu różnego pochodzenia o dużym nasileniu, a także gorączki, gdy zastosowanie innych środków jest przeciwwskazane lub nieskuteczne.
Przeciwwskazania: Nie należy zażywać leku Pyralgina w razie:
nadwrażliwości na metamizol lub inne pochodne pyrazolonu (Butapirazol, Pyramidonum), a także na inne niesteroidowe leki przeciwzapalne
zmian w obrazie morfologicznym krwi, jak zmniejszenie całkowitej liczby krwinek białych (leukopenia), lub granulocytów (agranulocytoza), lub niedokrwistość
ostrej niewydolności nerek lub wątroby, ostrej porfirii wątrobowej
wrodzonego niedoboru dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej.
Nie należy stosować preparatu Pyralgina jednocześnie z innymi lekami z grupy pochodnych pirazolonu: aminofenazon (Pyramidonum), fenylobutazon (Butapirazol), oksyfenbutazon (Tanderil).
Działania niepożądane: Ze strony układu krwiotwórczego mogą wystąpić: niedokrwistość, leukopenia, agranulocytoza, trombocytopenia, uszkodzenie szpiku kończące się śmiercią. U pacjentów z niedoborem dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej może dojść do uszkodzenia krwinek czerwonych (hemolizy). Ze strony przewodu pokarmowego mogą wystąpić nudności, wymioty, bóle brzucha, biegunka, uszkodzenie wątroby. W obrębie skóry mogą wystąpić odczyny alergiczne w postaci pokrzywki, rumienia, wysypki, złuszczającego zapalenia skóry, martwicy toksyczno- rozpływnej.
Metoklopramid
Wskazania: wymioty, nudności, czkawka, gastropatia cukrzycowa, chemioterapia.
Przeciwwskazania: wiek poniżej 2 lat, guzy nadnerczy, mechaniczna niedrożność jelit, prolaktynoma, padaczka, krwawienie z przewodu pokarmowego, pierwszy trymestr ciąży.
Działanie niepożądane: zmęczenie, senność, zawroty i bóle głowy, akatyzja, hiperprolaktynemia prowadząca do mlekotoku., ostra dystonia, ginekomastia, biegunka.
Lek może powodować również nasilenie zaburzeń depresyjnych, w szczególności u osób z depresją w wywiadzie. Do rzadkich działań niepożądanych należą: agranulocytoza, częstoskurcz nadkomorowy, hiperaldosteronizm, złośliwy zespół neuroleptyczny idyskinezy późne].
Clexane
Wskazania: Profilaktyka żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej, szczególnie u osób poddawanych zabiegom chirurgicznym lub długotrwale unieruchomionych. Leczenie zakrzepicy żył głębokich powikłanej lub nie powikłanej zatorowością płucną. Leczenie niestabilnej dławicy piersiowej i zawału serca. Profilaktyka tworzenia się skrzeplin w krążeniu pozaustrojowym w czasie hemodializy.
Możliwe skutki uboczne: Krwawienie. Odnotowano doniesienia o dużych krwotokach, włączając krwawienia zaotrzewnowe i wewnątrzczaszkowe. Krwiak w miejscu podania, małopłytkowość, odczyny alergiczne, bardzo rzadko martwica skóry w miejscu podania (pierwsze jej objawy stanowią wskazanie do odstawienia leku), przemijające zwiększenie aktywności enzymów wątrobowych.
Niefarmakologiczne sposoby zmniejszania bólu:
Przyjmowanie pozycji zmniejszającej napięcie rany pooperacyjnej.
Noszenie pasa ściągającego.
Zastosowanie suchego okładu rozgrzewającego na okolice jamy brzusznej.
Proces pielęgnowania
| Data | Rozpoznane problemy. | Cel opieki. | Planu opieki. | Realizacja i ocena uzyskanych efektów. |
|---|---|---|---|---|
22.11. 2011r. 23. 11. 2011r. 24.11. 2011r. Data: 09-13 styczeń 2012r. |
1. Stan zagrożenia życia we wczesnym okresie pooperacyjnym. 2. Duszność z powodu bólu rany pooperacyjnej i trudności w odkrztuszaniu. . 3. Ból rany pooperacyjnej. . 4. Ból głowy związany z rodzajem znieczulenia. . . 5. Ból w okolicy lędźwiowej po nakłuciu. . 6. Nudności i wymioty. 7. Wzdęcia brzucha. 8. Ograniczenie aktywności. 9. Niepokój pacjentki o własne zdrowie i wyniki leczenia. 10. Możliwość wystąpienia retencji moczu w związku z zabiegiem operacyjnym. 11. Ryzyko wystąpienie choroby zakrzepowo - - zatorowej. 12. Możliwość wystąpienia krwotoku uwarunkowane techniką wykonywanego zabiegu. 13. Ryzyko zakażenia rany operacyjnej lub w miejscu założonych drenów. 14. Możliwość wystąpienia powikłań dostępu naczyniowego. Ból rany operacyjnej. 2. Ryzyko zakażenia rany operacyjnej lub w miejscu założonych drenów. 3. Możliwość wystąpienia powikłań dostępu naczyniowego. 4. Możliwość wystąpienia nawrotu przepukliny w bliźnie pooperacyjnej. Ból rany operacyjnej. 2. Możliwość wystąpienia powikłań dostępu naczyniowego. 3. Możliwość wystąpienia nawrotu przepukliny z powodu niestosowania się do poleceń. Stan bio-psycho- społeczny: Pan J.W. przyjęty na oddział psychiatryczny w dniu 9 styczeń 2012 r. o godz. 1:15, na podstawie skierowania wydanego przez SOR z rozpoznaniem zaburzeń zachowania. Pacjenta przyjęto na oddział pomimo braku zgody na leczenie z art. 24_40029 w celu przeprowadzenia obserwacji stanu psychicznego. Z wywiadu wynika, iż pacjent został przywieziony do szpitala w asyście policji będąc w stanie silnego pobudzenia psychoruchowego. Odgrażał się nożem rodzinie oraz sąsiadowi, że go zabije. Dokonał również samookaleczenia na lewej kończynie górnej za pomocą noża– rany cięte, powierzchowne. Nie chciał poddać się badaniom lekarskim. Po przyjęciu na oddział (o godz. 1:15) na zlecenie lekarza spasowano pacjenta cztero- -kończynowo do ram łóżka. Decyzja o zastosowaniu przymusu bezpośredniego została podjęta ponieważ pacjent wciąż znajdował się w stanie silnego pobudzenia psychoruchowego, dodatkowo, w kontakcie był wulgarny, opryskliwy, agresywny słownie (odgrażał się), demonstrował swoją siłę fizyczną. Od czasu spasowania pacjent cały cza się szarpał, napinał, usiłował się rozwiązać, demonstrował swoją siłę. W tym samym dniu o godz. 8:00 na zlecenie lekarza pobrano krew – morfologia, GGTP oraz mocz – oznaczenie obecności substancji psychoaktywnych ( wynik morfologia i GGTP - w normie, mocz – brak obecności narkotyków). Podczas pobierania badań chory wciąż stawiał opór. Decyzję o rozpasowaniu podjęto następnego dnia rano (10.01.12r, godz. 8:30), gdyż stan pacjenta na tyle się ustabilizował, iż nie zagrażał już sobie i otoczeniu. Chory uspokoił się, napięcie ustąpiło, przestał używać wulgaryzmów. Dodatkowo zaobserwowano nadmierną wesołowatość, podwyższenie nastoju, euforie (stan ten utrzymuje się przez cały czas, niezależnie od sytuacji). Chory cały czas się śmieje. Z moich obserwacji śmiech ma charakter ironiczny. Zlecenia lekarskie dotyczące leczenia farmakologicznego: NEUROTOP 0,3 g: 9.01.- 1 tab. P i W 10.01- ½ tab. R, P i W 11.01.- 1 tab. R ½ tab. P, W 12.01.- ½ tab. R, P i W 13.01.-1/2 tab. R, P i W RISTERON 1 mg: 9.01.-brak 10.01- ½ tab. R i W 11,12,13.01. – jw. Pacjent samodzielny w czynnościach dnia codziennego. Zorientowany auto- i allopsychicznie. Pamięta wszystkie wydarzenia, które wydarzyły się w nie odległej przeszłości. Wie co było powodem, iż znalazł się w oddziale psychiatrycznym. Swoje zachowanie tłumaczy silnym zdenerwowaniem. Nie podaje szczegółowych powodów całego zajścia. Skóra różowa, ciepła, prawidłowo napięta, elastyczna (bez oznak odwodnienia). Na lewej kończynie górnej zaobserwowano widoczne rany (powierzchowne) zadane nożem – cięcia odkażono płynem antyseptycznym i zabezpieczono jałowym gazikiem z zachowaniem zasad aseptyki. Oddech prawidłowy (niesłyszalny, bezwonny, wdech nieco dłuższy niż wydech, średnio głęboki), 9.01. 18/min., 10.01.- 20/min, 11.01.-18/min, 12.01.-16/min, 13.01- 18/min. CTK w pierwszym dniu pobytu chorego było podwyższone, w kolejnych dniach utrzymywało się w prawidłowych, bezpiecznych granicach, 9.01.- 150/90 mm Hg 10.01. - 130/90 mm Hg, 11.01. - 120/80 mm Hg, 12.01. - 120/70 mm Hg, 13.01. – 120/70 mm Hg. Tętno miarowe: wszystkie uderzenia mają jednakową siłę, przerwy między nimi są równe; napięcie prawidłowe: puls w naczyniu dobrze wyczuwalny, przy czym tętnica jest elastyczna; 9.01.- 68 ud/ min, 10.01- 64 ud/min, 11.01.- 60 ud/min, 12.01.- 64 ud/min, 13.01- 60 ud/min. Pierwszą noc przespał z przerwami, następne przesypiał w całości. Do czasu rozpasowania wzbraniał się przed spożyciem posiłków. Po rozpasowaniu bez problemu przyjmował należne mu posiłki z diety. Pacjenta odwiedza matka z siostrą. Rodzina wydaje się być zainteresowana stanem pacjenta. Z dokumentacji dołączonej do historii choroby wiadomo, iż chory zamieszkuje obecnie w ww. osobami oraz dzieckiem siostry. Warunki mieszkaniowe są w złym stanie – brak prądu, ogrzewania i bieżącej wody. Matka pacjenta jest osobą nadużywającą alkoholu i znajduje się pod opieką kuratora. Pacjent również znajduje się pod opieką kuratora, miał wcześniej odczynienia z prawem (odsiadywał wyrok w więzieniu, w wieku 15 lat). Obecnie jest osobą bezrobotną i utrzymuje się jak twierdzi z dorywczych prac. Z testu psychologicznych wykonanych 12.01.12r. wynika, że pacjent jest upośledzony umysłowo w stopniu lekkim. Prawdopodobnie 16 stycznia 2012 r. pacjent zostanie wypisany ze szpitala za zgodą lekarza prowadzącego. |
Przeciwdzia –łanie zagrożeniu życia lub wczesne rozpoznanie zagrożenia. Ułatwienie oddychania. . Likwidacja bólu. . . Likwidacja bólu. Likwidacja bólu. . Złagodzenie dolegliwości, zapewnienie bezpieczeń –stwa. Likwidacja wzdęć. Zaspokojenie potrzeb biologicznych. Zmniejszenie niepokoju. Oddanie moczu (6-8 godzin po zabiegu). . Zapobieganie powikłaniom. Wczesne wykrycie powikłań i przeciwdzia-łanie zagrożeniu życia. Zmniejszenie ryzyka zakażenia i jego wczesne wykrycie. Zmniejszenie ryzyka zapalenia. Likwidacja bólu. . Zmniejszenie ryzyka zakazenia. Zmniejszenie ryzyka zapalenia. Zmniejszenie ryzyka powstania przepukliny. Likwidacja bólu. Zmniejszenie ryzyka zapalenia. Zapobieganiu powikłaniu. Problem zdrowotny: 1.Trudności w nawiązaniu i utrzymaniu kontaktu – brak chęci współpracy ze strony pacjenta. 2. Brak współpracy z zespołem terapeuty-cznym w procesie leczenia. 3. Przejawia-nie zachowań agresywnych (agresja czynna/słow-na) wobec otocznia w tym personelu medycznego. 4.Dokładne rozpoznanie stanu pacjenta.Obserwacja w kierunku występowa- nia zaburzeń spostrzega nia i myślenia - urojeń, złudzeń. 5. Możliwość wystąpienia objawów niepożądanych zastosowa-najej farmako-terapii. 6. Ryzyko ucieczki pacjenta z oddziału. |
.
.
Cel opieki: Nawiązanie i podtrzymanie kontaktu. Pozyskanie chorego do współpracy i przygotowanie do współodpowie-dzialności za własne zdrowie. Uzyskanie przez pacjenta samokontroli nad zachowaniami agresywnymi. Rozpoznanie stanu psychicznego pacjenta oraz przyczyn zaistniałych zaburzeń. Postawienie rozpoznania. Wczesne wykrycie skutków ubocznych leków i przeciwdziałanie ich konsekwencjom. Niedopuszczenie do oddalenia się pacjenta poza oddział. Baczna obserwacja. |
Po przewiezieniu pacjentki z bloku operacyjnego do sali pooperacyjnej (11:00) podłączono kardiomonitor. Wyniki pomiaru parametrów udokumentowano w karcie pooperacyjnej. W celu zapewnienia drożności dróg oddechowych pacjentkę ułożono płasko na boku z odchyleniem głowy do tyłu. Około godziny 12:30 nastąpił spardek RR z 110/70 mm Hg do 90/60 mm Hg. Wraz ze spadkiem ciśnienia zaobserwowano spadek AS do 56 ud/min, oddechów do 14/min, SpO2 do 95%. Na zlecenie lekarza w celu poniesienia ciśnienia tętniczego krwi podano Dopaminę we wlewie ciągłym o przepływie 20 ml/h oraz podłączono ten przez maskę o przepływie 6l/min. CTK ok. godziny 15:00 uległo wyrównaniu do RR 110/70 mmHg, stan pacjentki ustabilizował się. Dokonano obserwacji opatrunku na ranie i drenażu. Opatrunek przesiąknięty wydzieliną surowiczo-krwistą, zmieniono na nowy, zgodnie z zachowanie zasad aseptyki i antyseptyki. Ilość drenażu po 1 h od zabiegu wyniosła ok. 10 ml, w sumie po 24 h ok. 30 ml o treści surowiczo-krwistej. Podano na zlecenie lekarza Tramalu i.v. i ½ amp. Pyralginy i.v. Gdy ból nieco się zmniejszył wykonano gimnastykę oddechową oraz ćw. oddechowe oporowe. W celu ułatwienia oddychania podłączono tlen przez wąsy o przepływie 4l/min. Oddech ustabilizował się. Liczba oddechów 16/min, oddech niesłyszalny, regularny, bezwonny, wdech nieco dłuższy niż wydech. Na zlecenie lekarza podano Tramalu o godzinie 12:00 i ½ amp. Pyralginy o godzinie 15:00. Ból nieco ustąpił. Wykonano nacieranie klatki piersiowej i oklepywanie co 2 godziny. Nakłoniono do efektywnego kaszlu, zgodnie ze schematem, pacjentka odkrztusiła ok. 15 ml śluzowatej wydzieliny. Wykonano gimnastykę oddechową i ćw. oddechowe oporowe 2 razy po 15 minut o godzinie 13:00 i 15:00. Duszność ustąpiła. Pacjentkę ułożono w pozycji wygodnej, polecono uginanie nóg w stawach kolanowych w celu zmniejszenia napięcia rany pooperacyjnej. Na zlecenie lekarza podano Tramalu o godzinie 12:00 i ½ amp. Pyralginy o godzinie 15:00. Ból nieco ustąpił. Ból silny, stały, obejmujący dolną połowę brzucha. Po podaniu środa p/bólowego wykonano czynności pielęgniarskie. Ból nieco się zmniejszył. . Ułożono pacjentkę w pozycji płaskiej z głową uniesioną pod kątem 30 stopni, odchyloną na bok. Wyjaśniono chorej konieczność pozostania w takiej pozycji. Na zlecenie lekarza podano Tramalu o godzinie 12:00 i ½ amp. Pyralginy o godzinie 15:00. Ból nieco ustąpił. Podano w kroplowym wlewie dożylnym 1500 ml PWE zgodnie z kartą zleceń. Dokonano oceny poszczególnych parametrów: tętna, CTK i oddechów zgodnie z przyjętą procedurą i udokumentowano w karcie pooperacyjnej. Ból głowy nieco uległ zmniejszeniu. Przekazano informację wyjaśniające mechanizm powstawania bólu: po nakłuciu do znieczulenia przewodowego z powodu chemicznych i fizycznych podrażnień zakończeń nerwowych. Na zlecenie lekarza podano Tramalu o godzinie 12:00 i ½ amp. Pyralginy o godzinie 15:00. Ból nieco ustąpił. Ułożono pacjentkę w pozycji płaskiej z głową uniesioną pod kątem 30 stopni, odchyloną na bok. Wyjaśniono chorej konieczność pozostania w takiej pozycji. Zastosowano miejscowy okład chłodzący na okolice lędźwiową. Ból uległ zmniejszeniu. Przekazano chorej informacje dotyczące mechanizmu powstawania dolegliwości: nietolerancja zastosowanych leków anestetycznych, podrażnieniem nerwu przeponowego. Ułożono pacjentkę w pozycji płaskiej z głową uniesioną pod kątem 30 stopni, odchyloną na bok. Podano miskę nerkowatą, płaty ligliny oraz kubek z przegotowaną wodą do przepłukania ust. Pacjentka osłabiona, skóra blada, ciepła, sucha. Zwymiotowała żółcią 2 razy w ilości 20 ml i 10 ml. Zmieniono bielizną osobistą i pościelową. Wywietrzono salę. Podano na zlecenie lekarza lek zmniejszający nudności i wymioty Metoklopramid 10mg w 250 ml 0,9% NaCL. Dolegliwości ustąpiły. Chora obraca się na boki przy pomocy pielęgniarki. Próbuje siadać w łóżku. Wykonuje ćwiczenia czynne polegające na zginaniu kończyn dolnych w stawie biodrowym i kolanowym. Wykonano kilkakrotnie masaż brzucha zgodnie ze wskazówkami zegara. Wzdęcia ustąpiły. Częściowa niedyspozycja w zakresie samoopieki: chora może poruszać tylko kończynami górnymi, jest czasowo unieruchomiona w wyniku działania znieczulenia przewodowego oraz konieczności pozostania w pozycji leżącej przez minimum 12 godzin po zabiegu. Wykonano toaletę ciała w łóżku, zmieniono bieliznę osobistą i pościelową. Zastosowano gimnastykę oddechową oraz ćwiczenia oddechowe oporowe zgodnie ze schematem. Chora wykonała ćwiczenia izometryczne kończyn dolnych. Po upływie 12 godzin rozpoczęto stopniowe uruchamianie pacjentki. Wieczorem chorą zaprowadzono do łazienki gdzie w asyście pielęgniarki samodzielnie wykonała czynności higieniczne. Umożliwiono chorej kontakt z lekarzem, rodziną i osobami znaczącymi. Informowano chorą na bieżąco o wszystkich zabiegach i czynnościach wykonywanych przy niej. Zastosowano psychoterapię elementarną poprzez nawiązanie pozytywnych relacji z pacjentką w celu zdobycia jej zaufania i pozyskania do współpracy. Zapewniono pacjentce ciszę i spokój. Okazano chorej życzliwość, zrozumienie i wsparcie. W celu wywołania uczucia parcia na moczu puszczono wodę z kranu. Zapewniono poczucie intymności poprzez oddzielenie parawanami oraz zamknięcie Plan działania:
Prowadzenie ukierunkowanej rozmowy z pacjentem, wzbudzającej motywację do podjęcia współpracy:
Podjęcie działań mających na celu uzyskanie przez chorego wglądu we własne emocje i samokontroli nad agresją:
Obserwacja pod kontem występowania urojeń:
Obserwacja pacjenta pod kontem występowania złudzeń:
Obserwacja następujących objawów niepożądanych: zawroty głowy, zamęczenie, zaburzenia równowagi, ospałość, brak apetytu, biegunka lub zatwardzenie, zaburzenia mowy, wysypka, suchość błon śluzowych, zaburzenia widzenia (oczopląs, podwójne widzenie) itd.
|