Pierwszym etapem oceny pierwotnej pacjenta jest ocena miejsca zdarzenia. Ocenę urazu zaczyna się od pierwotnych czynności, które trzeba wykonać jeszcze przed podejściem do chorego. Zaniedbanie tych czynności może kosztować życie ratowników lub poszkodowanego. Ocena miejsca zdarzenia stanowi bardzo ważną część oceny urazu. Ocena miejsca zdarzenia zaczyna się po zleceniu wyjazdu, należy wówczas przewidzieć, co zastanie się na miejscu wypadku, jaki sprzęt będzie potrzebny i czy konieczne będą inne środki (więcej jednostek, specjalistyczny sprzęt, pomoc straży pożarnej czy policji lub innych służb, zgłoszenie możliwości wystąpienia wypadku masowego). Dane od dyspozytora są przydatne do zaplanowania postępowania, lecz nie można na nich zbytnio polegać, ze względu na możliwość przekazania nieprawdziwych lub przesadzonych danych przez wzywającego pomoc. Należy liczyć się z możliwością modyfikacji planu po dokonaniu samodzielnej oceny sytuacji.

Standardowe środki bezpieczeństwa

Ratownik jest najbardziej narażony na zakażenie w wyniku kontaktu z płynami ustrojowymi lub innym materiałem potencjalnie zakaźnym na miejscu zdarzenia. Możliwość zakażenie nie jest podyktowana na kontakt z krwią poszkodowanego, ale również ze względu na możliwość wspomagania oddychania na miejscu zdarzenia. W takich sytuacjach konieczne jest używanie sprzętu ochrony osobistej takiego jak rękawiczki, okulary ochronne lub maskę z ochroną oczu. Ratownik odpowiedzialny za drożność dróg oddechowych powinien mieć na twarzy maskę i okulary ochronne na oczy. W razie dużego skażenia wskazane jest również stosowanie nieprzepuszczalnych fartuchów ochronnych i masek zasłaniających całą twarz. W przypadku większej ilości poszkodowanych, konieczna jest zmiana rękawiczek przed kontaktem z kolejnym poszkodowanym.

Bezpieczeństwo na miejscu zdarzenia

Podczas przejazdu na miejsce zdarzenia należy je ocenić pod kątem ewentualnych zagrożeń. Pierwszą decyzją jest wybór miejsca na zaparkowanie karetki, najlepiej blisko miejsca wypadku, ale w takiej odległości by można dokonać oceny całego zdarzenia. Następnie należy ocenić czy podejście do poszkodowanych jest bezpieczne. Ocenę miejsca zdarzenia należy zacząć już w karetce, by stwierdzić czy można z niej bezpiecznie wyjść. Oceniane są trzy aspekty.

Miejsce wypadku samochodowego. Czy istnieje zagrożenie związane z pożarem, porażeniem prądem lub skażeniem substancjami toksycznymi? Czy istnieje niebezpieczeństwo związane z podejściem po lodzie, wodzie, rozlanym paliwie lub innymi substancjami niebezpiecznymi lub przejście przy budynku grożącym zawaleniem? Bez odpowiedniego zabezpieczenia nie należy wchodzić na obszary zagrożone. Należy powiadomić dyspozytora o konieczności zadysponowania odpowiednich służb do zabezpieczenia miejsca zdarzenia. Jeżeli poszkodowani są uwięzieni w pojazdach należy poprosić o zadysponowanie straży pożarnej do otworzenia pojazdów i ewakuacji poszkodowanych.

Miejsce przestępstwa. Zagrożenie może istnieć nadal, nawet jeśli przestępstwo zostało już popełnione. Należy uważać na osoby które uciekają z miejsca zdarzenia, próbujące się ukryć, uzbrojone, wykrzykujące groźby lub wykonujące groźne gesty. Na miejsce zdarzenia nie należy wkraczać bez wsparcia Policji lub innych służb porządkowych. Policja musi być wezwana nie tylko w celu zapewnienia bezpieczeństwa ratownikom i osobom poszkodowanym, ale także w celu zabezpieczenia dowodów oraz przesłuchania ewentualnych świadków zdarzenia.

Przypadkowi świadkowie. Jeżeli postronni świadkowie zachowują się agresywnie w stosunku do ratowników na miejscu zdarzenia, należy wycofać się do karetki i wezwać Policje na miejsce zdarzenia. Często świadkami są osoby które uczestniczyły w awanturze powodującej obrażenia u innych osób i ratowników mogą traktować nie jako osoby niosące pomoc ale jako przedstawiciela władzy, i jako takiego mogą go zaatakować.

Trzeba ocenić, czy po wypadku poszkodowani nadal znajdują się w strefie niebezpiecznej. W przypadku porażenia prądem, zagrożenia zalania wodą, skażeniem substancjami toksycznymi czy zawaleniem się budynku poszkodowanego należy natychmiast wynieść z miejsca zdarzenia. Nie oznacza to, że ratownik musi narażać się na niepotrzebne ryzyko utraty zdrowia lub życia. Należy wezwać odpowiednie służby, dysponujące odpowiednim sprzętem specjalistycznym. Jeśli po wypadku nadal istnieje zagrożenie zdrowia lub życia, należy je wyeliminować lub wynieść poszkodowanych z zagrożonej strefy, nie narażając jednocześnie zdrowia i życia ratowników. Ratownik powinien ratować życie ale nie kosztem własnego.

Całkowita liczba poszkodowanych.

Należy określić liczbę poszkodowanych. Jeśli przewyższa ona możliwości pomocy przez zespół, trzeba wezwać dodatkowe jednostki. Należy pamiętać, że dla jednego ciężko rannego lub chorego potrzebna jest jedna karetka. Jeśli na miejscu wypadku znajduje się kilka ofiar wypadku , należy ustalić, kto dowodzi akcją ratowniczą, i wdrożyć protokół postępowania w wypadku masowym lub mnogim. Trzeba sprawdzić, czy liczba poszkodowanych odpowiada scenie zdarzenia. Jeśli poszkodowany jest nieprzytomny i nie ma świadków zdarzenia, należy poszukać poszlak na obecność innych poszkodowanych (plecaki, opakowania po pieluszkach, lista pasażerów autobusu). Jest to szczególnie ważne w nocy lub przy ograniczonej widoczności.

Niezbędny sprzęt, potrzeba dodatkowych środków.

Jeśli to możliwe, na miejsce wypadku należy zabrać ze sobą cały potrzebny sprzęt ratowniczy, aby oszczędzić czas na ewentualny powrót do karetki. Przed udzieleniem pomocy kolejnemu choremu należy zmienić rękawiczki, aby ograniczyć możliwość przeniesienia chorób na drugiego poszkodowanego. W przypadku chorych z obrażeniami ciała potrzebny sprzęt obejmuje:

-sprzęt ochrony osobistej,

-deskę ortopedyczną z możliwością odpowiedniego unieruchomienia chorego i ograniczenia ruchów jego głowy,

-odpowiednio dobrany kołnierz szyjny do unieruchomienia głowy poszkodowanego,

-tlen ze sprzętem do zaopatrzenia dróg oddechowych (m.in. ssak i worek samorozprężalny z maską, komplet rurek ustno-gardłowych czy LT),

-apteczkę (bandaże, opatrunki, ciśnieniomierz, stetoskop itp.)

Jeśli konieczne jest użycie specjalistycznego sprzętu do wydobycia poszkodowanych, dodatkowych karetek do transportu poszkodowanych czy innego wsparcia ze strony Policji i innych służb, należy je wezwać przed podjęciem dalszych czynności. Podczas oceny poszkodowanego może zabraknąć czasu na wezwanie pomocy. Dokonując wezwania należy dokładnie określić miejsce zdarzenia.

Mechanizm urazu.

Po ocenie miejsca zdarzenia pod kątem bezpieczeństwa prowadzenia akcji ratowniczej należy ocenić mechanizm urazu. Może on okazać się oczywisty po obejrzeniu miejsca zdarzenia, ale równie dobrze może wymagać zebrania wywiadu od poszkodowanego lub świadków zdarzenia. Energia wyzwalana podczas zdarzenia podlega prawom fizyki, dlatego spodziewane urazy można przewidzieć znając mechanizm urazu. Znajomość mechanizmu urazu pozwala z dużym prawdopodobieństwem przewidzieć zaistnienie obrażeń, których przeoczenie może mieć się katastrofalne skutki, zwłaszcza gdy zostaną wykryte po wyczerpaniu mechanizmów kompensacyjnych ustroju.

Poszkodowani w wypadkach o dużej energii są szczególnie narażeni na ciężkie obrażenia. U 5-15% tych poszkodowanych, mimo prawidłowych oznak życiowych i braku ewidentnych obrażeń przy badaniu wstępnym – podczas powtórnego badania stwierdza się ciężkie obrażenia. Tak więc należy założyć, że u chorych wypadków o dużej energii występują ciężkie obrażenia, aż do momentu ich wykluczenia.

Należy ocenić czy mechanizm urazu ma charakter miejscowy (pchnięcie nożem w klatkę piersiową, uderzenie ciężkim przedmiotem w głowę), czy uogólniony (wypadek samochodowy, upadek z wysokości). Urazy miejscowe wymagają szczegółowej oceny ograniczonej do danej okolicy ciała, natomiast urazy uogólnione wymagają szybkiej oceny ciała poszkodowanego. Czynniki które należy uwzględnić to prędkość uderzenia, kinetyka i rozmiar poszkodowanego oraz oznaki zaabsorbowania energii. Istnieje ścisły związek między ciężkością obrażeń ciała poszkodowanego a stopniem uszkodzenia pojazdu, który odzwierciedla zmiany prędkości pojazdu podczas wypadku. Ważna jest odpowiedź na pytania: Co się stało? W jaki sposób chory doznał obrażeń?

Mechanizm urazu jest również ważnym narzędziem wstępnej selekcji poszkodowanych – informacje o nim należy przekazać lekarzowi w szpitalu. Wykazano, że stopień uszkodzenia pojazdu można uznać za pozafizjologiczny czynnik segregacji chorych.

Znajomość mechanizmów powstawania urazów pozwoli trafniej przewidywać ewentualne obrażenia wewnętrzne. Zawsze należy podejrzewać istnienie ukrytych obrażeń, aż do ich wykluczenia w szpitalu.