CHOROBA ZWYRODNIENIOWA STAWU BIODROWEGO

– COXARTHROSIS DEFORMANS

• ChZS – osteoartroza OA – powoli postępujący proces degeneracyjny prowadzący do stopniowego uszkodzenia powierzchni stawowych

• Charakteryzuje się – postępującym uszkodzeniem początkowo chrząstki stawowej, następnie warstw podchrzęstnych, a potem samej tkanki kostnej. Obok zmian zanikowych dochodzi do zmian wytwórczych z tworzeniem nowej tkanki kostnej na brzegach stawu (osteofitów) i sklerotyzacji struktury kostnej w części podchrzestnej.

PATOGENEZA

• Częstotliwość występowania zmian zwyrodnieniowych wacha się w Polsce do ok. 20%

• Odsetek zmian wzrasta wraz z wiekiem od 4% w grupie 18-24 lata do 85% w grupie wiekowej powyżej 75 r.ż.

• Około 40 % przypadków stanowi choroba zwyrodnieniowa stawów biodrowych oraz kolanowych.

• Objawy choroby zwyrodnieniowej:

  • Ból

  • Narastające deformacje

  • Dysfunkcja stawu

CHZS może mieć:

• Postać pierwotną (samoistną) o niezmienionej etiologii

• Postać wtórną o znanej przyczynie powstania

POSTAĆ WTÓRNA – zmian zwyrodnieniowych jest wynikiem wielu chorób układowych:

• Reumatoidalne zapalenie stawów

• Nadczynność tarczyc

• Otyłość

• Akromegalia

• Dna

• Choroby metaboliczne (cukrzyca, osteoporoza, osteomalacja)

Uogólnioną chorobę zwyrodnieniową stawów cechują:

• Wolno postępujące zmiany wielostawowe (zwykłe, symetryczne)

• Zmiany degeneracyjne dotyczące dużych i małych stawów

• Prowadzi do narastających deformacji, zaburzeń sylwetki i patologii chodu.

• Dochodzi do ograniczenia wydolności ogólnej, zaburzeń krążenia oraz układu oddechowego.

CZYNNIKI PREDYSPONUJĄCE DO ZMIAN ZWYRODNIENIOWYCH:

• Wiek powyżej 55 lat

• Płeć (żeńska)

• Zaburzenia metaboliczne (nadwaga)

• Choroby wrodzone i dziedziczne (hemofilia, wrodzona dysplazja stawu biodrowego, alkaptonuria)

• Zaburzenia nabyte jak: urazy ostre, urazy przewlekłe (zmiany przeciążeniowe, uprawianie sportu wyczynowego)

• Choroby zapalne swoiste, nieswoiste

• Martwice aseptyczne

• Zmiany jatrogenne (po licznych wstrzyknięciach kortykosteroidów)

• Złuszczenie głowy kości udowej

• Neuropatie

• Choroba Pageta

ChZS można podzielić ze względu na pierwotną lokalizację:

• Pierwotne zniszczenie chrząstki stawowej (alkaptonuria, chondrokalcytoza)

• Zniekształcenia i zniszczenia tkanki kostnej, które wtórnie doprowadzają do uszkodzeń chrząstki na skutek wadliwego obciążenia

• Jednoczesnego niszczenia chrząstki i kości (choroby metaboliczne)

• W patogenezie ChZS ważne sa czynniki zapalne, biorące udział w tworzeniu zmian stawowych

• Uwalniane z chrząstki kryształki pirofosforany hydroksyapatytu wapnia prowadzą do stanu zapalnego błony maziowej

• Proces zapalny wpływa decydująco na dolegliwości bólowe

• Dolegliwości bólowe ograniczają ruchomość stawów

• Dochodzi do zaburzenia metabolizmu w stawie i upośledzenia wytwarzania i jakości płynu stawowego

• Wpływa to na uszkodzenie chrząstki stawowej

• W łynie stawowym występują hialuroniany o właściwościach sprężysto-lepkich, które wpływają na amortyzację ruchów, odżywienie i metabolizm tkanek miękkich, ochronę błony maziowej i receptorów bólowych.

OBJAWY KLINICZNE CHZS

• Objawy bólowe

• Ograniczenie ruchomości stawu

• Tkliwość przy obmacywaniu

• Osłabienie obrysów stawu

• Narastanie zaburzeń funkcji stawu

• Ograniczenie funkcjonowania całego ustroju

• Mogą wystąpić wysięki stawowe potęgujące ból

OBRAZ KLINICZNYCH ZMIAN ZWYRODNIENIOWYCH WG SEYFRIEDA

1. stopnia - ból podczas chodzenia po schodach, po dłuższym spacerze: ruch czynny w zachowanym zakresie z obciążeniem nieco mniejszym od normalnego

2. stopnia – ruch wolny bez obciążenia w zachowanym zakresie, obciążenie nasila ból.

3. stopnia – ruch w pozycji odciążenia (kończyna podwieszona) ruch czynny wywołuje ból, ograniczenie ruchu czynnego

4. stopnia – ruch tylko w odciążeniu w niepełnym zachowanym zakresie, stałe dolegliwości bólowe

BADANIA DODATKOWE

• Rtg okolicy stawu

• Rtg w projekcji przednio-tylnej, bocznej, osiowej

• TK

• MR

• Morfologia (stężenie wapnia i fosforanów)

• USG stawu

CEL LECZENIA

• Zmniejszenie dolegliwości bólowych

• Zwolnienie procesu degeneracyjnego

• Polepszenie funkcji stawu przez poprawę zakresu ruchomości i zwiększenie siły mięśniowej

• Wyrównanie powstałych defektów (właściwa kompensacja i adaptacja ustroju do nowych warunków)

• Przywrócenie jak najlepszych warunków metabolicznych w obrębie stawu (celem leczenia operacyjnego jest odbudowanie utraconych warunków anatomicznych i mechanicznych stawu)

• Zwiększenie aktywności chorych

• Poprawa jakości życia osób dotkniętych procesem zwyrodnieniowym stawów

BUDOWA STAWU BIODROWEGO

CHOROBA ZWYRODNIENIOWA STAWU BIODROWEGO

• Koksartroza zaliczana jest do społecznych chorób narządu ruchu

• Koksartroza należy do najcięższej i najczęstszej choroby narządu ruchu ze względu na:

  • Częstość występowania

  • Małą podatność na leczenie zachowawcze

  • Ciężkie kalectwo do którego doprowadza

• Zmiany zwyrodnieniowo- zniekształcające stawów biodrowych nie stanowią jednolitej jednostki chorobowej, lecz zespół zmian patologicznych powstałych w następstwie działania różnych czynników przyczynowych, prowadzących do przedwczesnego zużycia i zwyrodnienia tkanek tworzących staw.

• Zmiany te dotyczą przede wszystkim osób w podeszłym wieku ale mogą dotyczyć osób młodych

• Stanowią duży problem społeczny, upośledzając czynności życiowe i zawodowe

PODZIAŁ ETIOLOGICZNY KOKSARTROZY

• Koksartrozy pierwotne, idiopatyczne – 20%

• Koksartrozy wtórne – 80%

KOKSARTROZY WTÓRNE PRZYCZYNY:

1. Urazy

   1. Złamanie szyjki kości udowej

      • Przerwanie naczyń krwionośnych torebkowych, stanowiących źródło ukrwienia głowy i szyjki kości udowej

      • Dodatkowo może wystąpić mechaniczne uszkodzenie chrząstki stawowej

      • Nieprawidłowy zrost powoduje zaburzenie osi anatomicznej i niezborność powierzchni stawowych

   2. Urazowe zwichnięcia stawu biodrowego

2. Wady sylwetki

   • Nierównomierne i nieprawidłowe obciążenie stawów biodrowych

3. Otyłość i nadwaga

   • Przeciążenie elementów chrzęstnych stawów biodrowych

4. Zmiany zapalne

   • Powierzchniowe zaburzenia w ukrwieniu i odżywieniu elementów chrząstki

5. Zmiany zniekształcające

   • Choroba Perthesa

MIANY ZWYRODNIENIOWE STAWÓW BIODROWYCH – ROZPOZNANIE

Zmiany zwyrodnieniowe stawów biodrowych rozpoznaje się na podstawie:

1. Wywiadu

2. Badania klinicznego

3. Charakterystycznych zmian w obrazie RTG

1. Wywiad

Pacjenci z chorobą zwyrodnieniowo – zniekształcającą stawów biodrowych zgłaszają dolegliwości bólowe

• W pachwinie

• W okolicy pośladka

• Często ból w okolicy kolana

• Początkowo ból związany z wysiłkiem, w spoczynku ból zmniejsza się

• W miarę postępowania choroby ból biodra i pachwiny poteguje się (ból spoczynkowy)

• W postaci zaawansowanej bóle nocne

1. Badania kliniczne

   • Chód utykający na kończynę chorą

   • Skrócenie kończyny w wymiarze względnym (zawansowane zmiany)

   • Ograniczenie ruchomości biernej i czynnej w zajętym stawie

   • Początkowo ograniczenie dotyczy rotacji wewnętrznej i wyprostu

   • Staw biodrowy w ruchu zgięcia ustawia się w odwiedzeniu

   • Postęp choroby ogranicza ruchomość stawów we wszystkich płaszczyznach

   • Silny ból w skrajnych pozycjach głowy kości udowej

   • Osłabienie mięśni pośladkowych i mięśni uda (zaniki mięśniowe)

   • Przykurcz zgięciowo – przywiedzeniowy

   • Objaw Trendelenburga i Duchenea

   • Badanie, objawy, testy okolicy stawu biodrowego

     1. Test Patricka

     2. Test Mennella (przeprostu)

     3. Test Thomasa

     4. Objaw Trendelenburga

     5. Objaw Duchenne’a

2. Charakterystycznych zmian w obrazie RTG

Zmiany w obrazie RTG można podzielić na:

• Koksartrozy protruzyjne – pogłębienie panewki z jej ścieńczeniem, ograniczenie ruchomości, skrócenie wymiaru względnego

• Koksartrozy dysplastyczne – spłyceniepanewki

• Koksartrozy z destrukcją głowy kości – zniekształcenie głowy z obecnymi torbielami lub jałową martwica kości

• Koksartrozy hiperosteotyczne – z przewagą osteofitów w obrębie panewki, ograniczenie ruchomości w stawie

• Postacie mieszane

OCENA RADIOLOGICZNA W SKALI ALTMANA

0 º - norma (prawidłowa szerokość szpary stawowej, bez osteofitow)

1 º - zmiany łagodne (minimalne zwężenie szpary stawowej, niewielkie osteofity)

2 º - zmiany umiarkowane (wyraźne zwężenie szpary stawowej, średnie osteofity)

3 º - zmian zaawansowane (bardzo wąska szpara stawowa – do całkowitego zarośnięcia, bardzo duże osteofity)

OBRAZ RADIOLOGICZNY KOKSARTROZY

• Zawężenie szpary stawowej nieznaczne do całkowitego

• Zagęszczenie struktury kostnej (sklerotyzacja) – strop panewki

• Torbiele kostne – w części podchrzęstnej – głowa kości, dach panewki

• Wyrośla kostne – osteofity

• Grzybowate zniekształcenia głowy kości udowej

• Pozorne skrócenie szyjki kości udowej

• Zdwojenie dna panewki

• Zmiany martwicze głowy w MRI

ZMIANY ZWYRODNIENIOWE STAWÓW BIODROWYCH – LECZENIE

Leczenie zmian zwyrodnieniowych w pierwszym okresie ma charakter zachowawczy i wielokierunkowy

FARMAKOTERAPIA

• Niesterydowe leki przeciwzapalne

• Preparaty przeciwzapalne i przeciwbólowe w postaci maści, kremów, żeli

• Dostawowe podawanie kortykosteroidów o przedłużonym działaniu (3-4 iniekcje w odstępach tyg.)

• Iniekcje dostawowe preparatów zawierających polimery hialonowe – złagodzenie bólu, poprawia amortyzację stawu i jego warunki odżywcze

FIZYKOTERAPIA

• Zabiegi cieplne lub krioterapia

• Prądy diodynamiczne

• Prądy intenferencyjne

• Ultradźwięki

KINEZYTERAPIA

Zapobiega powstawaniom:

• Przykurczów

• Zaników mięśniowych

• Umożliwia utrzymanie odpowiedniego zakresu ruchu oraz dobrej siły mięśniowej

• Stwarza lepsze szanse na pomyślny wynik leczenia operacyjnego

1. Ćwiczenia izometryczne

2. Ćwiczenia w odciążeniu stawu biodrowego w płaszczyźnie strzałkowej i czołowej, celem jest:

   1. Zwiększenie zakresu ruchu przez odciążenie (zmniejszenie napięcia torebki stawowej i odciążenie torebki stawowej)

   2. Dyfuzja płynu stawowego i lepsze odżywienie chrząstki stawowej

   3. Prawidłowe działanie pompy mięśniowej

   4. Utrwalanie elastyczności i sprawności torebki stawowej i więzadeł

3. Ćwiczenia w odciążeniu z dawkowanym oporem

   1. Wzmacniające prostowniki, odwodziciele i rotatory wewnętrzne stawu biodrowego

   2. Rozciągające przykurczone zginacze i rotatory zewnętrzne

4. Ćwiczenia ogólnokondycyjne

5. Nauka chodu o kulach

6. Ćwiczenia czynne kończyn górnych

7. Ćwiczenia w wodzie

8. Wyciąg pośredni osiowy stawu biodrowego

   1. Obciążenie 1/6 – 1/8 wagi ciała

   2. Stosowany na jedną lub dwie kończyny

   3. Czas trwania 20-30 min

   4. Zastosowanie wyciągu na obie kończyn ma uzasadnienie gryż:

      • Zmiany zwyrodnieniowe dotyczą obu stawów biodrowych

      • Przy jednostronnej koksartrozie występują zmiany zwyrodnieniowe kręgosłupa, a wyciąg za obie kończyny symetrycznie oddziałuje na stawy krzyżowo – biodrowe i odciąża kręgosłup lędźwiowy

   5. Cel działania:

      • Rozciągnięcie przykurczonych mięśni, więzadeł, torebki stawowej,

      • Odciążenie uszkodzonych powierzchni stawowych

      • Przeciwbólowo

9. Masaż

10. Edukacja chorego

    • Zdrowy tryb życia

    • Kontynuowanie gimnastyki leczniczej w warunkach domowych

ZMIANY ZWYRODNIENIOWE STAWÓW BIODROWYCH – ZASADY PROFILAKTYKI

• Chodzenie za pomocą kul łokciowych

• Trzymanie kuli po stronie przeciwnej do chorego stawu biodrowego

• Wchodzenie po schodach do góry – zawsze kończyną zdrową

• Schodzenie po schodach w dół zawsze kończyną chorą

• Unikanie noszenia ciężarów

• W razie konieczności noszenia ciężarów jak najbliżej ciała w ręce po stronie chorego stawu

• Większość prac kuchennych powinna być wykonywana w pozycji siedzącej

• Przy pracach porządkowych należy używać sprzętu na długich rączkach

• Wypoczywać jak najwięcej w pozycji leżenia na brzuchu, podkładając od niego poduszkę, aby nie pogłębiać lordozy lędźwiowej

• Nie należy siadać na niskich, miękkich fotelach

• Nie zakładać nogi na nogę

• Do zakładania butów i skarpet używać specjalnych szczypcy

LECZENIE OPERACYJNE

• Endoprotezy cementowe

• Endoprotezy bezcementowe

• Endoprotezy hybrydowe

ENDOPROTEZOPLASTYKA

• Jest to zabieg chirurgiczny polegający na wycięciu chorego stawu i zastąpieniu go sztucznym (alloplastyka, endoplastyka)

• Zabieg alloplastyki stosowany jest w leczeniu operacyjnym stawu biodrowego na tle zmian zwyrodnieniowych, złamań szyjki kości udowej oraz złamań okolicy krętarza

• Zabieg znosi ból, przywraca utracone czynności i umożliwia funkcję stawu

• Zabieg poważny, obciążający chorego

ENDOPROTEZY –ORTOPEDYCZNA KLASYKA

• Pierwsze endoprotezy wprowadzono w Anglii w latach 60-tych XXwieku

• W Polsce w latach 70-tych

• Obecnie implantacja stawu biodrowego stosowana jest rutynowo

• Od 2009 r na świecie stosowana jest nowa metoda – kapoplastyka BMHR – Birmingham Hip Resurfacing

WSKAZANIA DO WYMIANY STAWU BIODROWEGO

• Choroba zwyrodnieniowa stawu o różnej etiologii

• Idiopatyczna

• Pourazowa

• Wtórna (po przebytych schorzeniach stawu biodrowego)

• Złamania szyjki kości udowej

• W przebiegu chorób reumatycznych

PRZECIWSKAZANIA DO WYKONANIA WYMIANY STAWU (ARTROPLASTYKI)

• Zły stan ogólny: układu krążenia, nerek, niewyrównana cukrzyca)

• Czynne ogniska infekcyjne lub owrzodzenia skóry

• Znaczna demencja (często związana z wiekiem)

• Nadwaga (kkd – masa ciała pow 100kg)

• U pacjentów po dostawowych iniekcjach

OPERACYJNE DROGI DOJŚCIA

• Dojście przednio – boczne

• Dojście tylno – boczne

• Dojście przezkrętarzowe

JAKA ENDOPROTEZA?

• Wiek chorego

• Jakość tkanki kostnej

• Warunki anatomiczne stawu

• Obciążenia innymi chorobami

• Endoprotez nie stosujemy do momentu zakończenia wzrostu

BUDOWA ENDOPROTEZY

• Każda proteza składa się z 3 części:

  • Trzpienia kości udowej

  • Głowy kości udowej

  • Panewki

• Każda z części protezy ma wiele rozmiarów

PRZEBIEG ZABIEGU – (rysunek obok)

PODZIAŁ ENDOPROTEZ:

• Endoprotezy całkowite – wymianie podlega panewka i głowa kości udowej metodą cementową lub bezcementową

• Endoproteza połwiczna – resekuje się tylko głowę kości udowej i zakłada w to miejsce protezę (panewka zostaje własna) endoproteza Austin – Moora lub endoproteza bipolarna

• Ze względu na sposób osadzania w tkance kostnej

  • Cementowe

  • Bezcmentowe

  • Hybrydowe – jeden element najczęściej panewka zakładany jest metodą bezcemnetową, drugi głowa metoda cementową

ENDOPROTEZY BEZCEMENTOWE

• W endoprotezach bezcementowych panewka składa się z 2 elementów: części zewnętrznej – wkręcana do kości lub mocowana „press fit” oraz wkładki polietylenowej (może być metalowa), co zwiększa wytrzymałość na ścieranie

• Trzpień pokryty porowatą warstwą hydroksyapatytu

• Głowa metalowa lub ceramiczna

ENDOPROTEZY CEMENTOWE

• Mocowane są za pomocą cementu kostnego (metylo metacrylat)

• Głowa endoprotezy – metalowa (stop kobaltowo – chromowy) lub ceramiczna (aluminium i cyrkonie), mniejsza ścieralność. Obecnie najbardziej oporny na ścieranie jest polietylen.

• Panewka endoprotezy cementowej wykonana jest z polietylenu o wysokiej gęstości – osadzona w cemencie kostnym.

• Trzpień – wykonany z metalu (chromowo – kobaltowe, tytanowo – molibldenowe tytanowe). Powierzchnia porowata ułatwiająca zrost.

KRÓTKI TRZPIEŃ

WYBÓR ENDOPROTEZY W ZALEŻNOSCI OD WIEKU

• Pacjenci młodsi – całkowita endoproteza bezcementowa lub system mieszany (całkowita endoproteza częściowo zacementowana) z bezcementową panewką, trzon zacementowany. Nie należy obciążać kończyny przez 6 tygodni.

• Pacjenci starsi – całkowita endoproteza cementowa (panewka i trzon zacementowane). Po operacji można obciążać kończynę od razu.

KAPOPLASTYKA

• Kapoplastyka – oszczędna protezoplastyka stawu biodrowego (zachowuje głowę i szyjkę kości udowej) – prawidłowe warunki anatomiczne. Eliminuje to możliwość zwichnięcia i szybki powrót do aktywności życiowej. Proteza nakładkowa – mniej inwazyjna – Birmingham Hip Resurfacing – wymiana powierzchni – BHR (wprowadzona pod koniec lat 90tych, twórca Anglik dr Derek Mc Minn)

• W kapoplastyce dokonywana jest wymiana panewki miednicy

• Na głowę kości udowej nakłada się metalową nakładkę – coś na kształt czapki (tzw kapa) tworzy ona wraz z głowa kości udowej i panewką ruchomy przegub

• Najważniejsza zaleta protezy- wytrzymałość (stop chromowo kobaltowy – zastosowanie powierzchni trących metal – metal – odporne na ścieranie)

• Są bardzo trwałe i wolno się zużywają (ścieralność oceniono na 20-30 lat)

• Nie ma ryzyka zwichnięcia (możliwość uprawiania sportu)

• Alergie na metal – wówczas jej można jej zastosować

• Nie sprawdza się u pacjentów z martwicą kości udowej i osteoporozą

KAPOPLASTYKA KORZYŚCI:

• Minimalny ubytek kości – niewielka resekcja własnej kości pacjenta

• Zachowany zostaje anatomiczny układ kośćca

• Małe ryzyko zwichnięcia i obluzowania

• Eliminacja problemu nierównych kończyn

• Łatwa i bezpieczna możliwość rewizji

• Duży zakres ruchu w stawie biodrowym

• Możliwość uprawiania sportu

• Dobra stabilność ciała

• Nie ma uczucia braku własnego stawu

• W przyszłości możliwość założenia protezy standardowej (nie jest rozwiązaniem ostatecznym)

• Szybka rehabilitacja, szybki powrót pacjentów do aktywności sprzed choroby.

POWIKŁANIA PO ALLOPLASTYCE

• Nieprawidłowa implantacja endoprotezy, pęknięcie trzonu uda, zwichnięcie endoprotezy, porażenie nerwu kulszowego

• Infekcje wczesne i późne (ogniska infekcji w organizmie)

• Zwichnięcie endoprotezy

• Zużycie wkładki polietylenowej

• Pękniecie lub złamanie kości udowej

• Dolegliwości bólowe

• Obluzowanie implantu (czas przeżycia endoprotezy 15-20lat, minimum 10) – zabieg rewizyjny całej lub elementu

• Metaloza i reakcje alergiczne (pokrycie metali specjalną warstwą ochronną)

KORZYŚCI Z OPERACJI

• Zniesienie dolegliwości bólowych

• Poprawa czynności ruchowej biodra

• Ustawienie kończyny w pozycji fizjologicznej

PROGRAM KINEZYTERAPII PO CAŁKOWITEJ ALLOPLASTYCE BIODRA

1 tydzień

• Ćwiczenia oddechowe

• Ćwiczenia czynne kończyn górnych

• Ćwiczenia synergistyczne kończyny operowanej ipsi i kontralateralne

• Ćwiczenia izometryczne m. czworogłowego i mm. pośladkowych

• Ćwiczenia czynne stopy

• Ćwiczenia wspomagane zmianami pozycji – półsiad bierny, czynny ze spuszczonymi nogami

• Ćwiczenia wspomagane zgięcia w stawie biodrowym i kolanowym kończyny operowanej

• Pionizacja czynna przy łóżku z balkonikiem – 3 doba (kończyna perowana nie obciążona – o czasie i stopniu obciążenia decyduje lekarz)

• Indywidualna nauka chodzenia o balkoniku bez obciążenia chorej kończyny

REHABILITACJA PO ENDOPROTEZOPLASTYCE CEMENTOWEJ ST.BIODROWEGO (wg prof. Siwka)

• Ułożenie pooperacyjne – w odwiedzeniu pod kątem 40 stopni i zgięcie w biodrze i kolanie 10 stopni. Nauczenie pacjenta zachowania się w łóżku (obracania, leżenia na boku nieoperowanym – poduszka)

• Pierwszy dzień – profilaktyka przeciwzakrzepowa (clexan, heparyna), ćwiczenia stóp (10 x po 20 napięć, zwiększać do 150 napięć – do 1tyg) zapobiegające powikłaniom zatorowo – zakrzepowym, ćwiczenia oddechowe, napinanie pośladków, ćw kkg i tułowia.

• Po usunięciu drenów (48h) ćwiczenia zgięcia biodra i przesuwania pięty po podłożu

• Siadanie w łózku ze zgięciem biodra i kolana w lekkim odwiedzeniu

• Pionizacja – kiedy chory czuje się dobrze i włada samodzielnie kończyną 3-4 doba

• Przed pionizacją pomiary długości kończyn, umiarkowane obciążanie kończyny (1-2 dzień 5 kg, zwiększamy do 20 kg)

• Chód przy pomocy balkonika, a potem kul. Chodzenie – 2 kule przez 6 tygodni i kula rzez 12 tygodni (otyli 18 tyg). Pełne obciążenie po RTG

• Ćwiczenia czynne po 7 dniach (czynne odwodzenie, ćwiczenia z oporem prostowników biodra, czynne później z oporem prostowników kolana w siadzie)

• Redukcja przykurczu zgięciowego (przykurcz powyżej 30 stopni – niszczenie protezy przykurcz do -5 stopni)

• Po opanowaniu chodu i uzyskaniu dostatecznej siły mięśniowej oraz poprawnej oraz poprawnej ruchomości stawu nauka chodzenia po schodach (odpowiedni zakres ruchu zgięcia, brak bólu)

• Wchodząc najpierw stawiamy kończynę zdrową, przenosimy kulę dostawiając operowaną

• Przy schodzeniu stawiamy pierwszą kończynę chorą, później kulę, a kończymy fazę chodu dostawieniem kończyny zdrowej

• Chodzenie z dwoma kulami (1,5 – 2 miesięcy), jedna kula – 3 miesiace, (dobry zakres czynności ruchowej w stawie operowanym i brak dolegliwości bólowych)

• Pod koniec 1go tygodnia rozpoczynamy obciążenie 20-30% wagi ciała

• Po zdjęciu szwów – pełne obciążenie. Pełne obciążenie może odbywać się gdy przykurcz zgięciowy wynosi (5-10 stopni, siła mięśniowa w porównaniu ze stroną zdrową wynosi 70%)

OGÓLNE ZASADY POSTEPOWANIA PO ENDOPROTEZOPLASTYCE BEZCEMENTOWEJ BIODRA WG PROF. SIWKA

• Endoproteza stabilna w dniu operacji –kość wokół protezy przystosowuje się do działających tam sił

• Po zabiegu pacjenta układamy płasko z lekko zgiętym stawem biodrowym i kolanowym (10 stopni) Zasady pielęgnacji

• Ćwiczenia przeciwzakrzepowe i profilaktyka przeciw zakrzepowa clexan

• Napinanie mięśni pośladkowych

• Pionizacja z obciążeniem 20-30kg w chwili swobodnego władania kończyny (wielkość obciążenia ustalona na wadze)

• W 10-14 dniu kontynuowanie ćwiczeń stawu biodrowego, wprowadza się ćwiczenia w leżeniu na brzuchu, zmniejszając przykurcz zgięciowy

• Ćwiczenia oporowe odwodzicieli stawu biodrowego w leżeniu na boku zdrowym i prostowników biodra z małą dźwignią w leżeniu na brzuchu

• Delikatne wspomagane ćwiczenia odtwarzające zakres ruchów w stawie (leżenie tyłem)

• W 6-10 dniu ćwiczenia oporowe zginaczy i prostowników stawu kolanowego oraz prostowników stawu biodrowego (leżenie przodem)

• Wykonywanie ćwiczeń w domu (po zwiększeniu siły mięśniowej w stawie)

• Prawidłowe postepowanie w czynnościach dnia codziennego (podwyższone posłanie, nakładka na sedes, podwyższone krzesło lub fotel, unikać zgięcia i rotacji wewnętrznej biodra)

• Po 6 tyg konieczna kontrola radiologiczna i badanie kliniczne

• Zwiększamy obciążenie do 30-40 kg, wprowadza się odpowiednie ćwiczenia oporowe mięśni obręczy biodrowej

• Warunkiem pełnego obciążenia jest osiągnięcie przynajmniej 70% siły mięśniowej kończyny po 4-6 miesiącach. Po 6 miesiącach od operacji widoczne jest osłabienie siły mięśniowej odwodzicieli operowanego stawu – włączamy ćwiczenia izometryczne mięśni pośladkowych (odwodzicieli)

• Wszystkie czynności opóźnione. Pacjent ćwiczy w łóżku, na podwieszkach oraz wykonuje ruchy bierno – czynne

• Pionizacja po kilku dniach, czasami 7-10 dniach, w innych po14

• Częściowe obciążenie kończyny po 4-6 tyg, pełne średnio po 3-4 miesiącach, czasami po pół roku

• Podczas chodzenia z obciążeniem zwracamy uwagę na długość kończyn (wyrównać skrócenie)

• Pacjent przez pierwszy rok nie może dźwigać i wykonywać ciężkiej pracy

• Kontrola kliniczne i radiologiczne co 6 miesięcy, z fizjoterapeutą co 3-6 miesięcy

• Pacjent używa dwóch kul łokciowych do 3 miesięcy, jednej do pół roku

WYNIKI PO ENDOPROTEZIE BEZCEMENTOWEJ

• Pełna przebudowa w korzyści trwa powyżej 6 miesięcy

• Ostrożnie dawkowane obciążenie zawsze w kontakcie z ortopedą

• Łatwiejsze przyklejanie protezy

• W mniejszym stopniu występują zmiany destrukcyjne w kości

• Rehabilitacja dłuższa, kosztowniejsza, przynosząca większe korzyści choremu

• Porównując późne wyniki po endoprotezoplastyce cementowej i bezcementowej wykazują przewagę zadowalających dla bezcementowej

PROFILAKTYKA

• Unikanie obrotów na kończynie operowanej

• Unoszenie biodra pow 90 stopni

• Zakładanie nogi na nogę, krzyżowania nóg,

• Unikanie długotrwałego stania na kończynie operowanej i chodzeniu o schodach

• Unikane przywodzenia operowanej kończyny przy zgiętym biodrze

• Należy używać krzesła z oparciem i wysokich desek klozetowych

• Nauka czynności dnia codziennego (korzystanie z toalety, robienie zakupów, wsiadanie i wysiadanie z samochodu, dostosować wysokość łóżka)

• Nauka ćwiczeń do domu (wykonywać ostrożnie, bez gwałtownych ruchów około 15-20 min dziennie)

• Do ćwiczeń elastyczny materac, dość twardy: pokój przewietrzony, regularny oddech podczas ćwiczeń, odpoczynek po ćwiczeniach

• Wskazane obuwie z miękkim gumowym obcasem