URAZY KRĘGOSŁUPA I RDZENIA KRĘGOWEGO

KRĘGOSŁUP – narząd ruchu spełniający funkcję podporowe oraz ochronne dla rdzenia kręgowego

- składa się z 33 kręgów ( 7 szyjnych, 12 piersiowych, 5 lędźwiowych, 5 krzyżowych, 4 kręgi zrośnięte w kość guziczną)

-BUDOWA – półsztywna kolumna złożona z kręgów kostnych oddzielonych od siebie krążkami międzykręgowymi, (z wyjątkiem przestrzeni pomiędzy C1 i C2 oraz pomiędzy kością krzyżową a guziczną), a połączonych ze sobą wyrostków stawowych i więzadeł

Liczbę uszkodzeń kręgosłupa wraz z urazem rdzenia kręgowego szacuje się na 25 – 35 osób na 1 milion populacji z czego połowa przypada na odcinek szyjny.

Szacunkowe dane Polskie 600-800 osób z uszkodzeniem kręgosłupa i rdzenia kręgowego rocznie .

URAZY KRĘGOSŁUPA

• Występują rzadziej od urazów kończyn, czaszki

• Stanowią istotny problem leczniczy z uwagi na częste uszkodzenia elementów nerwowych

Najczęstszą przyczyną urazu kręgosłupa są :

- wypadki drogowe (33-75%)

- upadki z wysokości (12-44%)

- urazy sportowe (3,5-18%)

KLUCZOWE PYTANIA W DIAGNOSTYCE

1. Czy rdzeń kręgowy uległ uszkodzeniu ?

1. Czy rdzeń kręgowy jest stabilny ? Jeśli tak to jaki jest poziom uszkodzenia?

2. Czy uszkodzenie jest częściowe czy całkowite ?

Podział urazów w zależności od kierunku i wielkości sił urazowych :

• Zgięciowe – uderzenie pojazdu w przeszkodę przed samochodem powoduje dynamiczny ruch głowy względem tułowia do przodu

• Wyprostne – uderzenie pojazdu z tyłu z gwałtownym odchyleniem głowy do tyłu

• Kompresyjne – upadek na szczyt głowy lub upadek z dużej wysokości na pośladki czy stopy

• Mieszane (uraz trzaskającego bata – smagnięcia biczem, fleksyjno – rotacyjne, fleksyjno – kompresyjne)

Obraz kliniczny uszkodzenia kręgosłupa jest ściśle związany z obrazem uszkodzenia rdzenia ,

Rozpoznanie stawiamy w oparciu o :

- wywiad

- badanie przedmiotowe (neurologiczne)

- badania dodatkowe (RTG, KT, MRI)

W rozpoznaniu uszkodzeń rdzenia należy uwzględnić: poziom uszkodzenia, uszkodzenie całkowite czy częściowe

URAZY ODCINAKA SZYJNEGO KRĘGOSŁUPA

MECHANIZM URAZU : upadek z wysokości, skok do wody, wypadek komunikacyjny

Kompleks potyliczno – szczytowo – obrotowy wzmocniony silnym aparatem więzadłowym uszkodzenia stawu potyliczno – szczytowego bardzo niestabilne, zwykle kończą się śmiercią na miejscu wypadku – na wysokości otworu wielkiego znajduje się jeszcze rdzeń przedłużony

LECZENIE :

- wyciąg za czaszkę,

- leczenie operacyjne (spondylodoeza szczytowo – potyliczna) po ustabilizowaniu stanu ogólnego

Diagnostyka radiologiczna projekcje boczne i celowane przez usta (ocena zęba kręgu obrotowego)

Obraz kliniczny: ból, sztywność karku, możliwe objawy neurologiczne wynikające z podrażnienia rdzenia

PIERWSZA POMOC

1. Udrożnienie dróg oddechowych ( w ewentualną intubacją)

1. Unieruchomienie głowy i szyi

2. Ułożenie w pozycji naturalnej

3. Transport do ośrodka specjalistycznego

4. Ewentualnie wyciąg za głowę

5. Solumedrol

CAŁKOWITE USZKODZENIE RDZENIA W ODCINKU SZYJNYM

Kręgi C3 – C4

- Niewydolność oddechowa różnego stopnia na wysokości C3 – C4 segmenty rdzenia unerwiające przeponę

- spadek ciśnienia tętniczego

- skurcz oskrzeli i zwiększenie wydzielania przy rozszerzeniu naczyń pęcherzykowych

- tetraplegia

- brak czucia

- zatrzymanie moczu

URAZY ODCINAKA PIERSIOWEGO KRĘGOZŁUPA

- najbardziej niestabilne urazy z mechanizmu zgięciowo – rotacyjnego

- wąskie światło kanału

- ograniczone wskazania do leczenia operacyjnego

- urazy poniżej Th 5-7 (segmenty Th7-8) umożliwiają naukę chodu po zaaparatowaniu

Złamania kompresyjne bez objawów neurologicznych leczymy nieoperacyjnie.

APARATY RECIPROKALNE

- aparaty do chodu naprzemiennego, RGO, reciprocal gait orthosis.

Dolna część ortozy ma konstrukcję szynowo – opaskową lub szynowo – łuskową. Część górna stabilizuję miednicę i tułów. Układ wymusza naprzemienny chód i ruchy wykroczne obu kończyn.

• WSKAZANIA

- w chorobach z uszkodzeniem rdzenia na poziomie Th 5 – L2

- przepuchlina oponowo rdzeniowa

- dystrofie mięśniowe

- stwardnienie rozsiane i inne

• PRZECIWWSKAZANIA

- przykurcze zgięciowe kolan i bioder powyżej 20 stopni

- boczne skrzywienie kręgosłupa

- niedostateczna siła mięśniowa kończyn górnych i dolnych

Złamania kompresyjne bez objawów neurologicznych można leczyć zachowawczo.

URAZY ODCINKA LĘDŹWIOWEGO

- połączenie Th12 – L1 miejscem najczęstszych złamań

- kanał kręgowy obszerny na granicy dolnej krawędzi L1 kończy się stożek rdzeniowy, dlatego - uszkodzenia poniżej L1 są wyłącznie korzeniowe

- rozszerzone wskazania do leczenia operacyjnego korzenia bardziej odporne na urazy, możliwe procesy regeneracji aksonalnej

Leczenie

- złamania z niewielkim przemieszczeniem ale bez objawów neurologicznych można leczyć zachowawczo (łóżko 3 tygodni, gorset 5-6 tygodni)

- podział na uszkodzenia całkowite i częściowe tracą na wadze, powrót czynności możliwy po wielu miesiącach

Leczenie operacyjne – możliwości:

- laminectomia z dekompresją rdzenia kręgowego

- stabilizacja transpedikularna

- spondylodeza przednia lub tylna

- inne

USZKODZENIE C1 – C3

- chory ma trudność z poruszaniem głową

- oddycha za pomocą respiratora

USZKODZENIE C3 – C4

- ma kontrolę nad głową i szyją, może ruszać ramionami

- jest w stanie samodzielnie oddychać

USZKODZENIE C5

- ma kontrolę nad głową i szyją

- może poruszać kończynami, odwracać dłoń

- może wykonywać czynności dnia codziennego

- może się samodzielnie przesiadać na wózek

USZKODZENIE C6

- zachowana ruchomość szyi

USZKODZENIE C7

- prostuje nadgarstek

- bardziej samodzielny w czynnościach codziennych

USZKODZENIE C8 – Th1

- siła i percepcja w palcach

USZKODZENIE Th2 –Th6

- pełna funkcja kończyn górnych

- lepsza stabilizacja tułowia

- zwiększone użycie mięśni międzyżebrowych

USZKODZENIE L1 – L5

- możliwość ruchu w biodrach i kolanach

- chodzenie jest możliwe z szeregiem aparatów na nogach

- przy niższych urazach chodzenie jest możliwe za pomocą kul

USZKODZENIE S1 – S5

- zwiększona możliwość chodzenia z pomocą lub nawet bez niej.

REHABILITACJA DRÓG ODDECHOWYCH

Zaburzenia wynikają z powstałej po urazie przewagi nerwu błędnego, którego ośrodki znajdują się powyżej poziomu uszkodzenia

 OBJAWY

- skurcz oskrzeli

- wzmożona sekrecja drzewa oskrzelowego

- zmniejszenie czynnej przestrzeni oddechowej

- niedodma

- niedotlenienie ustroju

- odoskrzelowe zapalenie płuc

 Leczenie

- intubacja, oddech wspomagany

- tlenoterapia – zapobieganie i leczenie zapaleń

- zapobieganie i leczenie zapaleń

- odsysanie nadmiaru wydzieliny

- ćwiczenia oddechowe

REHABILITACJA DRÓG MOCZOWYCH

- całkowite opróżnienie pęcherza jest najlepszą prewencją infekcji dróg moczowych

- cewnikowanie przy braku aktywności pęcherza z zatrzymaniem odpływu w kilka godzin - wytwarzanie automatyzmu

- rdzeniowe odruchy pęcherzowe

- wykorzystanie tłoczni brzusznej oraz zewnętrznego ucisku podbrzusza

- zaburzenia gospodarki wapniowo – fosforowej oraz alkalizacja moczu są przyczyną kamienicy moczowej

ODLEŻYNY

- efekt długotrwałego ułożenia chorego w jednej pozycji ( zwykle leżącej często bezpośrednio po urazie w transporcie)

- odleżyny obejmujące powięź oraz głębsze warstwy są wskazaniem doleczenia operacyjnego

LECZENIE

- wyrównanie zaburzeń ogólnoustrojowych

- operacyjne

- terapia laserowa

- opatrunki hydrokoloidowe

NEUROGENNE SKOSTNIENIA POZASZKIELETOWE

- ogniska kostnienia powstające poza układem kostnym

- następstwo zmiany trybu życia oraz zaburzeń neurologicznych i endokrynologicznych

- profilaktyka – ćwiczenia bierne

SPASTYCZNOŚĆ

- zwalczanie spastyczności przez przerwanie łuku odruchowego napięcia mięśniowego

- zmniejszenie rozciągnięcia wrzeciona mięśniowego przez operacyjne wydłużenie ścięgien

- leczenie farmakologiczne – miorelaksanty

- prewencja odleżyn oraz infekcji