Konspekt do zajęć praktycznych z podstaw pielęgniarstwa

Nazwa uczelni:

Wydział: Wydział Nauk o Zdrowiu

Kierunek: Ratownictwo medyczne

Forma studiów: studia licencjackie, stacjonarne

Rok studiów: I, semestr II

Przedmiot:

Miejsce zajęć: Pracownia Umiejętności Pielęgniarskich

Czas trwania zajęć: 135 min.

Osoby prowadzące:

Temat:

Rodzaje oparzeń, klasyfikacja. Proces gojenia się oparzeń. Zasady, sposoby zaopatrywania oparzeń.

Cele ogólne:

1. Student zna podstawy teoretyczne dotyczące powstawania i podziału oparzeń.

2. Student umie założyć i wykonać zmianę opatrunku na ranie zgodnie z obowiązującymi zasadami,

3. Student prezentuje postawę odpowiedzialności, zapewni bezpieczeństwo własne oraz pacjenta, dba o poszanowanie godności chorego.

Cele szczegółowe:

I. Sfera poznawcza- student potrafi:

- wyjaśnić pojęcie oparzeń

- wymienić przyczyny wpływające na powstawania oparzeń

- wymienić rodzaje oparzeń

- przedstawić podział oparzeń

- znać metody klasyfikacji oparzeń

-znać fazy gojenia rany oparzeniowej

- przedstawić leczenie w poszczególnych rodzajach oparzeń

- wyjaśnić pojęcie, sposób postępowania, zapobieganie chorobie oparzeniowej

- wymienić rodzaje opatrunków stosowanych w leczeniu oparzeń

- wymienić kolejne etapy pierwszej pomocy w przypadku oparzeń

- omówić zasady obowiązujące w trakcie zakładania i zmiany opatrunku na ranie

II. Sfera psychoruchowa- student potrafi:

- przygotować psychicznie i fizycznie pacjenta do założenia i zmiany opatrunku na ranie

- zmontować kompletny zestaw potrzebny do wykonania zabiegu zmiany opatrunku na ranie

- wykonać zabieg zgodnie z przyjętą techniką i zasadami

- uporządkować zestaw zgodnie z zasadami sanitarno- epidemiologicznymi

- postępować ze zużytym sprzętem medycznym zgodnie z zasadami

- udokumentować zabieg

III. Sfera afektywna- student potrafi:

- podjąć współpracę z pacjentem

- wykazać poczucie bezpieczeństwa i odpowiedzialności za pacjenta

- okazać wrażliwość na problemy zdrowotne pacjenta

- respektować prawa pacjenta

- niwelować źródło lęku związanego z zabiegiem

Plan:

1. Charakterystyka oparzeń.

2. Przyczyny wpływające na powstawanie odleżyn

3. Klasyfikacja ran oparzeniowych

4. Podział oparzeń

5. Klasyfikacji oparzeń

6. Gojenie rany oparzeniowej

7. Pierwsza pomoc w przypadku oparzeń

8. Leczenie w poszczególnych rodzajach oparzeń

9. Sposoby zaopatrywania ran oparzeniowych

10. Zaopatrywanie i zmian opatrunku na ranie. Technika wykonania zabiegu:

- przygotowanie pacjenta

- skład zestawu

- struktura czynności

- czynności porządkowe zgodnie z zasadami sanitarno- epidemiologicznymi

- udokumentowanie wykonanej czynności.

1. Pojęcie, sposób postępowania, zapobieganie chorobie oparzeniowej

Literatura obowiązkowa:

1. Wojciech Kapała, Pielęgniarstwo w chirurgii, CZELEJ, lublin 2006

2. Stanisław Głuszek , Chirurgia, CZELEJ, lublin 2007

PLAN TREŚCI KSZTAŁCENIA

OGNIWO	CZAS	TRE ŚCI NAUCZANIA	METODY	ŚRODKI DYDAKTYCZNE	UWAGI
I.Uświadomienie celów i zadań procesu nauczania	10 minut	1.Powitanie studentów, przedstawienie się 2. Sprawdzenie listy obecności 3. Przedstawienie tematu zajęć Celem dzisiejszych zajęć jest: - zapoznanie studentów z wiedzą teoretyczną dotyczącą oparzeń - zapoznanie studentów z techniką wykonania zabiegu złożenia i zmiany opatrunku na ranie - określenie wagi postawy odpowiedzialności za bezpieczeństwo pacjenta i własne	-informacja dydaktyczna -pogadanka -informacja dydaktyczna	-Słowo żywe -Lista obecności - słowo żywe
II. Zaznajomienie się z nowym materiałem	45 minut	Przedstawienie nowych treści według przygotowanego wcześniej planu zajęć: 1.Charakterystyka oparzeń (Załącznik nr 1) 2.Przyczyny wpływające na powstawanie odleżyn (Załącznik nr 2) 3. Klasyfikacja ran oparzeniowych (Załącznik nr 3) 4. Podział oparzeń (Załącznik nr 4) 5.Klasyfikacji oparzeń (Załącznik nr 5) 6.Gojenie rany oparzeniowej (Załącznik nr 6) 7. Pierwsza pomoc w przypadku oparzeń (Załącznik nr 7) 8. Leczenie w poszczególnych rodzajach oparzeń (Załącznik nr 8) 9.Sposoby zaopatrywania ran oparzeniowych 10.Zaopatrywanie i zmian opatrunku na ranie. Technika wykonania zabiegu: (Załącznik nr 10) -przygotowanie pacjenta - skład zestawu - struktura czynności -czynności porządkowe zgodnie z zasadami sanitarno- epidemiologicznymi - udokumentowanie wykonanej czynności. 11.Pojęcie, sposób postępowania, zapobieganie chorobie oparzeniowej	- informacja dydaktyczna -informacja dydaktyczna - informacja dydaktyczna - informacja dydaktyczna - informacja dydaktyczna - informacja dydaktyczna - informacja dydaktyczna - informacja dydaktyczna - informacja dydaktyczna - informacja dydaktyczna - pokaz z instruktarzem - pokaz z objaśnieniem -informacja dydaktyczna	- słowo żywe - pokaz slajdów - słowo żywe - pokaz slajdów - słowo żywe - pokaz slajdów - słowo żywe - pokaz slajdów - słowo żywe - pokaz slajdów - słowo żywe - pokaz slajdów - słowo żywe - pokaz slajdów - słowo żywe - pokaz slajdów - słowo żywe - pokaz slajdów - słowo żywe - pokaz slajdów -Fantom -sprzęt medyczny -słowo żywe -sprzęt medyczny -fantom -słowo żywe -dokumentacja medyczna - słowo żywe - pokaz slajdów
III. Kształtowanie umiejętności, nawyków, przyzwyczajeń	30 minut	Grupa studentów przystępuje do wykonania założenia i zmiany opatrunku na fantomach znajdujących się w Pracowni Umiejętności Pielęgniarskich pod nadzorem prowadzących zajęcia. Studenci: -przygotowują zestaw do założenia i zmiany opatrunku na ranie -przygotowują psychicznie i fizycznie pacjenta -wykonują zabieg zgodnie z obowiązującą techniką i zasadami - porządkują sprzęt -dokumentują wykonany zabieg	- ćwiczenia	- fantom -sprzęt medyczny - dokumentacja medyczna
IV. Utrwalanie wiadomości uczących się	20 minut	Podsumowanie zdobytych wiadomości przez studentów. Prowadzący pyta studentów, czy są jakieś pytania i wątpliwości odnośnie omawianego zabiegu. Wyjaśnia studentom informacje, które nie zostały przez nich zrozumiane	- pogadanka -dyskusja dydaktyczna	- słowo żywe
V. Uogólnienie	10 min	Podkreślenie najważniejszych treści teoretycznych w odniesieniu do czynności praktycznych. Wyróżnienie poprawnie i niepoprawnie zastosowanej teorii w czynnościach praktycznych	-pogadanka -dyskusja dydaktyczna	-słowo żywe

Załącznik nr 1

Definicja

OPARZENIE- uraz skóry oraz głębiej leżących tkanek na skutek zadziałania czynników termicznych , chemicznych i elektrycznych, który zaburza wiele czynności fizjologicznych organizmu i w zależności od jego wielkości może powodować odczyny miejscowe i ogólne (choroba oparzeniowa)

Zmiany te zależą od:

rodzaju i intensywności czynnika parzącego,

czasu i miejsca jego działania na skórę

wielkości oparzonej powierzchni.

Epidemiologia oparzeń:

W Polsce oparzeniom, których leczenie wymaga hospitalizacji ulega rocznie około 12 tysięcy osób, a umiera około 600.

Większość chorych w pierwszym okresie trafia na oddziały chirurgii ogólnej, a jedynie około 30 % leczy się w specjalistycznych ośrodkach. Są to z reguły osoby z oparzeniami ciężkimi i krytycznymi.

Załącznik nr 2

Przyczyny oparzeń:

Termiczne - kontaktowe (dotknięcie gorącego przedmiotu), płomienie, gorący płyn lub para.

Chemiczne - kwasy, zasady

Elektryczne - prąd

Promieniowanie - słoneczne, jonizujące, laserowe

Załącznik nr 3

Ze względu na głębokość uszkodzenia skóry, oparzenia dzielą się na:

I °- oparzenie obejmuje naskórek, objawia się zaczerwienieniem, obrzękiem bólem, rumieniem, pieczeniem. Gojenie się następuje w ciągu 5-10 dni i nie pozostawia śladu.

• II ° powierzchniowe- oparzenie obejmuje naskórek i część skóry właściwej. Uszkodzone zostają ścianki naczyń krwionośnych, mieszki włosowe i gruczoły łojowe nie zostają uszkodzone. Na powierzchni poparzonej tworzą się pęcherze wypełnione płynem surowiczym, skóra jest zaczerwieniona, obrzęknięta, występuje silny ból i wrażliwość na dotyk. Gojenie trwa 10- 14 dni, mogą pozostać przebarwienia i niewielkie blizny.

• II ° głębokie-oparzenie obejmuje całą grubość skóry, bez przydatków (mieszki włosowe i gruczoły potowe).Skóra ma kolor białawy, brunatny lub czarny. Rany goją się samoistnie w ciągu 25-30 dni. W wyniku procesu gojenia pozostają rozległe i twarde blizny, często wykonywane są przeszczepy skóry. Zakażenie pogłębia to oparzenie do III stopnia.

III °- oparzenie obejmuje tkanki głębokie, dochodzi do kości i mięśni, najczęściej jest to zwęglenie fragmentu ciała. Powierzchnia jest zwykle sucha, koloru białego lub szarego. W polu oparzenia nie ma reakcji bólowej ponieważ zniszczone zostają receptory bólowe i naczynia krwionośne, tkanka jest martwa. W procesie gojenia pozostają znaczne ubytki, czasem konieczne są amputacje.

Załącznik nr 4

Ocena rozległości oparzeń :

• regułą dłoni

Obliczając powierzchnię małych oparzeń - dłoń poszkodowanego z wyprostowanymi i złączonymi palcami stanowi 1% powierzchni jego ciała.

• Regułę „9” Wallace’a (u dorosłych)

Zgodnie z regułą dziewiątek przyjmuje się orientacyjnie że:

• kończyna górna - 9%

• kończyna dolna -18%

• głowa - 9%

• przód tułowia -18%

• tył tułowia -18%

• krocze -1%

• regułę piątek (u niemowląt).

Zgodnie z regułą dziewiątek przyjmuje się orientacyjnie że:

• kończyna górna,- 10%

• kończyna dolna -10%

• głowa - 20%

• przód tułowia - 20%

• tył tułowia -20%

• krocze -1%

Załącznik nr 5

Podział oparzeń :

Najczęściej stosuje się podział względu na rozległość i głębokość oparzenia dzieli się na:

• Lekkie

oparzenia I i II° obejmujące do 15% powierzchni

ciała u dorosłych

oparzenia do 10% u dzieci i osób starszych, l

oparzenia III ° na max. 2 % powierzchni ciała.

• Średnie

• oparzenia I i II ° obejmujące od 15-25 % powierzchni ciała u dorosłych

• oparzenia 10-20% u dzieci i osób starszych,

• oparzenia III ° obejmujące od 2-10% powierzchni ciała.

• Ciężkie

• oparzenia I i II ° na ponad 25 % powierzchni ciała u dorosłych

• ponad 20% powierzchni u dzieci i osób starszych,

• oparzenia III º obejmujące powyżej 10% powierzchni ciała.

• oparzenia obejmujące w znaczny sposób ręce, twarz, oczy, usta, uszy, stopy, krocze

• wszystkie przypadki oparzeń dróg oddechowych, oparzeń elektrycznych, oparzeń powiązanych z innym dużym urazem

Załącznik nr 6

Gojenie rany oparzeniowej

Oparzenia I stopnia po zagojeniu nie pozostawiają blizny.

Oparzenie II stopnia powierzchowne pozostawia bliznę nieprzerostową, ponieważ gojenie przebiega bez tkanki ziarninowej.

Przy oparzeniach II stopnia głębokich gojenie przebiega z tkanką ziarninową, ale gdy prowadzi do powstania podobnego do prawidłowego równoległego przebiegu włókien kolagenowych, pozostaje blizna nieprzerostową. Jeśli podczas gojenia pojawia się tkanka ziarninową, ale przebieg włókien kolagenowych jest niezorganizowany, powstaje blizna przerostowa. Zastosowanie leczenia wspomagającego: chirurgicznego, presolerapii, glikokortykosteroidów pozwala uniknąć powstania blizny przerostowej.

Oparzenie III stopnia zawsze pozostawia bliznę przerostowa; konieczne jest wycięcie tkanek martwych.

Wczesna rehabilitacja chorych oparzonych ma istotne znaczenie w zapobieganiu przykurczona w stawach i tworzeniu się blizn przykurczających. Powinna być rozpoczęta już w pierwszych dobach leczenia oparzenia.

Po zagojeniu rany oparzeniowej należy koniecznie stosować presoterapię oraz maści zawierające glikokortykosteroidy miejscowo, w celu dalszego zapobiegania bliznom przerostowym. Chorym zaleca się stałe noszenie specjalnie szytych rękawic, skarpet, rękawów, a nawet całych ubrań z materiałów (Codopres) umożliwiających stały ucisk na bliznę.

Jeśli dojdzie do powstania bliznowatych zniekształceń pooparzeniowych, konieczne jest postępowanie chirurgiczne. Zabiegi chirurgiczne wykonuje się najwcześniej po 9 miesiącach. Jeśli nie ma deficytu tkanek, dokonuje się wycięcia blizny, a ranę zamyka plastyką Z lub przeszczepieniem skóry. Gdy ubytek skóry obejmuje również tkankę podskórną, wykorzystuje się płaty o unaczynieniu przypadkowym, płaty wyspowe z naczyniami osiowymi, płaty skórno-mięśniowe, rekonstrukcje z użyciem rozciągacza skóry (expander) lub wolne płaty z zespoleniem mikronaczyniowym. Ten etap leczenia chirurgicznego również kończą rehabilitacja i presoterapi

Następstwa oparzeń często mają charakter przewlekły, a postępowanie w ostrej fazie jest tylko pierwszą składową długiego procesu leczenia. Po zagojeniu rany chory może wymagać wielomiesięcznej, a nawet wieloletniej opieki. Koncepcja funkcjonowania specjalistycznych ośrodków oparzeniowych opiera się na pracy zespołu specjalistów, w którego skład wchodzą chirurdzy doświadczeni w leczeniu oparzeń, chirurdzy plastyczni, fizjoterapeuci, psycholodzy, specjaliści terapii zajęciowej i pracownicy opieki społecznej.

Załącznik nr 7

Pomoc w oparzeniu:

1. Odizolować poszkodowanego od czynnika parzącego

2. Schłodzić oparzoną część ciała pod bieżącą wodą przez minimum 15 min (zanurzenie w zimnej wodzie, chusty nasączone wodą)

3. Zdjąć biżuterię, zegarek, buty przed wystąpieniem obrzęku

4. Zdjąć odzież, jeśli ubranie przykleiło się do rany odpowiednio rozciąć je, nie odrywać od rany ponieważ dojdzie do jeszcze większego uszkodzenia!

5. Ocenić rozległość i głębokość oparzenia

6. Oparzenie należy zabezpieczyć jałowym opatrunkiem (oprócz oparzeń twarzy) - należy utrzymywać wilgotne środowisko opatrunku

7. Podłączyć płyny infuzyjne, podać środki przeciwbólowe (dolargan, morfina), tlen

8. Jeżeli do oparzenia doszło w wyniku pożaru należy podejrzewać oparzenia górnych dróg oddechowych – rozważyć intubację dotchawiczą

9. Nie dopuścić do hipotermii

10. Monitorowanie czynności życiowych

Nie należy smarować oparzenia tłuszczem, jodyną lub roztworami alkoholu!

• Jeśli doszło do oparzenia słonecznego jego skutki można złagodzić smarując miejsce oparzone maścią cynkową, neomycyną, azotanem srebra lub kremem przeznaczonym do stosowania po opalaniu

• Jeśli doszło do oparzenia zasadą tkanki ulegają martwicy, powstaje szkliste obrzmienie, strup jest miękki i wilgotny.

Środki neutralizujące zasady to 3% roztwór kwasu borowego, 1% roztwór kwasu octowego, woda z sokiem z cytryny.

Jeśli doszło do oparzenia kwasem, na skutek ścięcia białek tkankowych powstają mocno przylegające strupy o charakterystycznej barwie:

• oparzenie kwasem solnym - białe

• azotowym - żółte

• siarkowym - czarne

Środki neutralizujące kwasy to 2 - lub 3% roztwór sody oczyszczonej, roztwór mydła, lub wody wapiennej.

Pierwsza pomoc w oparzeniu;

1. Na miejscu wypadku dokonuje się:

• Czynności ratowniczych:

• Odizolowaniu poszkodowanego od czynnika parzącego

• Odizolowaniu oparzonego od szkodliwych wpływów środowiska

• Czynności medycznych polegających na :

• Zablokowaniu lub neutralizacji szkodliwego czynnika parzącego,

• Okryciu oparzonego w celu mechanicznej osłony miejsca oparzonego i ochrony przed utratą ciepła

• Wdrożeniu zabiegów ratujących życie,

• Podaniu dożylnie płynów – krystaloidy i środków przeciwbólowych

Transport kołowy do szpitalnego oddziału ratunkowego jest możliwy na krótkich odcinkach, które karetka pokona w ciągu godziny. Na dalszą odległość lub w ciężkich stanach wymagających szybkiej pomocy pierwszeństwo ma transport śmigłowcem.

Działania medyczne w szpitalnym oddziale ratunkowym:

1. Najpierw obowiązuje kontrola i ewentualne wdrożenie postępowanie w stanach zagrażających życiu, a następnie szczegółowe badanie poszkodowanego z wykorzystaniem badań laboratoryjnych, RTG, konsultacji z odpowiednimi specjalistami.

2. Zaleca się, jeśli to możliwe natychmiast po urazie, chłodzenie rany oparzeniowej wodą lub chłodnym płynem o temperaturze 8-23 ^o C przez 15 – 20 minut , do ustąpienia bólu (w przypadku oparzeń ciężkich i u dzieci do 5 minut)

3. W przypadku głębokich oparzeń okrężnych należy dokonać uwalniającego nacięcia tkanek martwiczych (escharotomia), głównie kończyn i klatki piersiowej. Opóźnienie lub zaniechanie wykonania tego zabiegu może grozić niedokrwieniem dystalnych części kończyn i zaburzeniami oddychania.

4. Następnie określa się rozległość i prawdopodobną głębokość oparzenia, opracowując jednocześnie pierwotną ranę.

5. Opracowanie rany polega na delikatnym umyciu powierzchni oparzonej rany, usunięciu zabrudzeń , luźnych fragmentów skóry i pęcherzy.

6.Na skórę nakłada się miejscowo działający środek przeciwbakteryjny i pokrywa się ranę opatrunkiem lub stosuje się opatrunek biologiczny.

7. Podstawowym działaniem w przypadku wstrząsu oparzeniowego jest odpowiednie przetaczanie płynów. Objętość płynów można wyliczyć na podstawie odpowiednich reguł przetoczeniowych- monitoruje się ją najprościej mierząc godzinowe wydalanie moczu.

8. Ważne jest podanie 0,5 ml toksoidu tężcowego, a poszkodowanym nieszczepionym lub tym, którzy byli szczepieni ponad 10 lat wcześniej- 250 jednostek immunoglobuliny tężcowej.

Załącznik nr 8

Leczenie oparzeń:

Leczenie ogólne oparzeń ma na celu :

Zwalczanie wstrząsu oparzeniowego

Zapobieganie powikłaniom choroby oparzeniowej:

• Hipermetabolizmowi

• Immunosupresji

• Zakażeniu

• Wyniszczeniu

Leczenie oparzeń:

• Samoistne - dotyczy oparzeń powierzchownych

• Za pomocą opatrunków (metoda zamknięta) - stosuje się opatrunki suche lub wilgotne które zapobiegają uszkodzeniu skóry przy zmianie opatrunku.

Pod opatrunek stosuje się sól srebrową sulfadiazyny, wodny roztwór lub maść zawierającą jod, roztwór azotanu srebra, miejscowe środki przeciwbakteryjne np. Mafenid, Sulfamylon, hydrożele.

• Bez opatrunków (metoda otwarta) - stosuje się w oparzeniach twarzy, szyi, karku, krocza, gdzie zastosowanie opatrunku jest trudne ze względu na mogący powstać ucisk.

• Zachowawcze - codzienna zmiana opatrunków z zastosowaniem środków do enzymatycznego oczyszczania ran.

• Operacyjne - chirurgiczne wycięcie martwicy i pokrycie skóry przeszczepem.

Jeśli oparzeniu uległo dziecko, osoba starsza, oparzone zostały drogi oddechowe, szyja, oczy, krocze, oparzenia są rozległe (ponad 20 % u dzieci, ponad 25 % u dorosłych), głębokie, doszło do rozwoju choroby oparzeniowej - leczenie powinno odbywać się w szpitalu.

Załącznik nr 10

Opatrunek na ranie oparzeniowej

Chroni przed dodatkowym zakażeniem, zmniejsza utratę wody drogą parowania i dolegliwości bólowe. Ważne jest sprawne wykonywanie opatrunku oraz ograniczanie dolegliwości bólowych chorego. Skracając czas trwania opatrunku, zmniejszamy ryzyko wyziębienia chorego.

U chorych ciężko oparzonych opatrunek powinny wykonywać 2 pielęgniarki. Przygotowują one stolik opatrunkowy ze sterylnymi narzędziami chirurgicznymi, rękawicami, materiałami opatrunkowymi oraz środkami przeciwbakteryjnymi. Przed rozpoczęciem opatrunku należy podać choremu środek przeciwbólowy. Pielęgniarki, po zmianie ubrania na sterylne, wchodzą do pomieszczenia, w którym izolowany jest chory. Umieszczają chorego w wannie opatrunkowej. Jedna z nich usuwa zanieczyszczone opatrunki z rany oparzeniowej i opuszcza pomieszczenie.

Z kolei druga pielęgniarka kąpie chorego bieżącą wodą w temperaturze około 40°C z płynnym mydłem, usuwając delikatnie tkanki martwicze przy użyciu narzędzi chirurgicznych oraz zmywając resztki kremów i maści. Nie można zapominać o toalecie skóry zdrowej, zwłaszcza okolic krocza, pachwinowych i pachowych. Korzystny jest udział chorego w czynnościach toaletowych jako forma wczesnej rehabilitacji. Oczyszczoną ranę pokrywa się opatrunkiem. Stosuje się środki przeciwbakteryjne w postaci płynów, maści i kremów: 1% sól srebrową sulfadiazyny z dodatkiem 2,2% azotanu ceru, 1% sól srebrową sulfadiazyny, 0,5% azotan srebra, maść gentamycynową, maść neomycynową, 3% kwas borny, hipertoniczne roztwory NaCl (2%, 5%, 10%).

W leczeniu głębokich oparzeń najczęściej stosuje się 1% sól srebrową sulfadiazyny z dodatkiem azotanu ceru lub betadynę w postaci maści. Opatrunek stanowi wówczas zabezpieczenie rany przed zakażeniem do czasu wykonania zabiegu operacyjnego. Okrężny strup oparzeniowy wymaga nacięcia w trybie pilnym. Oparzone kończyny należy unieść, wyprostować i ułożyć w odwiedzeniu. Ćwiczenia usprawniające należy rozpoczynać jak najwcześniej, zachęcać chorych do wykonywania ruchów biernych i czynnych.

I stopień – neomycyna, gentamycyna, alantan

II stopień A- neomycyna, gentamycyna, Argosulfan, Dermazin

II stopień B- leczenie chirurgiczne lub zachowawcze (Flammaceritum, Iruxol)

III stopień- styczne operacyjne wycięcie martwicy zjednoczesnym położeniem przeszczepu, przy dużej powierzchni operacja etapowa, ewentualnie zastosowanie opatrunków biologicznych CODOGARD- gąbeczka pozostająca do wygojenia. Opatrunki na przeszczepie pozostają cały czas mokre.

Oparzenie elektryczne

Oparzenia elektryczne dzielimy na:

oparzenia prądem o wysokim napięciu (powyżej 1000 V);

oparzenia prądem o niskim napięciu (poniżej 1000 V).

Oparzenie elektryczne może mieć charakter kontaktowy, być oparzeniem elektrotermicznym - łukiem elektrycznym, a także oparzeniem płomieniem po zapaleniu się odzieży w wyniku działania prądu elektrycznego.

Oparzenia prądem o wysokim napięciu

Podczas przepływu przez ustrój prądu o wysokim napięciu największemu zniszczeniu ulegają tkanki o najmniejszym oporze: naczynia, nerwy i mięśnie. Następuje rozległa destrukcja tkanek na obszarze znacznie przekraczającym powierzchnię zewnętrznych obrażeń. Szczególną cechą tych oparzeń jest „postępująca martwica" - tendencja do poszerzania się obszaru tkanek martwych. Zjawisko to związane jest z uszkodzeniem naczyń krwionośnych, w których powstają skrzepimy oraz martwica błony środkowej. Zmiany te prowadzą do zaburzeń ukrwienia i stwarzają ryzyko krwotoków w przebiegu leczenia. Stosunkowo często zachodzi konieczność amputacji kończyny.

Leczenie

Leczenie miejscowe rozległych i głębokich oparzeń elektrycznych powinno polegać na możliwie wczesnym (w 3.-5. dobie po oparzeniu) wycięciu tkanek martwych i zaniknięciu ubytków płatami wyspowymi na szypułach naczyniowych lub wolnymi płatami tkankowymi z zespoleniami mikronaczyniowymi. Podczas następnego etapu dokonuje się rekonstrukcji nerwów i ścięgien. Wskazania do amputacji należy ustalić po wykonaniu angiografii, którą trzeba przeprowadzić jak najszybciej, aby zapobiec wystąpieniu toksemii prowadzącej do zgonu chorego.

• Przepływ prądu powoduje nie tylko ciężkie i głębokie oparzenie, ale również objawy ogólne: utratę przytomności, zatrzymanie akcji oddechowej w wyniku porażenia ośrodka oddechowego, zatrzymanie akcji serca w następstwie migotania komór. Konieczna jest akcja reanimacyjna w celu przywrócenia oddychania i czynności serca. W przypadku ciężkich oparzeń elektrycznych należy ponadto zapobiegać niewydolności nerek oraz kwasicy. W związku z uwalnianiem się mioglobiny z uszkodzonych mięśni, wydalanie moczu musi być utrzymane na poziomie 100-120 ml/godz. Podawanie mannitolu i dwuwęglanu sodu, oprócz mleczanu Ringera, zapobiega kwasicy.

• Oparzenia prądem o niskim napięciu

• Oparzenia elektryczne prądem o napięciu poniżej 1000 V wymagają leczenia jak w przypadku oparzeń termicznych.

• Oparzenia chemiczne

• Oparzenia chemiczne są następstwem działania na skórę lub błony śluzowe takich substancji, jak stężone kwasy, zasady lub sole niektórych metali ciężkich. Są one zazwyczaj głębokie, a głębokość oparzenia zależy od rodzaju substancji, jej stężenia, temperatury i czasu działania. Niektóre substancje chemiczne poprzez wchłanianie mogą wywołać ciężkie objawy zatrucia ogólnego.

• Oparzenia kwasami

• W wyniku działania kwasów na skórę powstaje suchy strup. Zniszczenie struktury skóry polega na absorpcji wody i koagulacji ciał białkowych. Dodatkowe działanie niszczące ma ciepło wyzwalane w wyniku reakcji egzotermicznej. Pierwsza pomoc polega na niezwłocznym zmyciu kwasu obfitym strumieniem bieżącej wody przez co najmniej 30 minut. Dalsze postępowanie, podobnie jak w przypadku oparzeń termicznych, uzależnione jest od głębokości oparzenia. Kwas fluorowodorowy łatwo penetruje przez skórę i błony śluzowe, prowadząc do niedoborów magnezu i wapnia oraz do zwiększenia stężenia potasu, a tym samym wywołuje niemiarowość pracy serca, zaś w skrajnych przypadkach - zgon.

• Oparzenia zasadami

• W przypadku oparzeń zasadami powstaje głęboka martwica rozpływna - miękki i wilgotny strup. Działanie niszczące polega na rozpuszczeniu, a nie na koagulacji substancji białkowych. Pierwsza pomoc - podobnie jak w przypadku oparzenia kwasom - polega na długotrwałym, obfitym zmywaniu powierzchni oparzonej bieżącą wodą.

• W razie oparzenia wapnem niegaszonym nie stosuje się wody, ponieważ substancja ta w połączeniu z wodą wywołuje silną reakcję egzotermiczną. Należy strzepnąć substancję, a powierzchnię oparzenia przemyć oliwą lub parafiną. Dalsze leczenie powierzchni oparzonych jest podobne jak przy oparzeniach termicznych.

Załącznik nr 10

Wstrząs oparzeniowy:

Rozległe oparzenia wywołują zaburzenia ogólnoustrojowe w postaci wstrząsu wywołanego bólem, utratą osocza, krwi, zatruciem ustroju wchłanianymi produktami rozpadu białka tkankowego i prowadzi do rozwinięcia się choroby oparzeniowej.

W chorobie oparzeniowej dochodzi do zaburzeń hemodynamicznych, metabolicznych i zaburzeń poszczególnych narządów.

Okresy kliniczne choroby oparzeniowej:

okres wstrząsu oparzeniowego trwający 48 – 72 h

okres kataboliczny – zaburzenia białkowe, niedokrwistość , zaburzenia oddechowe, rozwijające się zakażenie

okres zdrowienia (anaboliczny) po około 4 tyg, lub postępującego wyniszczenia i zgonu

Zwalczanie wstrząsu oparzeniowego

Polega na przetaczaniu określonych ilości płynów elektrolitowych, nieelektrolitowych i koloidowych. Dąży się do wyrównania straty płynów z przestrzeni wewnątrznaczyniowej. Przeważa opinia, że w pierwszej dobie powinno się przetaczać krystaloidy.

Istnieje wiele reguł obliczania zapotrzebowania płynowego:
1. Parkland
I doba: mleczan Ringera - 4 ml/kg mc/% pow. op. - połowa w pierwszych 8 h
II doba: włączyć glukozę i białko

2. Evansa
I doba: krystaloidy i koloidy - 1ml/kg mc/% pow. op. + 2000 ml glukozy
II doba: krystaloidy i koloidy 0,5ml/kg mc/% pow. op. + 2000 ml glukozy

3. Broocka
I doba: płyn Ringera - 1,5 ml/kg mc/% pow. op. + koloidy - 0,5ml/kg mc/% pow. op. + 2000 ml glukozy - połowa w pierwszych 8 h, druga polowa przez kolejne 16 h
II doba: połowa płynów + 2000 ml glukozy

Miarą pozwalającą najskuteczniej ocenić prawidłową ilość podawanych płynów jest kontrola diurezy godzinowej!

Zapobieganie powikłaniom choroby oparzeniowej

Ważne jest, aby dostarczyć odpowiedniej ilości kalorii, unikając jednocześnie ich nadmiernej podaży.

• U osób z oparzeniami powyżej 20 % TBSA lub nie mogących samodzielnie jeść należy w ciągu 24 godzin od urazu rozpocząć leczenie żywieniowe przez zgłębnik założony przez nos do żołądka lub jelita cienkiego.

• Żywienie dożołądkowe lub dojelitowe jest prowadzone z użyciem kompletnych diet przemysłowych : białkowe (dożołądkowe) i peptydowe (dojelitowe) podawanych przez zgłębnik poliuretanowy o niskiej średnicy.

• Dojelitowe podawanie diet przemysłowych należy rozpocząć od podawania preparatów rozcieńczonych wodą w stosunku 3:1, w tempie 30-100 ml/ godz. W celu uzyskania lepszej tolerancji diety (zapobieganie biegunkom)

• Żywienie pozajelitowe stosuje się wyłącznie u osób u których występują zaburzenia czynności przewodu pokarmowego

• U chorych z oparzeniami powyżej 10% TBSA należy podawać witaminę C w dawce dziennej do 3 g.

• Chorym po 14 r. ż. Z oparzeniami przekraczającymi 20 % TBSA trzeba podawać uzupełniająco fosforany, przy oparzeniach powyżej 30% TBSA- siarczan cynku.

• Dodawanie do mieszanek odżywczych glutaminy, argininy, nukleotydów i omega-3 wieloniensyconych kwasów tłuszczowych wpływa korzystnie na układ odpornościowy.

• Istotne jest aby chory był leczony w pomieszczeniu o odpowiedniej temperaturze 30 -32^oC i wilgotności powietrza oraz poddany intensywnej fizjoterapii i rehabilitacji.

• Ważnym elementem jest również walka z zakażeniem.

• Podanie antybiotyków powinno być uzależnione od wyników badań bakteriologicznych, stanu ogólnego i miejscowego chorego. W okresie operacyjnym rutynowo podaje się antybiotyki