………………………………..

(pieczęć nagłówkowa)

Elbląg, dnia 12 kwietnia 2012 r.

Znak:………………………

Decyzja nr 15/2012

Na podstawie art.4 ust.1, art. 9, art. 12 ustawy z dnia 17 października 2008 r. o zmianie imienia i nazwiska (Dz. U. nr 220, poz. 1414), art. 6 ustawy z dnia 29 września 1986 r. Prawo o aktach stanu cywilnego (tekst jedn. Dz. U. z 2004 r., nr 161, poz. 1688 z późn. zm.) oraz art. 104 i art. 107 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (tekst jedn. Dz. U. z 2000 r., nr 98, poz. 1071 z późn. zm.),

Na wniosek Pana , zam. w: Elbląg ul. Teatralna 4,

Kierownik Urzędu Stanu Cywilnego w Elblągu

Wyraża wnioskodawcy Panu , synowi Tomasza i Jadwigi urodzonemu dnia 18.11.1980 r. w Elblągu, nr ewidencyjny PESEL: 80111804xxx zgodę na zmianę nazwiska na nazwisko: „xxx”.

Na podstawie art. 107 § 4 kpa odstąpiono od uzasadnienia decyzji, gdyż uwzględnia ona w całości żądanie strony.

Opłatę sądową za wydanie decyzji w wys. 37 zł uiszczono w dniu 10 kwietnia 2012 r. na rachunek bankowy Urzędu Miasta Elbląg nr 11 2222 3333 4444 5555 66666 7777.

……………………………………………………………………

(pieczęć urzędowa, imię, nazwisko i podpis osoby uprawnionej do

wydania decyzji z podaniem stanowiska służbowego)

Pouczenie

Od niniejszej decyzji przysługuje stronie odwołanie do Wojewody Warmińsko-Mazurskiego w Olsztynie. Odwołanie wnosi się za pośrednictwem Kierownika Urzędu Stanu Cywilnego w Elblągu w terminie 14 dni od otrzymania decyzji.