Przykurcz Dupuytrena

Jest to guzkowate zwłóknienie rozcięgna dłoniowego. Dochodzi do jego zgrubienia i skrócenia, co prowadzi do stopniowego przykurczu zgięciowego w stawach śródręczno – paliczkowych i międzypaliczkowych bliższych, zwłaszcza palca IV i V. rzadko zmiany dotyczą palca III. Rozcięgno jest łatwo wyczuwalne na dłoni, proksymalnie w stosunku do stawu śródręczno – paliczkowego.

Epidemiologia

Częściej u mężczyzn niż u kobiet. Występuje jednostronnie w prawej ręce u osób praworęcznych, lewej u leworęcznych, czasem na obu rękach. Zwiększa się także ryzyko zachorowania u osób pracujących narzędziami wibrującymi przez liczne mikrourazy. Zaobserwowano również występowanie przykurczu Dupuytrena u około 16-42 % pacjentów z cukrzycą, zarówno typu 1 jak i 2, głównie u mężczyzn.

Etiologia

Przyczyny nie są do końca znane. Powstanie jest związane z uszkodzeniem włókien kolagenowych (glikacja kolagenu). Zazwyczaj z przykurczem Dupuytrena jednocześnie występują zmiany w mikrokrążeniu m.in. retinopatia, nefropatia i neuropatia cukrzycowa.

Inne przyczyny:

• Genetyczne

• Występowanie po przebytym zawale serca

• Występowanie u osób chorych na cukrzycę

• Drobne urazy

• Padaczka

• Alkoholizm

• W przebiegu marskości wątroby, rzadziej w przebiegu twardziny

• Następstwo mikroangiopatii, neuropatii i uszkodzenia białek (glikacji przez podwyższony poziom cukru we krwi)

Objawy

Charakterystyczny dla przykurczu jest także dodatni objaw „modlącego się” i test „stołu”. Objaw „modlącego się” oceniany jest po złożeniu rąk przez pacjenta powierzchniami dłoniowymi przy maksymalnie rozszerzonych palcach, tak aby powierzchnie wewnętrzne rąk zetknęły się ze sobą. Jeśli chory nie jest w stanie tego wykonać i między dłońmi powstaje widoczna szczelina, wynik testu uważa się za dodatni.

Test „stołu” polega na próbie przyciśnięcia dłoni z rozczapierzonymi palcami na płaskiej powierzchni. Jeśli dłoń nie dotyka powierzchni, wynik testu jest dodatni.

Leczenie

W początkowej fazie choroby pojawiają się guzki podskórne ale nie jest to wskazaniem do operacji. Stosuje się leczenie zachowawcze, które polega na:

• Unikaniu czynników wywołujących objaw

• Stosowanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych

• Unieruchomienie nadgarstka i kciuka w szynie sięgającej do stawu łokciowego

• Wstrzykiwanie miejscowe lignokainy z glikokortykosteroidami

• Steroidy w formie jonoforezy

• Fizykoterapia : ultradźwięki, hydrokortyzonowa jonoforeza

• Masaże

Nieleczony przykurcz Dupuytrena prowadzi do znacznego upośledzenia funkcji w skutek narastania przykurczu i zbliznowacenia torebek stawowych a nawet wtórnego zesztywnienia stawów śródręczno – paliczkowych. Kiedy efekty leczenia zachowawczego nie są zadawalające, a przykurcz stopniowo coraz bardziej upośledza funkcję ręki konieczny jest zabieg chirurgiczny polegający na nacięciu pochewki wykonany w znieczuleniu miejscowym, rzadko w ogólnym zabieg chroni przed powstaniem przykurczy utrwalonych. Po operacji zakłada się opatrunek uciskowy. Po tym okresie rozpoczyna się ćwiczenia zginania placów, prostowania. Stosowane są ćwiczenia bierne oraz terapia zajęciowa.

Choroba de Quervaina

Zapalenie pochewek ścięgnistych pierwszego przedziału prostowników. Schorzenie charakteryzuje się zapalenie i zwłóknieniem wspólnej pochewki mięśnia odwodziciela długiego kciuka APL i prostownika krótkiego kciuka EPB w pierwszym przedziale grzbietowym. Jest to powszechnie spotykana patologia nadgarstka o charakterze przeciążeniowym, występuje u osób, które często wykonują chwyty siłowe z łokciowym odchyleniem nadgarstka. Dochodzi do konfliktu ścięgien i pochewek ścięgnistych z otaczającymi tkankami.

Upośledzenie poślizgu ścięgien w obrębie pochewki może być spowodowane także zmianami kostnymi w obrębi dalszej nasady kości promieniowej. Przewlekle drażniona pochewka reaguje przekrwieniem, obrzękiem i wysiękiem, a później włóknieniem, doprowadzającym do pogrubienia ścian i trwałego zwężenia jej światła. Charakterystyczne dolegliwości to ból i tkliwość po promieniowej stronie nadgarstka (nad pierwszym przedziałem grzbietowym).

Diagnostyka – próba Finkelsteina

• Polega na ucisku APL i EPB przez umieszczenie kciuka w zaciśniętej w pięści dłoni i następnie łokciowym odchyleniu nadgarstka

• Niewielki stopień zapalenia de Quervaina może powodować ból tylko przy prostowaniu kciuka w stawie MCP z oporem

Leczenie zachowawcze

• Unieruchomienie nadgarstka – przedramienna szyna gipsowa z ujęciem kciuka, która ma utrzymać nadgarstek w wyproście do 15-20 stopni, a kciuk w odwiedzeniu promieniowym i dłoniowym do 30 stopni, staw IP pozostaje wolny – należy zachęcać pacjenta do ruchów w stawie

• Pacjent powinien nosić szynę przez pierwsze 2 tygodnie w ciągu dnia, a na noc, aż do wizyty kontrolnej, zwykle po 6- 8 tygodniach, czasami noszenie szyny trwa dłużej – zależnie od uzyskanego rezultatu

• Kiedy dolegliwości bólowe ustępują, można zrezygnować z nakładania szyny w ciągu dnia i pozwolić pacjentowi na stopniowe podejmowanie zwykłych zajęć

• Wstrzykni8ęcie kortykosteroidów do pochewki

• NLPZ

• Należy ograniczyć korzystanie z kciuka, tak by zapewnić względny spokój ścięgnom w pierwszym przedziale grzbietowym, unikać pozycji z długotrwałym zgięciem stawu IP kciuka, chwytania

• Dla zmniejszenia obrzęku można stosować jonoforezę z 10 % roztworu hydrokortyzonu

• Ostrożnych ruchy kciuka i nadgarstka przez 5 minut co godzinę, by nie dopuścić do przykurczy i tworzenia się zrostu ścięgien

Leczenie operacyjne

• Stosuje się u pacjentów, u których leczenie zachowawcze nie przyniosło oczekiwanych efektów

• Polega na odbarczaniu pochewek ścięgnistych

Zakleszczające zapalenie ścięgna, palec trzaskający, palec zakleszczony

Charakteryzuje się trudnościami w zginaniu palca i często niemożnością wyprostowania go . wywołana jest guzkowym pogrubieniem ścięgna, co ogranicza jego poślizg. Przyczyny nie są dokładnie poznane. Choroba ta występuje w przebiegu gośćca reumatoidalnego jak również u niemowląt (zaliczana jest wtedy do wad wrodzonych); najczęściej obejmuje zginacze palca serdecznego i małego, a u dzieci kciuka. Badając palpacyjnie ścięgno, można stwierdzić guzkowate, często bolesne pogrubienie u wejścia do pochewki ścięgnistej.

Leczenie:

• Stosowanie salicylanów

• Ciepłolecznictwo

• Wstrzyknięcia dopochewkowe

Tylko w niewielu przypadkach ma dobre rokowania. U niemowląt zdarzają się przypadki samoistnego cofnięcia się objawów.

Zespół cieśni nadgarstka

Przyczyną choroby jest najczęściej obrzęk zapalny nerwu lub tkanek otaczających oraz zwyrodnieniowe lub pourazowe zacieśnienia ograniczonej przestrzeni kanału nadgarstka. Początkowy ucisk na włókna nerwu pośrodkowego doprowadza do zaburzenia ich odżywiania, co wywołuje wtórny obrzęk i nasila dolegliwości.

Objawy

• Mrowienie w nadgarstku i w okolicy kciuka, palca II i III oraz połowy palca IV

• Zanik mięśni kłębu

• Dodatni objaw Tinnela (pukanie w nerw pośrodkowy na wysokości kanału nadgarstka powoduje parestezje w obrębie palców unerwionych czuciowo przez nerw pośrodkowy)

• Dodatni objaw Phalena (nasilenie parestezji po kilku – kilkudziesięciu sekundach utrzymywania zgięcia stawu promieniowo - nadgarstkowego )

• Występuje osłabię chwytu, brak precyzji i ograniczenie ruchów

• Utrudnione jest zaciśnięcie ręki w pięść, a trzymane przedmioty często wypadają z ręki

Objawy występują najczęściej w nocy, nasilają się po uniesieni kończyny, a zmniejszają się po opuszczeniu. Po przebudzeniu chory odczuwa mrowienie w obrębie ręki, które często ignoruje, przypisując je przyjęciu nieprawidłowej pozycji podczas snu. W razie większego nasilenia choroby parestezje i ból budzą chorego w nocy, ulgę przynosi wtedy opuszczenie ręki na podłogę.

Ganglion

Torbielowaty twór (nie jest guzem) występującym w sąsiedztwie stawów lub pochewek ścięgien. Występuje zwykle u kobiet, przeważnie w obrębie nadgarstka, ale może też pojawić się w okolicy stóp. Ganglion posiada otoczkę ze bitej tkanki łącznej i jest wypełniony rzadkim, bezbarwnym płynem. Nie jest połączony ani ze stawem, ani z pochewką ścięgna mimo występowania w ich bezpośrednim sąsiedztwie. Średnica ganglionu może sięgać kilku cm, jednak gdy jest zbyt duży mogą pojawić się objawy obwodowych zaburzeń czucia skórnego lub niedowłady mięśni, spowodowane przez ucisk gałązek nerwowych, ganglion najczęściej umiejscawia się na grzbietowej powierzchni nadgarstka , ponad kością księżycowatą.

Objawy

• Guzowate uwypuklenie umiejscowione pod skórą

• Czasami ból przy ucisku

• Nie ma cech zapalnych

• Umiejscowienie w okolicy ścięgien ręki może powodować osłabienie czynności ręki

Przyczyny

• Nieznane

• Nieuzasadniony związek ganglionu z przebytym urazem

Leczenie:

• Obserwacja guza

• Rozgniatanie ganglionu z następowym unieruchomieniem ręki (nawroty choroby)

• Zabieg punkcji: nakłucie, odessanie płynu, wstrzyknięcie leków (steroidów)

• Leczenie chirurgiczne: usunięcie guza wraz z przylegającą częścią pochewki lub torebki

• Po zabiegu szyna unieruchamiająca lub opaska uciskowa

Zwichnięcia nadgarstka

Większość zwichnięć w obrębie nadgarstka powstaje w skutek urazów przeprostnych o dużej energii np.: upadek z wysokości lub wypadek motocyklowy

Dwa najczęstsze wzorce uszkodzeń obejmują:

• Zwichnięcie okołoksiężycowate

• Zwichnięcie okołoksiężycowate z towarzyszącym złamanie kości łódeczkowatej

Urazy te wymagają szybkiej repozycji: nastawienie ręczne i unieruchomienie w opatrunku gipsowym może nie zabezpieczać prawidłowego nastawiania.

Leczenie operacyjne wykonuje się z dojścia grzbietowego lub dłoniowego. Zabieg polega na odbarczeniu kanału nadgarstka, repozycji zwichnięcia i naprawie zerwanych więzadeł. Po nastawieniu zwichnięcie stabilizuje się drutami Kirschnera.

Postępowanie pooperacyjne

Po zabiegu nadgarstek unieruchamia się w pozycji naturalnej na 8 tygodni – następnie usuwa się druty Kirschnera – rozpoczyna si ę łagodne czynne ruchy nadgarstka, szynę okresowo zakłada się przez następne 4 tygodnie. Ostateczna ruchomość wynosi około 50% ruchomości normalnej – jej uzyskanie trwa zwykle kilka miesięcy.

Złamania kości nadgarstka

Należą do powszechnych urazów, często powstając wskutek upadku z podparciem na otwartej ręce. Częstość złamań jest następująca: łódeczkowata, trójgraniasta, czworoboczna większa, haczykowata, księżycowata, grochowata, główkowata, czworoboczna mniejsza.

Złamania kości łódeczkowatej

• Stanowią nieco poniżej 80% złamań kości nadgarstka

• Kość łódeczkowata jest jedyną kością przechodzącą przez szereg bliższy i dalszy nadgarstka

• Obciążenia kości łódeczkowatej koncentrują się w obrębie talii tej kości

• 2/3 powierzchni kości łódeczkowatej pokryta jest chrząstką – naczynia nie mogą przez nie przenikać – istnieje duże ryzyko zaburzeń ukrwienia z powstaniem stawu rzekomego

Obraz kliniczny

• Chorzy zgłaszają się z bólem i obrzękiem w okolicy nadgarstka po upadku

• Klinicznie stwierdza się tkliwość w okolicy kości łódeczkowatej, szczególnie w obszarze tabakierki anatomicznej

• Zmniejszeniu ulega zakres ruchów nadgarstka i siła chwytu ręki

Rozpoznanie

Badanie radiologiczne w pozycjach AP w pozycji odwiedzenia promieniowego i łokciowego, projekcji skośna po kątem 45 st oraz projekcji bocznej. Wykonuje się zdjęcia nadgarstka zdrowego celem porównania. Złamanie może nie uwidocznić się! W przypadku wątpliwości diagnostycznych zaleca się unieruchomienie nadgarstka w szynie na 2 tygodnie i powtórną diagnostykę(liza może uwidocznić szczelinę złamania). Jeżeli jest konieczność szybkiego postawienia rozpoznania to można wykonać scyntygrafię kośćca po 48 h od urazu.

• Należy unikać stawiania rozpoznania „skręcenie nadgarstka” bez wykluczenia złamania kostnego

• U 97% chorych z potwierdzonym stawem rzekomym kości łódeczkowatej po upływie 5 lat dochodzi do rozwoju zmian zwyrodnieniowych

Leczenie

Zachowawcze:

• Stabilne, nieprzemieszczone złamanie talii kości łódeczkowatej – unieruchomienie w opatrunku gipsowym przedramienia z ujęciem kciuka. Czas gojenia 6-12 tygodni

• Złamanie guzka kości łódeczkowatej – unieruchomienie w szynie gipsowej na 3 – 4 tygodnie

Operacyjne:

• Niestabilne, przemieszczone złamania talii

• Złamanie bieguna bliższego

• Złamanie kości łódeczkowatej z towarzyszącą niestabilnością nadgarstka

• Brak zrostu

• Złamania patologiczne

Technika zabiegu

Zabieg wykonuje się z dostępu dłoniowego w przypadkach złamań talii i grzbietowego – w złamaniach bieguna bliższego.

Zasady leczenia operacyjnego:

• Odświeżenie niezrośniętej szpary złamania aż uzyskania zdrowej tkanki kostnej

• Ocena unaczynienia kości

• Korekcja wadliwego ustawienia za pomocą przeszczepu kostnego korowo – gąbczastego

• Stabilne zespolenia za pomocą śruby dociskowej

Postępowanie pooperacyjne

• W ciągu pierwszej doby od zabiegu rozpoczyna się ruchy czynne palców

• Nadgarstek utrzymuje się w unieruchomieniu przez 7 dni a następnie rozpoczyna się ostrożne ćwiczenia czynne nadgarstka bez oporu

• Przez 6-12 tygodni pacjent nie powinien wykonywać ciężkich czynności i uprawiać sportów

Złamanie kości trójgraniastej

• Stanowi 14% złamań kości nadgarstka

• Ból, obrzęk i tkliwość po grzbietowo – łokciowej stronie nadgarstka

• Badania obrazowe : RTG, CT lub scyntygrafia kości

• Leczenie jest zachowawcze – unieruchomienie w opatrunku gipsowym na okres 4-6 tygodni

Złamanie kości księżycowatej

• Stanowi niespełna 2% złamań kości nadgarstka, mogą towarzyszyć chorobie Kienboecka – jałowa martwica

• Ból nadgarstka, sztywność połączona z obrzękiem

• Badania obrazowe : zdjęcia RTG

Zasady leczenia chirurgicznego:

• Rekonstrukcja i rewaskularyzacji niedokrwionej kości księżycowatej za pomocą przeszczepu kości

• Odciążenie kości księżycowatej celem ułatwienia gojenia

Złamanie kości haczykowatej

• Stanowią około 2% złamań kości nadgarstka

• Urazy te związane są z dyscyplinami sportowymi, które wymagają chwytania kija lub rakiety

• Złamanie jest trudne do uwidocznienia na przeglądowym RTG - wymagane jest CT

• Dolegliwości bólowe: głęboki, trudny do kreślenia ból w okolicy wyniosłości kłębika. Dolegliwości nasilają się pod wpływem chwytania. Palpacyjnie dolegliwości występują w okolicy haczyka kości haczykowatej – mogą wystąpić dolegliwości z podrażnienia nerwu łokciowego

• Leczenie zachowawcze : unieruchomienie nadgarstka na 4-6 tygodni duże ryzyko braku zrostu

• Leczenie operacyjne stawu rzekomego: usunięcie nie zrośniętego odłamu z dostępu dłoniowego z wygładzeniem powierzchni kości, po zabiegu nadgarstek unieruchamia się na 2 tygodnie – po tym okresie wykonuje się czynne ruchy, korzystając z okresowo zdejmowanej szyny

Złamanie kości ręki

• Należą do najczęściej występujących urazów

• W większości mogą być leczone zachowawczo – zaleca się unikanie leczenia operacyjnego celem eliminacji uszkodzenia tkanek miękkich

Mechanizm urazu determinuje rodzaj złamania:

• Z mechanizmu bezpośredniego powstają złamania poprzeczne – odłamy ulegają przemieszczeniom kątowym

• Urazy skrętne powodują powstanie złamań skośnych i spiralnych – odłamy ulegają przemieszczeniom kątowym, obrotowym i skróceniu

• Mechanizm zmiażdżeniowy powoduje powstanie złamań wieloodłamowych

Przemieszczenia rotacyjne można stwierdzić poprzez ocenę płytek paznokciowych.

Diagnostyka

• Podstawą jest ocena radiologiczna obejmująca projekcje: przednio – tylną, boczną i skośną (do ocena złamań śródstawowych)

Podział złamań:

• Zamknięte lub otwarte

• Stabilne lub niestabilne

• Według przebiegu linii złamania (poprzeczne, skośne, spiralne lub wieloodłamowe)

• Według miejsca złamania w obrębie kości (złamania podstawy, trzonu, szyjki i głowy kości)

• Według rodzaju przemieszczenia (rotacyjne, kątowe lub na długość ze skróceniem)

• Stawowe lub pozastawowe

• Według obecności towarzyszących uszkodzeń tkanek miękkich

Złamania stabilne

Wymagają repozycji ręcznej i stabilizacji w opatrunku gipsowym

POZYCJA BEZPIECZNEGO UNIERUCHOMIENIA:

• Wyprost nadgarstka: 30-40 st

• Maksymalne zgięcie w stawach śródręczno – paliczkowych

• Maksymalny wyprost stawów międzypaliczkowych

Bezpieczna pozycja powoduje napięcie więzadeł pobocznych wszystkich stawów ręki zabezpieczając przed pojawieniem się przykurczu wyprostnego w stawach śródręczno – paliczkowych i przykurczów zgięciowych w stawach międzypaliczkowych.

Złamanie niestabilne

• Często wymagają nastawienia krwawego i unieruchomienia wewnętrznego

Wskazania do repozycji krwawej:

• Złamanie niestabilne bez możliwości wykonania repozycji ręcznej

• Złamania śródstawowe

• Złamania mnogie

• Złamania otwarte

• Złamania z współistniejącym uszkodzeniem tkanek miękkich

• Złamania z przemieszczeniem rotacyjnym

• Złamania patologiczne

Powikłania złamań:

• Opóźniony zrost lub brak zrostu

• Zrost w wadliwym ustawieniu

• Zrosty z leżącymi w bliskim sąsiedztwie ścięgnami prostowników lub zginaczy

• Zesztywnienia lub przykurcze stawowe

• Rozwój zespołu algodystroficznego

Fazy gojenia złamań:

• Faza zapalna- trwa 3-4 dni – szpara złamania ulega wypełnieniu przez skrzepy krwi, które tworzą krwiak w miejscu złamania. Mediatory uwolnione z uszkodzonych komórek powodują wywołanie reakcji zapalnej

• Faza naprawcza – trwa 4-6 tygodni – krwiak w miejscu złamania ulega organizacji. Fibryna w jego obrębie ułatwia migrację fibroblasta i niezróżnicowanym komórkom mezenchymy. Trwa tworzenie tkanki zwanej kostniną, która jest stopniowo zastępowana przez kankę kostną

• Faza przebudowy – trwa kilka miesięcy – resorpcja kostniny i tworzenie kości blaszkowatej

Złamania kości śródręcza

Złamania trzonów:

• Złamania poprzeczne – mięsnie międzykostne odpowiadają za dłoniowe przemieszczenie odłamu dalszego

Złamania kości śródręcza

• Złamania: szyjki kości śródręcza najczęściej dotyczy palca IV i V – uderzenie zaciśniętą pięści w twardą powierzchnię

• Złamania w obrębie głowy kości śródręcza są rzadkie, najczęściej są to złamania śródstawowe

• Złamania podstaw kości śródręcza najczęściej dochodzi do złamania postawy V kości śródręcza

Leczenie złamań kości śródręcza

• Po nastawieniu ręcznym lub krwawej repozycji zakłada się opatrunek gipsowy na 4-6 tygodni

• W okresie tym pacjent powinien ćwiczyć czynnie bark i łokieć

• Po ćwiczeniach stawów proksymalnych należy wykonywać ćwiczenia kompleksowego zgięcia w stawach międzypaliczkowych (zgięcie i powolny wyprost do poziomu szyny)

• Po zdjęciu gipsu można wykonywać lekkie czynności

• Ciężkich czynności należy unikać do 12 tygodni od złamania.

Złamania kości paliczków

• Złamania stabilne unieruchamia się w szynie palcowej na 3-6 tygodni

• Szynę należy zdejmować celem delikatnych ćwiczeń czynnego zgięcia i wyprostu w stawach międzypaliczkowych. Chory palec można przytwierdzić plastrem do palca zdrowego celem lepszej kontroli ruchów.

• Złamania poprzeczne niestabilne wymagają stabilizacji drutem Kirschnera (działanie mięśni doprowadza do kątowego zgięcia odłamów)

• Złamania skośne i spiralne w większości wymagają krwawej repozycji i stabilizacji poprzez wprowadzenie drutów Kirschnera.

Powikłania złamań paliczków bliższych

• Deformacja zgięciowa stawu międzypaliczkowego bliższego

• Sztywność stawów

Złamania paliczka dalszego

• Guzowatość paznokciowa – najczęściej złamanie zmiażdżeniowe połączone z uszkodzeniem paznokcia – unieruchomienie stawu DIP na 7-10 dni

• Trzon paliczka – unieruchomienie w szynie termoplastycznej na 2-3 tygodnie

• Podstawa paliczka – często złamania niestabilne, wymagają stabilizacji wewnętrznej.

Złamanie Benneta

Opisane w 1882 roku złamanie śródstawowe z przemieszczeniem odłamu dogłowowo i w stronę promieniową (pociągany przez ścięgno mięśnia odwodziciela długiego kciuka). Odłam przyśrodkowy pozostaje na swoim miejscu przytrzymywany przez więzadło nadgarstkowo-śródręczne.

Zwichnięcia w stawach paliczków

Staw międzypaliczkowy bliższy

• Najczęściej występujące zwichnięcie w obrębie ręki

• Torebkę stawu stabilizują więzadła poboczne i płytka dłoniowa

• Staw ten może ulec zwichnięciu bocznemu, grzbietowemu i dłoniowemu.

Zwichnięcia boczne:

• Przebiegają z naciągnięciem lub przerwaniem ciągłości więzadeł bocznych

• Leczenie polega na repozycji i unieruchomieniu w wyproście

• Po zdjęciu unieruchomienia można palec przymocować do palca zdrowego oraz wdrożyć łagodne ćwiczenia czynne.

Zwichnięcia grzbietowe:

• Nie uszkadzają więzadeł pobocznych

• Dochodzi do uszkodzenia płytki dłoniowej lub wyrwania jej przyczepu dystalnego (z fragmentem kostnym lub bez)

• Leczenie polega na ręcznej repozycji i unieruchomieniu stawu w zgięciu dłoniowym około 25 do 30 stopni na 1 do 2 tygodni

• Po 2-23 dniach włącza się łagodne ruchy, po zdjęciu unieruchomienia mocuje się palec do palca sąsiedniego

• Niekiedy konieczne jest operacyjne odtworzenie płytki dłoniowej