ŻEŃSKI UKŁAD PŁCIOWY I PIERŚ

ŻEŃSKI UKŁAD PŁCIOWY I PIERŚ

1. SROM (vulva)

Opracowanie Robbins Patologia made by Czecia3 2008

1.1.Zapalenie sromu (vulvitis)

→ dotyczy wilgotnej skory i błony śluzowej sromu

→ powoduje silny świąd (pruritus) → drapanie → zaostrzenie objawow

→ 5 najważniejszych czynnikow wywołujących:

1) wirus ludzkiego brodawczaka (HPV)

2) opryszczka genitalna (Hermes simplex [HSV1 lub HSV2])

3) ropne zakażenie gonokokowe gruczołow pochwy i sromu

4) kiła

5) drożdzakowate zapalenie pochwy (candidiasis)

1.2.Nienowotworowe zaburzenia nabłonkowe (NNED-nonneoplastic epthelial disorders)

→ określenie stosowane dla zmian zanikowych lub rozrostowego pogrubienia, ktoremu może ulegać nabłonek błony

śluzowej sromu

→ znane są 2 formy NNED: liszaj twardzinowy (lichen sclerosus) i liszaj prosty przewlekły (lichen sipmlex chronicus)

o obie formy mogą wspołistnieć u tej samej pacjentki;

o makroskopowo obie formy objawiają się jako leukoplakia = białawe, pozbawione barwnika obszary; (zmiany takie

widoczne są rownież w innych jednostkach, m.in.: bielactwo, łagodne dermatozy [łuszczyca, liszaj płaski], choroba

Pageta, rak przedinwazyjny i inwazyjny; wniosek: niemożność zdiagnozowania jedynie na podstawie wyglądu

makroskopowego)

o Liszaj twardzinowy

 Mikroskopowo: ścieńczenie naskorka, zanik „nożek korzonkowych”, nadmierne rogowacenie i włoknienie

skory, skąpy okołonaczyniowy naciek z jednojądrowych komorek zapalnych

 Makroskopowo: zlewające się plamy i grudki, wygładzona, pergaminowa powierzchnia

 zmiana występuje u wszystkich kobiet, najczęściej – po menopauzie

 patogeneza nieznana, podejrzewana reakcja autoimmunologiczna

 u 1-4% kobiet z czasem rozwijają się zmiany nowowtworowe

o Liszaj prosty przewlekły

 Pogrubienie nabłonka, silne nadmierne rogowacenie

 Mikroskopowo: wzrost aktywności mitotycznej w warstwie kom. podstawnych i kolczystych, może wystąpić

obfity naciek leukocytarny skory

 Makroskopowo: j.w.

 nie predysponuje do rozwoju raka

1.3. Nowotwory

1.3.1.Kłykciny i niskiego stopnia wewnątrznabłonkowe nowotworzeni sromu (VIN I – valvar intraepithelial neoplasia)

→ Wykwity okolicy odbytnicy i narządow płciowych, największe rozmiary osiągają w okolicy sromu

→ 2 formy: kłykciny płaskie (condylomata lata) – płaskie, wilgotne, nieznacznie uniesione zmiany, występują w kile

drugorzędowej; kłykciny Kończyste (condylomata acuminata) – wykwity brodawkowate, wyniosłe, płaskie

→ Mikroskopowo: okołojądrowa, cytoplazmatyczna wakuolizacja, nieregularny pleomorfizm jąder = koilocytoza;

wygląd komorek jest charakterystyczny dla infekcji HPV (głownie 2 typy wirusa – HPV6 i HPV11)

→ Kłykciny nie są stanami przedrukowymi

→ VIN I rownież wywołane jest infekcją HPV, rownież ma małą potencjalną złośliwość

1.3.2. Wysokiego stopnia wewnątrznabłonkowe nowotworzeni sromu (VIN II i VIN III) i rak sromu

→ Rak sromu stanowi 3% wszystkich nowotworow narządow płciowych u kobiet

→ Stwierdzany głownie po 60 r.ż., choć obserwuje się wzrost częstości występowania także u kobiet młodszych

(40-60 r.ż.)

→ 90% zmian to raki płaskonabłonkowe, pozostałe: gruczolakoraki, czerniaki złośliwe i raki podstawnokomorkowe

→ Istnieją 2 biologiczne postacie raka sromu:

o U młodszych pacjentek:

 HPV16 wykrywany w 75-90% przypadkow

 palące papierosy

 często zaczyna się jako VIN II lub VIN III, często występuje łącznie z rakiem pochwy i szyjki macicy

 VIN wyprzedzają często o wiele lat rozwoj raka sromu

 Nieznane są warunki przejścia VIN w rak sromu (możliwe czynniki genetyczne, immunologiczne,

środowiskowe)

o U starszych pacjentek:

 Brak infekcji HPV

 Rozwoj raka wyprzedzają NNED, zwłaszcza liszaj twardzinowy

 Rzadka jest regresja zmian w tej postaci

Opracowanie Robbins Patologia made by Czecia3 2008

→ Mikroskopowo: wczesne postacie – ogniska leukoplakii ze zgrubieniem naskorka, w 25% towarzyszy In

pigmentacja melaniną; z czasem – rozrost egzofityczny lub endofityczny, owrzodziały guz

→ Nowotwory HPV+ są wieloogniskowe, wyglądają jak brodawki lub kłykciny, mają obraz nisko dojrzałego

rogowaciejącego raka płaskonabłonkowego

→ Wszystkie mają tendencję do miejscowo ograniczonego wzrostu przez wiele lat; ostatecznie – naciekanie i

przerzuty do okolicznych węzłow chłonnych i rozsiew na drodze krwionośnej (jego ryzyko zależy od rozmiaru i

głębokości nowotworu)

→ Nowotwory mniejsze niż 2 cm – po radykalnym zabiegu przeżycia 5-letnie wynoszą 75%; zmiany większe 10-letnie

przeżycie = 10%

1.3.3. Pozasutkowa postać choroby Pageta

→ to postać raka wewnątrznabłonkowego z rozproszonymi pojedynczymi lub drobnymi gniazdami komorek

rakowych

→ komorki te od prawidłowego nabłonka oddzielone są przez jasną otoczkę PAS-dodatnich mukopolisacharydow

wydzielanych przez komorki raka

→ klinicznie obraz pojedynczych lub licznych dobrze odgraniczonych ognisk, o wyglądzie czerwonej zmiany zapalnej,

pokrytej strupem

→ jeśli obecne są tylko w nabłonku – może trwać beż inwazji podścieliska przez lata

→ komorki Pageta mogą szerzyć się na przydatki skory (zwłaszcza gdy towarzyszą im nowotwory przydankowe),

naciekać lokalnie i dawać przerzuty do odległych okolic w ciągu 2-5 lat

1.3.4. Czerniak złośliwy sromu

→ Stanowi mniej niż 3-5% wszytkich nowotworow złośliwych sromu

→ We wczesnych stadiach komorki czerniaka rozpraszają się w granicach naskorka – mikroskopowo podobnie do ch.

Pageta, ale brak otoczki z MPS

→ Prognoza związana z głębokością naciekania; zakres inwazji trudny do oceny – często zdradziecki przebieg

choroby

2. POCHWA

Bardzo rzadko jest siedliskiem pierwotnych chorob, częściej jest zajęta wtornie (przerzuty nowotworowe lub zakażenia w

okolicy pochwy)

2.1.Zapalenie pochwy (vaginitis)

→ Względnie częsty problem, zazwyczaj przemijający charakter, powoduje upławy (leukorrhea)

→ Powodem – rożne mikroorganizmy (bakterie, grzyby, pasożyty); u osob podatnych (cukrzyca, po antybiotykoterapi,

poronieniu, porodzie, z zaburzeniami odporności, starsze kobiety) także komensale mogą stać się patogenami

→ Najczęstsze patogeny: Candida albicans, Trichomonas vaginalis

→ Zapalenie drożdżakowate (moniliaza) – białe, grudkowe upławy

2.2.Wewnątrznabłonkowe nowotworzenie i rak płaskonabłonkowy pochwy

→ Obie niezwykle rzadkie, spotykane u kobiet po 60 r.ż., czasem towarzyszą mu: rak sromu lub szyjki macicy

→ Jasnokomorkowy rak gruczołowy pochwy – stwierdzony u dziewczynek ktorych matki brały w ciąży dietylstylbestrol;

czasem pojawia się przed 3-4 dekadą życia, ryzyko 1/1000 narażonych w życiu płodowym; w 1/3 przypadkow rozwija się

w szyjce; częściej widoczne są małe gruczołowe lub mikrotorbielowate zmiany w śluzowce pochwy = gruczolistość

pochwowa, w ich obrębie może rozwinąć się jasnokomorkowy rak gruczołowy

2.3.Mięsak groniasty (mięsak zarodkowy prążkowanokomorkowy; sarcoma botryoides, rhabdomyosarcoma embrionale)

→ Jest rzadkim typem pierwotnego złośliwego nowotworu pochwy; tworzy miękkie, polipowate masy, stwierdzany u

niemowląt i dzieci młodszych niż 5 r.ż. ; może wystąpić w innej lokalizacji (pęcherz moczowy, drogi żołciowe)

3. SZYJKA MACICY

3.1.Zapalenie szyjki macicy (cervicitis)

→ Rozwoj: cylindryczny nabłonek śluzowy endocervix łączy się z paraepidermodilanym nabłonkiem pokrywającym części

pochwowej → narażona część szyjki (uderzenia podczas stosunku, uraz w czasie porodu) pokryta nabłonkiem

wielowarstwowym płaskim (ryc. 19-5, str.786); u młodych kobiet dochodzi do przemieszczenia nabłonka

endocerwikalnego na teren tarczy szyjki macicy – jest on zaczerwieniony i wilgotny (błędnie określany nadżerką);

przebudowa obu nabłonkow jest zmianą fizjologiczną, zaś teren na ktorym zachodzi to strefa przejściowa

→ Zapalenie szyjki macicy jest bardzo częste, towarzyszą mu śluzowo-ropne upławy; w cytologii – liczne krwinki białe,

płaty komorek nabłonka zmienione zapalnie, mikroflora

→ Podzielono je na zakaźne i niezakaźne (choć czasem trudne do rozrożnienia za względu na zawsze obecne w pochwie

mikroorganizmy); najważniejsze z nich to: Ch. trachomatis, U. urealyiticum, T. vaginalis, Candida spp., N. gonorrhoeae,

wirusy Hermes simplex typ II (genitalny), wirusy HPV; spośrod nich za ponad 40% przypadkow zakażeń na drodze

płciowej odpowiada T. vaginalis

Opracowanie Robbins Patologia made by Czecia3 2008

→ Zapalenie nie stanowi stanu przedrakowego, lecz wtorne zmiany dysplastyczne są podatne na zakażenie m.in. HPV,

ktory sprzyja powstawaniu raka

3.2. Nowotwory szyjki macicy

3.2.1. Wewnątrznabłonkowe nowotworzenie szyjkowe i rak płaskonabłonkowy szyjki

→ Rak szyjki był najczęstszym nowotworem złośliwym na świecie; rozpowszechnienie przesiewowych badań

cytologicznych (Papnicolaou) znacznie obniżyło występowanie formy inwazyjnej nowotworu, natomiast

znacznie wzrosła ilość przypadkow prekursora raka – środnabłonkowego nowotworzeni (CIN)

→ Prawdopodobnie wszystkie inwazyjne raki płaskonabłonkowe wywodzą się ze zmian poprzedzających = CIN

(cervical intraepithelial neoplasia), lecz nie wszystkie CIN mają tendencję do progresji w raka naciekającego

(mogą trwać bez zmian a nawet się cofać)

→ WEWNĘTRZNABŁONKOWE NOWOTWORZENIE SZYJKOWE (CIN-cervical intraepithelial neoplasia),

PŁASKONABŁONKOWA ZMIANA WEWNĄTRZNABŁONKOWA (SIL-squamosus cell carcinoma)

o Badanie cytologiczne może wykryć CIN na długo zanim zmiany będą widoczne makroskopowo; zmiany

przedrakowe mogą poprzedzać wystąpienie raka nawet o 20 lat

o Zmiany przedrakowe CIN mogą wystąpić jako: low-grade CIN (niskiego stopnia) lub high-grade CIN

(wysokiego stopnia), a także przechodzić z mniej w bardziej zaawansowane w zależności od obecności:

zakażenia HPV w strefie przejściowej, typu wirusa, innych czynnikow

o CIN histopatologicznie uszeregowano

1. CIN I: dysplazja małego stopnia

2. CIN II: dysplazja średniego stopnia

3. CIN III: dysplazja dużego stopnia i rak przedinwazyjny

W rozmazach stany przedrakowe podzielone są tylko na 2 grupy: low-grade odpowiadające CIN I lub

kłykcinom płaskim, oraz high-grade(SIL) = CIN II i CIN III

Prawdopodobieństwo cofnięcia się CIN I wynosi 50-60%, trwania w postaci niezmienionej 30%, a progresji

do CIN III tylko 20%; zaledwie 1-2% CIN I przejdzie w raka inwazyjnego; 33% CIN III ulegnie regresji

o Szczyt występowania CIN to ok. 30 r.ż. , zaś raka inwazyjnego 45 r.ż.

o Czynniki ryzyka rozwoju CIN i raka inwazyjnego:

 Wczesny wiek inicjacji seksualnej

 Liczni partnerzy seksualni

 Seks z partnerem ktory miał liczne partnerki

 Przetrwała infekcja wirusem brodawczaka o typie wysokiego ryzyka

o Wśrod innych zależności: wyższa zachorowalność w grupach ekonomicznie słabszych, bardzo rzadkie

występowanie tego raka u dziewic, związek z licznymi ciążami, a także palenie papierosow, egzo- lub

endogenny brak odporności

o HPV jest wykrywany w 85-90% przypadkow stanow przedrukowych i są to typy wysokiego ryzyka: HPV16,

18, 31, 33, 39, 45, 52, 56, 58 i 59; w przypadku tych typow DNA wirusa po wniknięciu integruje się z

genomem gospodarza i koduje białka ktore blokują lub inaktywują geny supresorowe nowotworu TP53 i

RB1 oraz aktywują geny regulujące cykl komorkowy jak cyklina E → niekontrolowana proliferacja (te cechy

rożnią od siebie typy wirusa wysokiego i niskiego ryzyka [niskiego ryzyka powodują, jak już wiemy,

kłykciny])

o Morfologia:

 CIN I lub kłykciny kończyste – zmiany koilocytarne (kanciaste jądra otoczone wakuolami jako

następstwa wirusowego uszkodzenia komorek-HPV);

 CIN II – dysplazja ma wyższy stopień, zajmuje więcej warstw nabłonka, rożnorodność kształtu i wielkości

jąder komorkowych oraz całych komorek, prawidłowe figury podziału mitotycznego, zachowane

dojrzewanie nabłonka, powierzchowne warstwy dobrze zrożnicowane;

 CIN III – wyższa rożnorodność wielkości i kształtu jąder i komorek, zaburzenia układu komorek w

nabłonku, nieprawidłowe i prawidłowe figury podziału mitotycznego, utrata zdolności dojrzewania,

zmiany we wszystkich warstwach nabłonka;

 Z czasem wyższy stopień atypii, rozprzestrzeniający się do gruczołow szyjkowych, uszkodzenia

ograniczone wyłącznie do nabłonkowej wyściołki gruczołow = rak przedinwazyjny carcinoma in situ

o Podsumowanie dotyczące HPV: większość aktywnych seksualnie kobiet na jakimś etapie swojego życia

nabawia się zakażenia HPV; to ogranicza wartość wykrywania HPV jako narzędzia do przesiewu ryzyka raka

szyjki macicy; niemniej kobiety z wykrytym HPV znajdują się w populacji kobiet o zwiększonym ryzyku

wystąpienia raka szyjki i odwrotnie, niewykrycie obecności HPV umieszcza pacjentkę w grupie wyjątkowo

niskiego ryzyka rozwinięcia CIN

→ RAK INWAZYJNY SZYJKI MACICY

o Wśrod rakow szyjki 75-90% to rak płaskonabłonkowy, z reguły rozwijający się z CIN; pozostałe raki to rak

gruczołowy i warianty obu z nich

Opracowanie Robbins Patologia made by Czecia3 2008

o Zmiany płaskonabłonkowe dotyczą młodych kobiet, ich częstość wzrasta z wiekiem, szczyt około 45 r.ż.

(czyli 10-15 lat po wykryciu CIN)

o Morfologia:

 Powstaje w strefie przejściowej, ma niewielkie wymiary – od ognisk mikroskopowych (wczesna inwazja)

do uformowanych naciekow otaczających ujście

 Naciekając otoczenie i penetrując podścielisko powoduje powstanie „beczkowatej szyjki”

rozpoznawanej palpacyjnie

 Naciekanie tkanek przymacicza może powodować unieruchomienie macicy

 Rozsiew do węzłach chłonnych determinowany jest głębokością nacieku i inwazją naczyń limfatycznych:

do głębokości 3mm częstość przerzutow = 1%, przy przekroczeniu 5mm wzrasta do 10%

 W poźniejszych okresach odległe przerzuty (węzły chłonne okołoaortalne), naciekanie sąsiednich

struktur (pęcherz moczowy, odbytnica)

o Najczęstszą postacią histologiczną jest rak płaskonabłonowy – 75%, następnie gruczolakorak i rak mieszany:

gruczołowy i płaskonabłonkowy – 20%, drobnokomorkowy rak neuroendokrynny – mniej niż 5%

o Poza nowotworami neuroendokrynnymi ktore są jednorodnie agresywne rak szyjki stopniowany jest na

podstawie stopnia dojrzałości komorkowej (grading)od 1 do 3, a klinicznego zaawansowania (staging) od 1

do 4

o Przebieg kliniczny: po wprowadzeniu do diagnostyki rozmazow wg Papanicolaou częściej rozpoznaje się

wczesne stadia raka; zdecydowana większość rakow złośliwych rozpoznawana jest w stadium

przedinwazyjnym; bardziej zaawansowane stadia stwierdzane są u kobiet ktore nigdy nie poddały się

badaniu cytologicznemu lub wykonywały je w odstępach kilkuletnich; objawy: przebieg może być utajony,

bądź dawać: pozamiesiączkowe krwawienia, upławy, bolesność w czasie stosunku (dyspareunia),

zaburzenia w oddawaniu moczu; przeżycie: 5-letnie stopień 0 – 100%, stopień 1 – 90%, stopień 2 – 82%,

stopień 3 – 35%, stopień 4 – 10%

3.2.2. Polipy wewnątrzszyjkowe

→ Zmiany o wyglądzie polipowatych zmian guzowatych, pochodzenia zapalnego; zwykle niewielkie rozmiary

→ Są miękkie, o gładkiej powierzchni z torbielowatymi przestrzeniami o zawartości śluzowej

→ Nakładający się przewlekły stan zapalny może prowadzić do metaplazji płaskonabłonkowej nabłonka

pokrywnego i powstania owrzodzeń → mogą krwawić

→ Nie stanowią zagrożenia nowotworem złośliwym

4. TRZON MACICY

Jest głownym miejscem zmian w obrębie żeńskich narządow płciowych

4.1. Zapalenie endometrium

→ Endometrium jest stosunkowo oporne na zakażenia; reakcje ostre zazwyczaj dotyczą zakażeń bakteryjnych po porodzie

lub poronieniu (resztki doczesnej lub łożyska = pożywka dla bakterii; usunięcie resztek przez łyżeczkowanie →

natychmiastowa remisja zakażenia)

→ Zapalenie (zazwyczaj reakcja nieswoista) dotyczy zrębu

→ Zwykle pojawia się

o W przebiegu przewlekłego rzeżączkowego zapaleniu narządow miednicy mniejszej (PID)

o W gruźlicy przez ciągłość (z zajętych jajowodow) lub drogą rozsiewu krwiopochodnego

o Po poronieniu lub porodzie (resztki tkanek ciążowych)

o U pacjentek stosujących wkładki domaciczne (IUDs)

o Jako zapalenie samoistne bez uchwytnej przyczyny (15%)

→ Histologicznie przewlekłe zapalenie: nieregularna proliferacja gruczołow endometrium, obecność w podścielisku

plazmocytow, makrofagow i limfocytow

4.2.Endometrioza wewnętrzna (adenomyosis)

→ Bezpośrednie wrastanie warstwy podstawowej (zręb endometrialny, gruczoły lub oba elementy naraz) błony śluzowej

w głąb mięśnia macicy; gniazda takie znajdowane są głęboko w mięśniu macicy, między wiązkami mięśni gładkich

→ Ściana trzonu macicy ulega pogrubieniu z powodu obecności tkanki endometrialnej i odczynowego pogrubienia mięśni

→ Znacznego stopnia zajęcie ściany macicy może powodować wyraźne objawy kliniczne: obfite, wydłużone miesiączki

(menorrhagia), bolesne miesiączki (dysmenorrhea), bole w miednicy mniejszej przed spodziewaną miesiączką

4.3.Gruczolistość (endometriosis)

→ Jest częstą przyczyną niepłodności, bolesnych miesiączek, bolu w miednicy mniejszej

→ Występowanie ognisk mniej lub bardziej rozpoznawalnej czynnej tkanki endometrialnej poza jej prawidłową lokalizacją:

w trzonie macicy, w obrębie narządow miednicy mniejszej (jajniki, zatoka Douglasa, więzadła maciczne, jajowody,

przestrzeń zapochwowa), a także, rzadziej – w bardziej odległych miejscach jamy otrzewnej; wyjątkowo w przebiegu

endometriozy zajęte są węzły chłonne, płuca, serce czy kości

→ Istnieją 3 teorie powstania endometriozy:

Opracowanie Robbins Patologia made by Czecia3 2008

1. teoria regurgitacji –powstawanie ognisk gruczolistości wskutek wstecznego wypływu krwi miesiączkowej przez

jajowody do jamy otrzewnej, a następnie implantację fragmentow endometrium w miednicy mniejszej;

2. teoria metaplazji – rożnicowanie się w kierunku endometrium komorek pierwotnej jamy ciała (celomy), ktore są

macierzą endometrium

3. teoria hematogennego lub limfogennego szerzenia się endometriozy – pozawala wyjaśnić pozamiedniczne

występowanie gruczolistości

→ Morfologia:

o Prawie zawsze zawiera elementy czynnej blony śluzowej podlegającej cyklicznym krwawieniom; w ogniskach

gromadzi się krew, co nadaje im wygląd guzkow od czerwonych do żołtych

o Wielkość wacha się od mikroskopowych do większych o 1-2 cm średnicy

o Często pojedyncze zmiany zlewają się ze sobą

o W przypadku zajęciu jajnikow zmiany mają postać dużych torbieli, z czasem – torbieli czekoladowych (w wyniku

starzenia się krwi)

o Przesączanie się krwi na zewnątrz i jej organizacja prowadzą do rozległego włoknienia , zrostow, zamknięcia końca

strzępkow jajowodu, zniekształcenia jajowodow i jajnikow

o Podstawą rozpoznania = stwierdzenie 2 z 3 zmian: cew gruczołowych, zrębu endometrium, hemosyderyny

→ Klinicznie: w zależności od rozmieszczenia zmian; rozległe bliznowacenie wywołuje dyskomfort w dolnych kwadrantach

i może być przyczyną bezpłodności, bol podczas defekacji, dyspareunia, dysuria sugerują zajęcie odpowiednio

odbytnicy, otrzewnej macicy i pęcherza moczowego; prawie we wszystkich przypadkach występują obfite, bolesne

miesiączki oraz bol w miednicy mniejszej (wewnątrzmiedniczne krwawienie i zrosty okołomaciczne)

4.4. Dysfunkcjonalne krwawienia z macicy

Zaburzenia cyklu mogą przybrać postać: menorrhagia czyli obfite lub wydłużone krwawienie o czasie, metrorrhagia –

nieregularne krwawienia między miesiączkami oraz krwawień związanych z zaburzeniami czynnościowymi jajnikow

→ To nieprawidłowe krwawienia przy braku przyczyny organicznej w obrębie macicy; przyczyna w dużym stopniu zależy

od wieku pacjentki (tab.1)

Grupa wiekowa Przyczyny

Przed okresem dojrzewania Przedwczesne dojrzewanie (zaburzenia funkcji

podwzgorza, przysadki lub jajnikow)

Okres dojrzewania Cykle bezowulacyjne

Wiek reprodukcyjny Powikłania ciąży (poronienia, choroba trofoblastyczna,

ciąża ekotopowa)

Cykle bezowulacyjne

Dysfunkcjonalne krwawienia owulacyjne (np.

zaburzenia fazy lutealnej)

Okres okołomenopauzalny Cykle bezowulacyjne

Nieregularne krwawienia

Zmiany organiczne (rak, rozrosty, polipy)

Okres pomenopauzalny Zmiany organiczne (rak, rozrosty, polipy)

Zaniki endiometrium

→ Przyczyny dysfunkcjonalnego krwawienia mogą być przypisane do jednej z 4 grup:

1. zaburzenia owulacj i: częste na dwoch krańcach okresu dojrzałości, przyczyną może być: zaburzenie czynności osi

podwzgorze-przysadka, nadnerczy lub tarczycy; zmiany czynnościowe jajnikow z nadprodukcją estrogenow:

niedożywienie, otyłość choroby wyniszczające; ciężki stres (fizyczny lub emocjonalny); każda z przyczyn prowadzi

do względnego nadmiaru estrogenow w stosunku do progesteronu co powoduje przejście endometrium w fazę

proliferacji po ktorej nie następuje prawidłowa faza sekrecyjna; słabo wspierane hormonalnie endometrium

zapada się, tętnice pękają → krwawienia

2. zaburzenia fazy lutealnej: dysfunkcja całka żołtego (zaburzenia dojrzewania lub przedwczesne uwstecznienie)

powoduje niedobor progesteronu; endometrium wykazuje cechy opoźnienia w pojawianiu się zmian

wydzielniczych

3. krwawienie indukowane środkami antykoncepcyjnymi : środki starszej generacji (zawierające syntetyczne estrogeny

i progesterony) powodowały nieprawidłowość wyglądu gruczołow i podścieliska (np. bujne, doczesnopodobne

podścielisko i nieaktywne gruczoły) środki obecnie stosowane nie powodują tego typu zaburzeń

4. schorzenia błony śluzowej i mięśniowej trzonu macicy : zapalenie endometrium, polipy trzonu macicy, mięśniaki

podśluzuwkowe

4.5. Rozrost endometrium

→ Nadmiar estrogenu w stosunku do progesteronu trwający odpowiednio długo wywołuje przerost endometrium: od

zwykłego, przez złożony do atypowego; podłożem rożnic jest poziom i czas działanie nadmiaru hormonu

Opracowanie Robbins Patologia made by Czecia3 2008

→ Potencjalne przyczyny: zaburzenia owulacji jak w okresie menopauzy; przedłużone stosowanie estrogenow bez

rownoważącego działania progesteronu; zmiany organiczne jajnikow wytwarzające estrogeny (np. jajniki

wielotorbielowate w tym z. Steina-Leventhala); rozrost podścieliskowy kory jajnikow

→ Rozrost endometrium powoduje nadmierne i nieregularne krwawienia z macicy; rozrost atypowy o 20-25% zwiększa

ryzyko rozwoju gruczolaka endometrium

4.6. Nowotwory trzonu macicy

Do najczęstszych zmian należą polipy endomotrium (nowotworowopodobna), mięśniaki i rak endometrium; rzadko: nowotwory

mezodermalne jak mięsak podścieliskowy; krwawienie z pochwy może być spowodowane każdą ze zmian i często jest

pierwszym objawem.

4.6.1. Polipy endometrium

→ Osadzone na szerokiej podstawie, połkuliste zmiany o średnicy 0,5-3 cm; większe mogą sterczeć z błony

śluzowej do jamy macicy

→ Pokryte nabłonkiem walcowatym; czasem prawidłowa struktura endometrium, częściej zawierają poszerzone

gruczoły

→ Mają charakter monoklonalny

→ Mogą występować w każdym wieku, najczęściej stwierdzane w okresie menopauzalnym; powodują

nieprawidłowe krwawienia z macicy

→ Związane z ryzykiem rozwoju nowotworu (rzadko)

4.6.2.Mięśniaki i imięsaki trzonu macicy

→ Mięśniaki gładkokomorkowe (leiomyoma), czasem określane jako włokniaki (fobroma) są łagodnymi guzami z

komorek mięśni gładkich; są najpospolitszymi nowotworami łagodnymi stwierdzanymi u 30-50% kobiet w

okresie dojrzałości płciowej

→ Znacznie częściej występują u kobiet rasy czarnej

→ Ich wzrost stymulowany jest przez estrogeny i prawdopodobnie doustne środki antykoncepcyjne; zmniejszają

się i kurczą po menopauzie

→ Mają charakter monoklonalny

→ Morfologia : makroskopowo – wyraźnie odgraniczone, twarde, szaro-białe guzy z wirowatą powierzchnią

przekroju; występują pojedynczo lub częściej jako mnogie guzy rozproszone w całej macicy; wielkość: od

małych ziaren do dużych guzow zniekształcających macicę; lokalizacja: podśluzowkowe, środścienne,

podsurowicowkowe (te ostatnie mogą się przeczepiać do otaczających narządow, uwalniać się od trzonu

macicy i stać się „mięśniakami pasożytniczymi”); większe mięśniaki mogą ulegać martwicy niedokrwiennej, po

menopauzie – włoknieniu, szkliwieniu, wapnieniu; mikroskopowo – nieregularnie, wirowato przebiegające

wiązki włokien mięśni gładkich identycznych z prawidłowymi włoknami ściany

→ Mogą rozwijać się bezobjawowo; najczęstszym objawem są nadmierne, obfite miesiączki często z

krwawieniem pozamiesiączkowym

→ Nie ulegają transformacji złośliwej do mięsakow

→ Mięsaki gladkokomorkowe wywodzą się bezpośrednio z komorek mezenchymalnych mięśniowki macicy;

prawie zawsze są guzami pojedynczymi

→ Morfologia : występują jako guzy naciekające ścianę macicy, zmiany polipowate wystające do światła jamy

macicy lub odosobnione guzy przypominające mięśniaki; mikroskopowo – od guzow łudząco podobnych do

mięśniakow do postaci skrajnie anaplastycznych; formy plasujące się między zmianami łagodnymi a złośliwymi

określane są jako leyomyoblastoma; cechą charakterystyczną mięsakow są częste mitozy z/bez atypii

komorkowej

→ Mięsaki gładkokomorkowe dają wznowy po usunięciu i rozległe przerzuty; 5-letnie przeżycie sięga 40%

4.6.3. Rak trzonu macicy

→ Choroba okresu pomenopauzalnego, najczęstsza między 55 a 65 r.ż., wyjątkowo zdarza się przed 40 r.ż.

→ Czynniki ryzyka:

o Otyłość: wzrost syntezy estrogenow w obrębie tkanki tłuszczowej oraz z prekursorow nadnerczowych i

jajnikowych

o Cukrzyca

o Nadciśnienie

o Niepłodność: nierodki i kobiety z cyklami bezowulacyjnymi

→ Udowodniono że długotrwała estrogenowa terapia zastępcza (podobnie jak hormonalnie czynne nowotwory

jajnika) zwiększa ryzyko rozwoju tej postaci raka

→ Rak trzonu macicy często rozwija się na podłożu rozrostu endometrium → określany jako rak endometrialny

→ Raki pojawiające się w poźniejszych okresach życia są mniej zrożnicowane i mają gorsze rokowanie, dotyczy to

raka surowiczego brodawkowatego (papilaere serosum) i raka jasnokomorkowego (clarocellulare);

Opracowanie Robbins Patologia made by Czecia3 2008

→ Morfologia : rak endometrialny przypomina prawidłowe endometrium , może mieć postać egzofityczną lub

naciekającą; ta grupa rakow może rożnicować się w kierunku nowotworowego nabłonka śluzowego,

jajowodowego (urzęsionego), płaskiego; rozwijając się z błony śluzowej macicy mogą naciekać błonę

mięśniową, przestrzenie naczyniowe, dawać przerzuty do regionalnych węzłow chłonnych; grading (złośliwość)

i staging (zaawansowanie) mają w tej grupie ściśle określone znaczenie w rokowaniu; raki surowiczy

brodawkowaty i jasnokomórkowy zachowują się jak raki niskozrożnicowane, szczegolnie agresywny jest

surowiczy

→ Przebieg kliniczny: pierwszym objawem są bardzo obfite upławy i nieregularne krwawienia; wraz z rozwojem

choroby macica może się powiększać aż do jej unieruchomienia; nowotwor stosunkowo poźno daje przerzuty,

ostatecznie zawsze dochodzi do rozsiewu nowotworowego (z zajęciem węzłow); przeżycie 5-letnie wynosi 90%

w stopniu I, 30-50% w st. II, mniej niż 20% w st. III; w raku brodawkowatym czynnikiem rokowniczym jest

zasięg guza i jego zaawansowanie (może rozsiewać się przez jajowod do otrzewnej!!!)

5. JAJOWOD

→ Jest bardzo rzadką lokalizacją schorzeń pierwotnych; najczęściej występuje zapalenie będące częścią zespołu zapalnego

miednicy mniejszej; rzadziej występuje tutaj ciąża ektopowa, endometrioza i niezmiernie rzadko – pierwotne

nowotwory

→ Zapalenie jajowodu ma etiologię bakteryjną; głowne patogeny to Chlamydia, Mycoplasma hominis, pałeczki okrężnicy,

paciorkowce i gronkowce (te 2 ostatnie w okresie połogu), obecnie rzadko występują zakażenia rzeżączkowe; zakażenia

nierzeżączkowe mają charakter bardziej inwazyjny, penetrują głęboko ścianę jajowodu, mają tendencję do

wywoływania zakażeń krwiopochodnych i zasiedlania opon mozgowych, przestrzeni stawowych, czy zastawek serca;

może przebiegać z gorączką, bolesnością w obrębie miednicy i obecnością guza z miednicy przy rozdęciu jajowodow;

istnieje możliwość obliteracji światła jajowodu co może prowadzić do całkowitej niepłodności

→ Pierwotne gruczolakoraki występują rzadko, rozpoznawane są w fazie rozsiewu nowotworowego, mają niekorzystny

przebieg i często prowadzą do śmierci

6. JAJNIKI

6.1. Torbiele pęcherzykowe i lutealne

→ Są bardzo powszechne, nieszkodliwe ich geneza to niepęknięte pęcherzyki Graffa

→ Bywają liczne, zwykle zlokalizowane pod otoczką białawą jajnikow

→ Mają 1-1,5 cm średnicy, wypełnione są surowiczym płynem

→ Czasami są większe, do 4-5 cm i wtedy mogą być przyczyną bolu w miednicy mniejszej

→ Gdy pękną powodują ostre krwawienia wewnątrzotrzewnowe z ostrymi objawami brzusznymi

6.2. Jajniki wielotorbielowate

→ Zespoł wielotorbielowatości jajnikow = zespoł Steina-Leventhala

→ Występuje u młodych kobiet, objawy: oligomenorrhea, hirsutyzm, niepłodność, czasem otyłość

→ Przyczyną jest nadprodukcja estrogenow i androgenow wtornie do licznych torbieli pęcherzykowych

→ Jajniki zwykle 2x większe od prawidłowych, z guzkowatą korą

→ Histologicznie: pogrubienie otoczki włoknistej, poniżej liczne torbiele, brak ciałek żołtych

→ Podstawowym zaburzeniem jest nadprodukcja androgenow, wysokie stężenie LH i niskie FSH

6.3.Nowotwory jajnika (tab. 19-2, s. 802)

→ Zajmują 5 miejsce wśrod złośliwych nowotworow u kobiet

→ Mają liczne postacie, co wynika z 3 typow komorek tworzących strukturę jajnika: (ryc. 19-16, s. 798)

komorki nabłonka powierzchniowego → nowotwory mieszane nabłonkowo-podścieliskowe; występują najczęściej

(65-70%)

komorki rozrodcze → nowotwory germinalne; występują w 15-20%

komorki sznurow płciowych i podścieliska → nowotwory ze sznurow płciowych i podścieliska; najrzadsze (5-10%)

→ spośrod wielu czynnikow ryzyka najważniejsze to bezpłodność i występowanie rodzinne; przedłużone stosowanie

doustnej antykoncepcji redukuje ryzyko wystąpienia raka jajnika; rodzinne występowanie ma 5-10% rakow jajnika,

powstają one w wyniku mutacji w genach BRCA: BRCA1 i BRCA2 (większe ryzyko wiąże się z mutacją BRCA1 – 30%,

BRCA2 – ok. 20%)

→ NOWOTWORY NABŁONKOWO-PODŚCIELISKOWE

o Wywodzą się z pierwotnej jamy ciała – celoma

o Mogą być całkowicie nabłonkowe (surowicze, śluzowe) lub zawierać składnik podścieliska

(torbielakogruczolakowłokniak, guz Brennera)

o Wyrożnia się guzy łagodne, złośliwe i pośrednie – o niskiej złośliwości (ograniczona zdolność naciekania podścieliska,

lepsze rokowanie niż złośliwe)

o Nowotwory surowicze

Najczęstsze nowotwory jajnikow; szczyt zachorowań 30-40 r.ż.

Opracowanie Robbins Patologia made by Czecia3 2008

Zwykle torbielowate → wtedy nazywane torbielakogruczolakami (cystadenomata) lub torbielakogruczolakorakami

(cystadenocarcinomata); mogą być też lite

60% jest łagodnych, 15 % pośrednich, 25 % złośliwych

Morfologia: małe (5-10 cm średnicy); . łagodnych rozwija się obustronnie; torbielowate przestrzenie wypełnione

płynem, w świetle torbieli czasem brodawkowate wyrośla

o Nowotwory śluzowe

Analogiczne jak surowicze, nabłonek zawiera komorki produkujące śluz; podobny przedział wiekowy chorych

Są mniej złośliwe, stanowią 10% nowotworow jajnikow

Morfologia: jedynie 5% łagodnych i 20% złośliwych rozwija się obustronnie; rożnią się od surowiczych śluzową

treścią torbieli; są większe, o wielokomorowej budowie, rzadko występują brodawkowate wyrośla; wyrazem

złośliwości są liczne brodawki, nacieki surowicowki i lite struktury; pęknięcie nowotworow śluzowych prowadzi

do powstania depozytow śluzowych w otrzewnej (pseudomyxona peritonei); rokowanie lepsze niż w odmianie

surowiczej

o Nowotworu endometrioidalne

Lite lub torbielowate utkanie; mają cewkowate gruczoły podobne do występujących w endometrium ;

Zwykle złośliwe; obustronnie występują w 30% przypadkow

o Torbielakogruczolakowłókniaki

Wariant surowiczego torbielakogruczolaka w ktorym przeważa proliferacja włoknistego podścieliska nad

elementem nabłonkowym; zwykle mały; zazwyczaj nie złośliwieje

o Guz Brennera

Rzadki, lity, zwykle jednostronny nowotwor zbudowany z obfitego podścieliska z gniazdami nabłonka

przypominającego nabłonek przejściowy drog moczowych

Zwykle otorebkowany, od kilku-20 cm, zazwyczaj są guzami łagodnymi

→ INNE NOWOTWORY JAJNIKA

o Potworniaki

 Pochodzenia germinalne , ponad 90% to zmiany łagodne, ale gdy rozwiną się w pierwszych 2 dekadach życia –

większe prawdopodobieństwo złośliwości; zmiany torbielowate

 ŁAGODNE (DOJRZAŁE) POTWORNIAKI TORBIELOWATE: mają postać torbieli wyścielonych dobrze rozwiniętym

naskorkiem z przydatkami skory → torbiele skorzaste (cysters dermoidales); w badaniu radiologicznym wykrywa

się zwapnienia = zęby; ok. 90% występuje jednostronnie, częściej po stronie prawej; światło torbieli wypełniają:

masy łoju, włosy, owłosiona skora, czasem: kość, chrząstka; nowotwory te są czasem przyczynę niepłodności;

mają też tendencję do skręcania się; powikłaniem jest transformacja złośliwa, zwykle do raka

płaskonabłonkowego (1%)

 POTWORNIAKI NIEDOJRZAŁE ZŁOŚLIWE: stwierdzane we wczesnym okresie życia, średnio ok. .18 r.ż.; rożnią się

od łagodnych potworniakow: postać guzowata j.w., ale w przekroju są lite, z ogniskami martwicy, zawierają

niedojrzałe tkanki rożnicujące się w kierunku chrząstki, kości, mięśni i in.; ważne dla rokowania jest obecność

ognisk neuroepitelialnych – jest to składnik agresywny, dający rozległe przerzuty

7. SCHORZENIA ZWIĄZANE Z CIĄŻĄ

7.1.Zapalenia i zakażenia łożyska

→ dwie drogi szerzenia: wstępująca poprzez kanał rodny i hematogenna

→ zakażenia wstępująca

o powodowane przez bakterie

o związane z przedwczesnym porodem i przedwczesnym pęknięciem błon płodowych

o naciek z granulocytow wielojądrowych z obrzękiem i przekrwieniem

o może zajmować sznur pępowinowy i kosmki łożyska

o może być przyczyną ostrego zapalenia naczyń pępowinowych

o powodowane głownie przez Mycoplasma i Candida

→ zakażenia hematogenne

o kosmki łożyska zajęte procesem zapalnym

o powodowane przez: kiłę, gruźlicę, listeriozę, toksoplazmozę, wirus rożyczki, CMV, HSV

o może wystąpić zespoł TORCH

7.2. Ciąża ekotopowa

→ ok. 1% ciąż

→ 90 % tych przypadkow zlokalizowana w jajowodzie

→ inne lokalizacje: jajniki, jama brzuszna, wewnątrzmaciczny odcinek jajowodow (ciąża środścienna)

→ przyczyny

o zwężenie lub zamknięcie światła jajowodu z powodu przewlekłych zapaleń

o nowotwory

o endometrioza

Opracowanie Robbins Patologia made by Czecia3 2008

→ we wczesnym okresie prawidłowy rozwoj płodu z formowaniem łożyska, pęcherzyka owodniowego i zmianami

doczesnowymi

→ pęknięcie ciąży ektopowej

o gwałtowny początek

o intensywny bol brzucha z objawami ostrego brzucha

o następujący wstrząs

o niezbędna szybka interwencja chirurgiczna

7.3. Ciążowa choroba trofoblastyczna

→ zaśniad groniasty

o całkowity

 nie pozwala na embriogenezę

 nie zawiera części płodowej

 wszystkie kosmki nieprawidłowe

 komorki kosmowki są diploidalne

 pusta komorka jajowa zapłodniona przez dwa plemniki (lub diploidalną spermę) = diploidalny kariotyp

 po wyłyżeczkowaniu 80-90 % zaśniadow to zmiany łagodne

 10 % zaśniadow całkowitych jest inwazyjnych

o częściowy

 porownywany do wczesnej fazy embrionalnej

 może zawierać części płodowe i część prawidłowych kosmkow

 zwykle triploidalny

 prawidłowa komorka jajowa zapłodniona przez dwa plemniki (lub diploidalną spermę) = triploidalny kariotyp

 obrzęk dotyczy tylko niektorych kosmkow

 proliferacja trofoblastu – ogniskowa i nieznaczna

 rzadko przechodzi w kosmowczaka

→ zaśniad inwazyjny

o odmiana zaśniadu całkowitego

o nacieka miejscowo

o nie daje przerzutow

o obrzęknięte kosmki penetrują głęboko ścianę macicy – może dojść do pęknięcia o krwotoku

o czasem lokalny rozsiew do więzadeł obłych o pochwy

o zatory z obrzękniętych kosmkow mogą docierać do płuc i mozgu

o dzięki chemioterapii większość przypadkow jest wyleczalna

→ kosmowczak

o nowotwor złośliwy

o wywodzi się z ciążowego nabłonka kosmowki lub z komorek wielopotencjalnych w obrębie gonad

o w 50 % przypadkow jest powikłaniem zaśniadu całkowitego

o 25 % kosmowczakow rozwija się po aborcji większości ciąż, ktore wyglądały na prawidłowe

o powoduje

 krwiste, brunatne upławy

 wzrost stężenia hCG we krwi i moczu

o całkowicie zbudowany z komorek: anaplastyczne kuboidalne komorki cytotrofoblastyczne i synycjotrofoblastyczne

o rozsiew głownie drogą krwionośną do płuc (50 %), pochwy (30-40 %), mozgu, wątroby i nerek

o prawie 100 % przypadkow jest uleczalnych dzięki chemioterapii

→ łożyskowe nowotwory trofoblastyczne

o rzadkie

o diploidalne, zwykle kariotyp XX

o wywodzą się z łożyskowego lub pośredniego trofoblastu

o rosną wolno

o mają dobre rokowanie jeśli ograniczone do błony śluzowej i mięśnia macicy

o złe rokowanie jeśli rozsiew poza macicę

o niewrażliwe na chemioterapię

7.4. Stan przedrzucawkowy/rzucawka (zatrucie ciążowe)

→ jest to nadciśnienie z towarzyszącymi obrzękami i białkomoczem

→ trzeci trymestr ciąży

→ 5-10 % ciąż, zwłaszcza pierwsza ciąża u kobiet powyżej 35 r.ż.

→ w cięższych przypadkach drgawki (rzucawka)

→ w pełni rozwinięta rzucawka może być powikłana zespołem wykrzepiania wewnątrznaczyniowego (DIC) z następowym

rozsianym niedokrwiennym uszkodzeniem narządow

→ we wszystkich przypadkach nieodpowiedni przepływ krwi matczynej do łożyska, wtorny do nieodpowiedniego rozwoju

Opracowanie Robbins Patologia made by Czecia3 2008

tętnic spiralnych

→ stan przedrzucawkowy pojawia się ok. 24-25 tygodnia ciąży

→ towarzyszą mu:

o obrzęki

o proteinuria

o wzrost ciśnienia tętniczego

→ po przejściu w rzucawkę:

o upośledzenie funkcji nerek

o wzrost ciśnienia tętniczego

o drgawki

8. PIERŚ

8.1. Zmiany włóknisto-torbielowate

→ zmiany nieproliferujące

o torbiele i zwłoknienie

 występują najczęściej

 zwiększona ilość włoknistego podścieliska z towarzyszącym poszerzeniem przewodow i tworzeniem się torbieli

(1-5 cm)

 podścielisko: uciśnięta tkanka włoknista, ktora utraciła swoją prawidłową, delikatną, śluzową postać

 często w podścielisku nacieki limfocytow

→ zmiany proliferujące

o rozrost nabłonkowy

 dotyczy przewodzikow, przewodow końcowych, czasem zrazikow piersi

 część z nich ma charakter łagodny i uporządkowany – stwarzają minimalne ryzyko rozwoju raka

 bujające, atypowe rozrosty zapowiadają istotne zagrożenie, tym większe im większa skala zaburzeń i atypii

 sporadycznie może powodować mikrozwapnienia widoczne w mammografii

 bujającej brodawkowatości przewodow może towarzyszyć surowiczy lub surowiczo-krwotoczny wyciek z

brodawki

o gruczolistość stwardniająca

 występuje rzadziej niż torbiele i rozrosty nabłonkowe

 występuje wyraźne włoknienie środzrazikowe

 proliferacja przewodzikow i gruczołow

 niekiedy trudna klinicznie i histologicznie do odrożnienia od raka

 minimalny wzrost ryzyka progresji w raka

8.2. Zapalenia

→ rzadko

→ podczas ostrej fazy są przyczyną bolu i tkliwości zajętego obszaru

→ cięższe postacie zapaleń czy pourazowa martwica tkanki tłuszczowej nie powodują wzrostu zagrożenia rozwojem raka

→ ostre zapalenie piersi następuje w wyniku:

o inwazji gruczołu przez bakterie poprzez przewody

o zatrzymania odpływu wydzieliny

o poprzez szczeliny powstałe w wyniku karmienia piersią

o zapaleń skory obejmujących brodawkę

8.3. Nowotwory

→ najważniejsze zmiany w obrębie piersi

→ rozwijają się z tkanki łącznej lub struktur nabłonkowych

8.3.1.Gruczolakowłókniak (fibroadenoma)

→ najczęstszy łagodny nowotwor piersi

→ istotny czynnik ryzyka rozwoju gruczolakowłokniaka - względny lub bezwzględny wzrost poziomu estrogenow

→ zwykle u młodych kobiet

→ szczyt występowania – 3 dekada życia

→ klinicznie jako pojedyncze, drobne, przesuwalne wobec otoczenia guzki

→ guzki mogą się powiększać w poźnej fazie cyklu miesiączkowego oraz podczas ciąży

→ komorki podścieliska są monoklonalne

→ prawie nigdy nie ulegają złośliwieniu

8.3.2. Guz liściasty

→ znacznie rzadsze niż gruczolakowłokniaki

→ powstają z podścieliska zrazikow, rzadziej na bazie istniejących już gruczolakowłokniakow

Opracowanie Robbins Patologia made by Czecia3 2008

→ mogą być drobne (3-4 cm), większość osiąga znaczne rozmiary

→ mogą mieć strukturę zrazikową lub torbielowatą

→ zwykle łagodny, czasem ulega złośliwieniu

→ większość można usunąć prostym zabiegiem chirurgicznym

→ zmiany złośliwe mogą nawracać

→ tylko najbardziej złośliwe postacie (15 %) mogą dawać odległe przerzuty

8.3.3. Brodawczak wewnątrzprzewodowy

→ większość zmian jest pojedyncza (< 1 cm), zlokalizowana wewnątrz głownych przewodow wyprowadzających lub

zatok

→ objawy kliniczne

o surowiczy lub krwisty wyciek z brodawki

o występuje podotoczkowy kilkumilimetrowy guzek

o rzadziej występuje zaciąganie brodawki

→ w niektorych przypadkach liczne brodawczaki w kilku przewodach lub brodawczakowatość wewnątrzprzewodowa

→ w/w zmiany mogą złośliwieć

→ pojedyncze brodawczaki zawsze pozostają łagodne

8.3.4. Rak

→ czynniki ryzyka

o czynniki geograficzne

o wiek – rzadko u kobiet <30 r.ż. potem ryzyko wzrasta z wiekiem do okresu klimakterium

o bliskie pokrewieństwo z osobą chorą na raka piersi

o przedłużone działanie zewnątrzpochodnych estrogenow

o doustne środki antykoncepcyjne

o promieniowanie jonizujące

o inne (w fazie badań)

 nadwaga

 spożywanie alkoholu

 dieta bogata w tłuszcze

→ patogeneza – czynniki

o zmiany genetyczne

o wpływy hormonalne

 nadmiar endogennych estrogenow

 brak rownowagi hormonalnej

 długi okres rozrodczy

 bezrodność

 pierwszy porod w poźnym wieku

 guzy jajnika

o czynniki środowiskowe

 naświetlanie

 egzogenne estrogeny

→ lokalizacja – rak piersi zajmuje lewą pierś nieco częściej niż prawą. U 4 % pacjentek rak jest obustronny

o gorny zewnętrzny kwadrant

o część centralna

o dolny zewnętrzny kwadrant

o gorny wewnętrzny kwadrant

o dolny wewnętrzny kwadrant

→ podział

o nieinwazyjne

 rak przewodowy in situ (DCIS) – wywodzi się z końcowych odcinkow przewodow zrazikow,

ma tendencję do wypełniania i zniekształcania zajętych zrazikow, rozrost nie zmienia

architektury zrazika, ograniczony przez błonę podstawną, nie nacieka podścieliska ani naczyń

chłonnych

 choroba Pageta brodawki sutkowej – spowodowana szerzeniem się DCIS z przewodow

mlecznych na skorę sąsiadującą z brodawką, klinicznie podsychające, pokryte strupami

wykwity w obrębie brodawki i otaczającej skory

 rak zrazikowy in situ (LCIS) – ma jednorodny wygląd, nie tworzy formy guza, rzadko

towarzyszą zwapnienia, u 1/3 kobiet może rozwinąć się rak inwazyjny, jest markerem

zwiększonego ryzyka wystąpienia raka w obu piersiach i bezpośrednim prekursorem

niektorych rakow

o inwazyjne

Opracowanie Robbins Patologia made by Czecia3 2008

 przewodowy rak inwazyjny - wszystkie raki o niespecyficznym utkaniu lub o nieokreślonej budowie, zwykle

towarzyszy im DCIS, granice nowotworu zwykle nieregularne, lecz czasami dość wyraźne, widoczna inwazja

naczyń chłonnych i pni nerwowych, zaawansowane raki powodują zaciąganie skory i wciągnięcie brodawki

sutkowej oraz unieruchomienie ściany klatki piersiowej

 rak zapalny – klinicznie powiększenie, obrzęk i zaczerwienienie bez wyczuwalnego guza, w sposob rozlany

zajmuje podścielisko gruczołu, blokada licznych skornych przestrzeni limfatycznych, obecne są odległe

przerzuty, rokowanie krańcowo niepomyślne

 inwazyjny rak zrazikowy – zbudowany z komorek morfologicznie identycznych jak w LCIS, w 2/3

przypadkow rośnie w sąsiedztwie LCIS, komorki rakowe układają się w pasma i łańcuchy, obrazy bawolich

oczu, większość w postaci wyczuwalnego palpacyjnie guza lub zagęszczeń w obrazie mammograficznym,

może być klinicznie bezobjawowy, przerzuty do płynu mozgowo-rdzeniowego, błon surowiczych, jajnikow i

macicy, szpiku kostnego

 rak rdzeniasty – stanowi mniej niż 2 % wszystkich przypadkow, zbudowany z płatow dużych,

anaplastycznych komorek dobrze odgraniczonych od otoczenia, obfity naciek limfocytow, DCIS towarzyszy

mu rzadko lub jest nieobecny

 rak koloidalny (śluzowy) – rzadko stwierdzany, jego komorki produkują obfitą ilość śluzu

pozakomorkowego, formuje dość dobrze odgraniczony guz, może być mylony z gruczolakowłokniakiem,

makroskopowo guzy miękkie i galaretowate

 rak tubularny (cewkowy) – rzadko objawia się jako palpacyjnie wyczuwalny guz, stanowi 10 % inwazyjnych

rakow o średnicy < 1 cm, w mammografii obraz nieregularnych zagęszczeń, rzadkie przerzuty do węzłow

chłonnych, rokowanie doskonałe

→ szerzenie się raka piersi

o rozsiew drogą naczyń limfatycznych i krwionośnych

o przerzuty w węzłach chłonnych u 40 % chorych

o lokalizacja w zewnętrznym kwadrancie i centralnie daje najpierw przerzuty do węzłow chłonnych

pachowych

o lokalizacja w wewnętrznych kwadrantach daje przerzuty do węzłow chłonnych zlokalizowanych wzdłuż

tętnic piersiowych wewnętrznych

o węzły chłonne nadobojczykowe mogą być zajęte po uprzednim zajęciu węzłow pachowych i

piersiowych wewnętrznych

o najczęstsze lokalizacje przerzutow: płuca, szkielet, wątroba, nadnercza, mozg, śledziona, przysadka

→ stopnie zaawansowania raka piersi

o Stopień 0 – DCIS (łącznie z chorobą Pageta brodawki) i LCIS

o Stopień I – rak inwazyjny do 2 cm lub mniejszy i węzły chłonne nie zajęte

o Stopień IIA – rak inwazyjny do 2 cm lub mniejszy z przerzutami do węzła lub węzłow chłonnych lub rak

o wymiarach większych niż 2 cm ale mniejszych niż 5 cm z węzłami chłonnymi ujemnymi

o Stopień IIB – rak inwazyjny większy niż 2 cm, lecz mniejszy niż 5 cm z dodatnim węzłem lub węzłami

albo raki inwazyjne większe niż 5 cm z ujemnymi węzłami chłonnymi

o Stopień IIIA – raki inwazyjne o rożnych rozmiarach z nieruchomymi węzłami chłonnymi (w wyniku

naciekania otoczenia poprzez torebkę węzła lub naciekania innych struktur) lub raki o rozmiarach

większych niż 5 cm z przerzutami w węzłach, ale bez ich unieruchomienia

o Stopień IIIB – rak zapalny, raki naciekające ścianę klatki piersiowej, raki naciekające skorę, raki z

satelitarnymi ogniskami w skorze lub każdy rak z przerzutami do wewnętrznych węzłow chłonnych po

tej samej stronie

o Stopień IV – obecność odległych przerzutow

→ czynniki mające wpływ na rokowanie

o wielkość ogniska pierwotnego

o zajęcie węzłow chłonnych i liczba węzłow chłonnych z przerzutami

o histologiczne stopniowanie złośliwości raka

o typ histologiczny raka

o inwazja naczyń chłonnych

o obecność lub brak receptorow estrogenowych i progesteronowych

o ocena proliferacji komorek rakowych

o aneuploidia

o nadekspresja ERBB2

8.4.Męski gruczoł piersiowy

→ względnie wolny od zmian patologicznych

→ tylko dwie zmiany

o ginekomastia

Opracowanie Robbins Patologia made by Czecia3 2008

 powiększenie gruczołow jako odpowiedź na względny lub bezwzględny wzrost poziomu estrogenow

 jest męskim odpowiednikiem zmian włoknisto-torbielowatych u kobiet

 najważniejszą przyczyną jest upośledzenie metabolizm estrogenow w wątrobie na skutek jej marskości

 inne przyczyny: zespoł Klinefeltera, nowotwory wytwarzające estrogeny, terapia estrogenowa, leczenie

naparstnicą (rzadko)

 fizjologiczna ginekomastia zwykle w okresie dojrzewania i w daleko zaawansowanym wieku

 obraz morfologiczny podobny do wewnątrzprzewodowego rozrostu

o rak

 występuje rzadko 1:125 w porownaniu z kobietami

 zwykle w podeszłym wieku

 szybko nacieka pokrywającą skorę i ścianę klatki piersiowej

 morfologicznie i biologicznie jest odpowiednikiem inwazyjnego raka u kobiet

 połowa pacjentow w momencie rozpoznania ma przerzuty do okolicznych węzłow chłonnych

 i przerzuty odległe

Układ dokrewny

Przysadka

-kształt ziarenka fasoli

-leży na podstawie mozgu wewnątrz siodła tureckiego

-związana z podwzgorzem, z ktorym jest połączona szypułą, jak i bogatym splotem żylnym tworzącym krążenie wrotne

-składa się z:

a)przedniego płata

b) tylnego płata

Przedni płat

-embrionalnie z rozwijającej się jamy ustnej

-w histologii komorki zawierające cytoplazmę kwaso-, zasadochłonną lub słabo barwiącą się- barwnikooporną

(„chromofobową”)właściwości dotyczące barwliwości odpowiadają obecności hh. tropowych w ich cytoplazmie

-choroby przysadki raczej są spowodowane nadmiarem lub utratą czynności podwzgorza, rzadziej pierwotnymi zaburzeniami

przysadki

Objawy chorob przysadki:

-nadczynnośc: -najczęściej czynny hormonalnie gruczolak przedniego płata

-inne rzadsze przyczyny:

-hiperplazja

- raki przedniego płata

-wydzielanie hh. przez guzy nie wywodzące się z przysadki

-niektore zaburzenia podwzgorza

-niedoczynnośc: -procesy uszkadzające tj.: -uszkodzenie niedokrwienne

-leczenie chirurgiczne, radiologiczne

-reakcje zapalne

-gruczolaki nieczynne hormonalnie mogą wykraczac poza miejsce powstania

i niszczyc sąsiadujący rodzimy miąższ przysadki powodując jej niedoczynnośc

-miejscowy „efekt masy”:

radiologiczne nieprawidłowości siodła tureckiego wywołane przez:

-ekspansję siodła

-erozję kości

-uszkodzenie przepony siodła

Bezpośrednio znajdują się nn.wzrokowe i ich skrzyżowanie, przez to zmiany przysadki często uciskają włokna nn. skrzyżowania

wzrokowego. To daje początek „zaburzeniom pola widzenia”-klasycznie w postaci uszkodzenia w bocznym polu widzenia jako

tzw. „niedowidzenie połowiczne dwuskroniowe”

Gruczolaki przysadki mogą być przyczyną podwyższonego ciśnienia wewnątrzczaszkowego z objawami: -bolu głowy

-nudnościami

-wymiotami

Gruczolaki rozprzestrzeniające się poza siodło na podstawę mozgu powodują napady padaczkowe lub wodogłowie zatorowe.

Zajęcie nn. czaszkowych powoduje porażenie tych nn. Czasem ostre krwawienie do gruczolaka może spowodowac objawy

gwałtownego powiększenia się zmiany i utraty świadomości UDAR PRZYSADKI wymaga on natychmiastowej interwencji

neurochirurgicznej, bo może spowodowac nagły zgon

Opracowanie Robbins Patologia made by Czecia3 2008

Nadczynnośc przysadki i gruczolaki przysadki

-nadmierne wytwarzanie hh. Przedniego płata

Gruczolaki przysadki(podział):

-wytwarzające prolaktynę

- -//- h.wzrostu

-mieszane (np. GH i PRL)

-adenokortykotropowe

-gonadotropowe

-nieczynne typu null cell

-wytwarzające TSH

Gruczolaki: -szczyt między 4 a 6 dekadą życia

-ok. 3% związanych jest z zespołem mnogiej gruczolakowatości wewnątrzwydzielniczej typu 1

morfologia:-dobrze odgraniczone, łagodne zmiany, mniejsze guzy są ograniczone do siodła tureckiego

-większe rozszerzają się do obszaru ponadsiodłowego

-rozrastając się często niszczą siodło i wyrostki przedniej zatoki klinowej

-lokalnie mogą rozprzestrzeniac się do zatoki jamistej i klinowej

-makroskopowo: nieotorebkowane guzy naciekające sąsiadujące kości, oponę twardą i czasami mozgto

gruczolaki inwazyjne

-w większych gruczolakach częste są ogniska krwotoczne lub martwica

-mikroskopowo: względnie jednolite, wielokątne komorki tworzące płaty, beleczki lub brodawki

-delikatna, galaretowata konsystencja wielu zmian

-jądra mogą być jednolite lub pleomorficzne, cytoplazma kwaso-,zasado-, lub barwnikooporna

-ten monomorfizm komorkowy i brak wyraźnego układu włokien retikulinowych odrożnia gruczolaki od

nienowotworowego miąższu przedniego płata

Gruczolaki prolaktynowe (prolaktinoma):

-nadczynne hormonalnie guzy przysadki

-hiperprolaktynemia powoduje: brak miesiączki

mlekotok

utratę libido

bezpłodnośc

- u kobiet w wieku reprodukcyjnym wykrywane we wcześniejszym stadium

- objawy u mężczyzn i starszych kobiet mogą być subtelne i guzy mogą osiągac znaczne rozmiary przed ich klinicznym

ujawnieniem

- hiperprolaktynemia może być wywołana przez: -ciążę

-leczenie wysokimi dawkami estrogenow

-niewydolnośc nerek

-niedoczynnośc tarczycy

-zmianiami w podwzgorzu

-lekami np.rezerpina

-każda masa w okolicy nadsiodłowej może zaburzac prawidłowy hamujący wpływ podwzgorzowej dopaminy na wydzielanie

prolaktyny, powodując hiperprolaktynemię; jest to efekt ucisku na szypułę przysadki

-leczenie: bromokryptyna(agonista rec. Dopaminy) powoduje obkurczenie się nowotworu

Gruczolaki somatotropowe:

-wydzielają GH lub mieszaninę GH i innych hh 2 częstośc występowania

-objawy kliniczne mogą być nieznaczne, więc guz może osiągac duże rozmiary

-wewnątrz cytoplazmy można wykazac obecnośc GH barwieniem immunohistochemicznym

-aktywna mutacja genu GNASI (na chromosomie 20q13)

-GNASI to gen „imprintowany”- w normalnej przysadce ekspresja dotyczy 1 allelu- utrata imprintingu jest powszechna podczas

nowotworzenia

-gdy występują przed zamknięciem nasad kości długich to mamy gigantyzm wtedy wzrost wymiarow ciała z

nieproporcjonalnym wydłużeniem ramion i nog

-gdy po zamknięciu nasad kości długichakromegalia jest znaczny wzrost ograniczony do tk. miękkich, skory, wnętrzności

oraz kości twarzy, rąk, stop; powiększenie szczęki powoduje jej wysunięcie do przodu (prognatyzm) z poszerzeniem dolnej części

twarzy i rozdzieleniem zębow; ręce i stopy są powiększone, z szerokimi, kiełbasowatymi palcami

-wydzielanie GH to też zaburzenia polegające na:

-nietolerancji glukozy i cukrzycy

-ogolne osłabienie mięśni

-nadciśnienie

-zapalenie stawow

-osteoporoza

Opracowanie Robbins Patologia made by Czecia3 2008

-zastoinowa niewydolnośc serca

Gruczolaki kortykotropowe:

-mikrogruczolaki

-klinicznie nieme lub wywołują hiperkortyzolemię( zespoł Cushinga)(stymulacja ACTH na korę nadnerczy);jeśli hiperkortyzolemia

jest spowodowana przez nadmierną syntezę ACTH przez przysadkę to choroba Cushinga

-duże klinicznie agresywne guzy u pacjentow po chirurgicznym usunięciu nadnerczy aby leczyc zespoł Cushinga zespoł

Nelsona;mogą u nich wystąpic przebarwienia skory( hiperpigmentacja)

Inne nowotwory przedniego płata:

-gruczolaki nieme (null cell)-20%

-gruczolaki gonadotropowe (LH i FSH)- 10-15%

-gruczolaki tyreotropowe (TSH)- 1%

-raki przysadki-b. rzadko- potencjalnie zawsze dają odległe przerzuty

niedoczynnośc przysadki:

-spadek czynności przedniego płata

-może być:wrodzona albo nabyta, rzadziej guzy np. podwzgorza

-niedoczynnośc przysadki z towarzyszącą jej dysfunkcją tylnego płata w postaci moczowki prostej jest prawie zawsze

pochodzenia podwzgorzowego

-przyczyny:-gruczolaki przysadki nie wydzielające hh

-martwica niedokrwienna przysadki

-ablacja przysadki wskutek lecz. chirurgicznego lub radiologicznego

-inne rzadsze:-zespoł pustego siodła

-zmiany zapalne jak sarkoidoza lub gruźlica

-urazy

-przerzuty nowotworowe do przysadki

Zespoł Sheehana lub martwica poporodowa przedniego płata to najczęstsza ważna forma martwicy niedokrwiennej;

powiększony gruczoł jest szczegolnie narażony na urazy niedokrwienne u kobiet, u ktorych wystąpił silny krwotok i spadek

ciśnienia krwi w okresie okołoporodowym.

„Puste siodło” może być wynikiem każdego procesu, ktory niszczy częśc lub cały gruczoł;termin ten używamy do określenia

powiększonego i pustego siodła, co spowodowane jest przewlekłym wpuklaniem się przestrzeni podpajeczynowkowej w obręb

siodła; u takich chorych dochodzi do poszerzenia siodła i ucisk na przysadke;głownie u kobiet otyłych po licznych ciążach; może

być związane z ograniczeniem pola widzenia i z zaburzeniami hh; często hiperprolaktynemia

-objawy niedoczynności: - u dzieci zaburzenia wzrostu( spadek GHkretynizm przysadkowy)

-brak miesiączki

-bezpłodnośc

-obniżenie libido

-impotencja

-utrata owłosienia łonowego i pachowego u kobiet

-objawy niedoczynności tarczycy, nadnerczy

-brak laktacji po porodzie

-bladośc spowodowana utratą efektu stymulującego MSH na melanocyty

Zespół tylnego płata

-budowa: komorki glejowe (pituicyty) i wypustki aksonow wychodzących z ciała kom. Nerwowych zlokalizowanych w jądrze

nadwzrokowym i przykomorowym

-ważne są zaburzenia ADH tj. moczowka prosta i wydzielanie nadmiernie wysokich poziomow ADH

-niedobor ADH powoduje moczowkę (może ona być rezultatem np. urazu głowy, nowotworow, stanow zapalenia podwzgorza

lub przysadki i wskutek działań chirurgicznych

-moczowka z niedoboru ADH to „centralna” („nefrologiczna” to brak reakcji kanalikow nerkowych na krążący ADH);objawy

kliniczne:

-wydzielanie wielkich objętości rozcieńczonego moczu o niskim ciężarze

właściwym(niezdolnośc nerek do prawidłowej resorpcji wody z moczu)

-spadek stężenia Na i osmolalności surowicy wskutek nadmiernej utraty wody przez nerki, co

powoduje pragnienie

-zespoł nadmiernego wydzielania ADH (SIADH)-wzrost wydzielania ADH;powoduje to resorpcję nadmiernej ilości wolnej wody

przez to jest hiponatremia;przyczyny:-ektopowe wydzielanie ADH przez nowotwory złośliwe(rak drobnokom. Płuc)

-nienowotworowe choroby płuc

-miejscowe uszkodzenia podwzgorza/tylnego płata

Objawy:-hiponatremia

Opracowanie Robbins Patologia made by Czecia3 2008

-obrzęk płuc

wzrasta całkowita ilośc wody ale objętośc krwi w normie i nie powstają obrzęki obwodowe

Tarczyca:

-dwupłatowa struktura leżąca z przodu i poniżej krtani

-embrionalny rozwoj z uwypuklenia nabłonka gardła

-zbudowana z okrągłych pęcherzykow, wyścielonych nabłonkiem od niskiego sześciennego do cylindrycznego i wypełnionych

koloidem bogatym w tyreoglobulinę

Nadczynnośc tarczycy:

-wzrost poziomu krążącego wolnego T3 iT4

-najczęstsza postac tyreotoksykozy

-przyczyny tyreotoksykozy:-związane z nadczynnościa tarczycy:

-pierwotne:

-choroba Gravesa

-nadczynne („toksyczne”) wole wieloguzkowe

-nadczynny(„toksyczny”) gruczolak

-wtorne:

-gruczolak przysadki wydzielający TSH(rzadki)

niezwiązane z nadczynnościa tarczycy:

-podostre ziarniniakowe zapalenie tarczycy(bolesne)

-podostre lifocytowe zap. Tarczycy(niebolesne)

-wole jajnika(potworniak jajnika z ektopową tarczycą)

-sztuczna tyreotoksykoza(przyjmowanie egzogennej tyroksny)

-objawy tyreotoksykozy:

-skora miękka, gorąca i zarożowiona

-nietolerancja ciepła i nadmierne pocenie się

-nadmierny metabolizm-utrata masy ciała mimo wzrostu apetytu

-wzmożona perystaltyka

-zaburzenia wchłaniania i biegunki

-kołatanie serca, tachykardia

-objawy nerwowego drżenia

-nadpobudliwośc

-chwiejnośc emocjonalna

-osłabienie mm. Obwodowych(miopatia tarczycowa)

-szerokie, sprawiające wrażenie przerażonego spojrzenia i niedomykające się powieki wynik

nadmiernej stymulacji dźwigacza powieki gornej ze strony układu sympatycznego(tylko w Gravesie prawdziwa oftalmopatia

tarczycowa)

-apatyczna nadczynnośc tarczycy:u osob starszych u ktorych wspołistniejące choroby mogą zafałszowac typowe objawy

nadmiernego wydzielania hh. tarczycy

-pomiar stężenia TSH w surowicy-najleszy do monitorowania(gdy nadczynnośc zwiazana z przysadka lub podwzgorzem to TSH w

normie lub podwyższone)

-dużą wartosc ma pomiar wychwytu radioaktywnego jodu przez tarczycę

niedoczynnośc tarczycy:

-pierwotna lub wtorna

-objawy kliniczne:, -obrzęk śluzakowaty ;-kretynizmrzadko spowodowany wrodzonym błędem metabolicznym(np.niedobor

enzymatyczny),przez co zaburzona biosynteza hh.tarczycy na normalnym poziomie(kretynizm sporadyczny)

objawy kretynizmu:-nieprawidłowy rozwoj układu kostnego i CUN z ciężkim opoźnieniem umysłowym, niski wzrost, grube rysy

twarzy i przepuklina pępkowa

-przyczyny niedoczynności tarczycy:

-pierwotne:-poablacyjne(po lecz. Chirurgicznym lub terapii jodowej)

-pierwotna idiopatyczna niedoczynnośc tarczycy

-zapalenie Hashimoto

-niedobor jodu

-wrodzony defekt biosyntetyczny(wole dyshormonogenetyczne)

-wtorne:-uszkodzenie przysadki lub podwzgorza(nieczęste)

-objawy obrzęku śluzakowatego(u starszych dzieci):

-apatyczni

-źle znoszą niskie temperatury

-często otyli

Opracowanie Robbins Patologia made by Czecia3 2008

-obrzęk bogaty jest w mukopolisachrydy kumulowane w skorze, tk.podskornej i w wielu miejscach w trzewiach, co powoduje

roszerzenie i pogrubienie rysow twarzy, powiększenie języka i pogrubienie głosu;osłabiona jest perystaltyka jelit-przez to

zaparcia;wysięki osierdziowe

-pomiar TSH-najbardziej czuły test(w pierwotnej jest wzrost)

-stężenie T4 jest obniżone w każdym przypadku

Choroba Gravesa:

-endogenna nadczynnośc tarczycy

-triada objawow:-tyreotoksykoza

-oftalmopatia z następowym wytrzeszczem

-dermopatia(tzw obrzęk przedgoleniowy)

-szczyt 20-40r.ż

-kobiety częściej

-związana z dziedziczeniem antygenu ludzkich leukocytow(HLA)-DR3

-patogeneza:-zaburzenie autoimmunologiczne; w surowicy przeciwciała przeciwko rec.TSH, peroksysomom tarczycy i

tyreoglobulinie; głownym antygenem przeciwko ktoremu powstają przeciwciała jest rec.TSH tj.immunoglobulina stymulująca

tarczycę-TSI

TGI-tarczycowa immunoglobulina stymulująca wzrost

Immunoglobuliny hamujące wiązanie tyreotropiny z kom. Tarczycy-TBII

Przeciwciała skierowane przeciwko rec. TSH uczestniczą też w oftalmopatii naciekającej charakterystycznej dla Gravesa.

Niektore tkanki poza tarczycą (np. fibroblasty oczodołow) wykazują na swej powierzchni nieprawidłową ekspresję rec.TSH. W

odpowiedzi na krążące przeciwciała skierowane przeciwko rec. TSH i inne cytokiny, fibroblasty te rożnicują się do dojrzałych

adipocytow i także wydzielają hydrofilne glikozaminoglikany do zrębu, przyczyniając się do wytrzeszczu. Według podobnego

mechanizmy może dochodzic do powstawania dermopatii.

-w Gravesie i Hashimoto zwiększa się częstośc występowania innych chorob autoimmunologicznych tj:-toczeń trzewny

układowy, niedokrwistośc złośliwa, cukrzyca typu I, choroba Addisona

-morfologia Gravesa:-gruczoł powiększony w sposob rozlany, gładki, miekki, torebka nieuszkodzona

-nieleczona:kom pęcherzykow mikroskopowo wysokie i kolumnowe i bardziej stłoczonemoże dojśc

do powstania małych brodawek uwypuklających się do światła pęcherzykow

-brodawki nie mają rdzenia włoknisto-naczyniowego

-koloid w świetle pęcherzyka-blady z muszelkowatym brzegiem

-nacieki głownie z limfocytow T;występują ośrodki rozmnażania

-tkanki oczodołu obrzęknięte, może dojśc do włoknienia mm.oczodołu w poźniejszym okresie

-cechy kliniczne:-oftalmopatia

-dermopatia

-powiększenie tarczycy zwykle rowne i symetryczne

-wytrzeszcz może się utrzymywac lub postępowac-zależy od leczenia, czasem skutkuje uszkodzeniem rogowki i

ślepotą

-w badaniu: wzrost FT4 i FT3 i spadek TSH

-badanie radioizotopowe wykazuje rozlany wychwyt jodu

Rozlane wole nietoksyczne i wole wieloguzkowe:

-wole-oznacza nieprawidłowości w syntezie hh.tarczycy, zwykle przez niedobor jodu w pożywieniu

-wole endemiczne-w rejonach gdzie jest mało jodu

-wole sporadyczne-rzadziej, częściej u kobiet,szczyt w okresie pokwitania i u młodych dorosłych, u ktorych wzrasta fizjologiczne

zapotrzebowanie na tyroksynę;może mieć na niego wpływ:-nadmiar Ca

-warzywa np.kapusta, kalafior,brukselka, rzepa

-w innych przypadkach to oznaka wrodzonego defektu enzymatycznego, ktory wpływa na sytezę hh.tarczycy

-morfologia:- wzrost TSH

-rozlane, symetryczne powiększenie gruczołu (rozlane wole nietoksyczne)

-powiększony, bogaty w koloid gruczoł (wole koloidowe)

-powierzchnia przekroju tarczycy brązowa, niekiedy zmatowiała i przezroczysta

-mikroskopowo: kom. przerośniete we wczesnym stadium choroby; spłaszczone i sześcienne w okresie

inwolucji

-wole guzowate lub wieloguzowate-nieregularne powiększenie tarczycy spowodowane nawracającymi

epizodami stymulowania i inwolucji

-wole guzkowe to wielopłatowy,asymetryczny, powiększony gruczoł, ktory może osiągac duże rozmiary;na przekroju

nieregularne guzki; zmiany wsteczne są zwykle częste, zwłaszcza w starszych zmianach i obejmuja obszary włoknienia,

krwawienia, zwapnień i zmian torbielowatych; mikroskopowo:pęcherzyki z koloidem, wyścielone płaskim, nieaktywnym

nabłonkiem oraz obszary nabłonkow pęcherzykow z cechami hipertrofiii i hiperplazji

Opracowanie Robbins Patologia made by Czecia3 2008

-cechy kliniczne: -zaburzony wygląd kosmetyczny

-może być dysfagia

-ucisk drog oddechowych i dużych naczyń szyi

czasem nadczynne guzki mogą rozwijac się w obrębie wola powodując w konsekwencji nadczynnośc tarczycyjest to zespoł

Plummera, nie towarzyszy temu oftalmopatia i dermopatia

-rzdziej wole może być związane z niedoczynnością tarczycy

Zapalenie tarczycy

Można rozrożniac:1)nagłe pojawienie się lub czas trwania zmiany(ostry, podostry, przewlekły)

2)przeważający rodzaj nacieku zapalnego(neutrofile, limfocyty bądź naciek ziarniniakowy)

Przewlekłe zapalenie limfocytowe (Hashimoto)

-o podłożu autoimmunologicznym

-patogeneza:-pierwotna przyczynadefekt limfocytow T( tu zarowno odpowiedź komorkowa i humoralna)

-aktywacja limfocytow T CD4+ indukuje powstawanie cytotoksycznych limfocytow T CD8+ i autoprzeciwciał

-naciekanie przez cytotoksyczne limfocyty T jest przede wszystkim odpowiedzialne za destrukcję

miąższuuczulone limfocyty B wydzielają hamujące przeciwciała skierowane przeciwko rec. TSH to blokuje działanie TSH,

przez to niedoczynnośc tarczycy

-Znaleziono związek miedzy obecnością choroby i podtypami HLA-DR3 i DR5

-morfologia:-symetrycznie, rownomiernie powiększona

-torebka niezmieniona

-powierzchnia przekroju blada, szarobrązowa, twarda, czasem krucha

-mikroskopowo:rozlany naciek miąższu przez jednojądrowe komorki zapalne

-komorki nabłonka z obfitą, kwasochłonną, ziarnistą cytoplazmąto komorki Hurthla lub oksyfilne-jest to

metaplastyczna reakcja normalnych sześciennych komorek pęcherzykow na uszkodzenie w cytoplazmime licznych

mitochondriow

-cechy kliniczne:-miedzy 45 a 60 r.z

-częsciej u kobiet (10-20:1)

-niebolesne powiększenie tarczycy

-niedoczynnośc rozwiją się stopniowo, ale może być poprzedzone przejściową tyreotoksykozą wskutek

pęknięcia pęcherzykow z wtornym uwalnianiem hh.

-u chorych z Hashimoto jest zwiększone ryzyko rozwinięcia się w tarczycy chłoniaka nieziarniczego z komorek B

podostre zapalenie ziarniniakowe (de Quervain)

-miedzy 30 a 50 r.ż

-częściej u kobiet

-często poprzedzone infekcyjnym zapaleniem gornego odcinka drog oddechowych

-morfologia:-guz twardy,z niezmienioną torebką

-naciek z leukocytow wielopłatowych obojętnochłonnych z czasem zastępywane limfocytami, komorkami

plazmatycznymi i makrofagammipobudzana jest reakcja ziarniniakowa i tworzą się komorki olbrzymie

-cechy kliniczne:-początek ostry, z bolem szyi( podczas połykania), gorączką, złym samopoczuciem i powiększeniem tarczycy

-przejściowa nadczynnośc

-leukocytoza i zwiększona sedymentacją erytrocytow

-przejściowa niedoczynnośc (przez postępujące uszkodzenie tarczycy)

-samoograniczenie-większośc wraca do stanu eutyreozy w ciągu 6-8 tyg

Podostre zapalenie limfocytowe

-„nieme”,”bezbolesne”

-często w następstwie ciąży

-autoimmunologiczna etiologia

-bezbolesne zgrubienie na szyi

-cechy nadmiernej aktywności hh. Tarczycy

-powrot do eutyreozy w ciągu kilku miesięcy

-może dojśc do hipotyreozy

-naciek limfocytarny z tworzeniem się ognisk rozmnażania

inne rodzaje zapalenia:

-Zapalenie Riedla-występuje nasilone włoknienie tarczycy i sąsiednich struktur

-Popalpacyjne zapalenie tarczycy

Opracowanie Robbins Patologia made by Czecia3 2008

Nowotwory tarczycy

-większośc to zmiany łagodne bądź guzki pęcherzykowe lub też ograniczone nienowotworowe zmiany

gruczolaki:

-łagodne, pochodzą z komorek nabłonkowych pęcherzykow

-pojedyncze, izolowane zmiany

-trudne do odrożnienia z guzkami przerostowymi i rzadziej występującymi rakami pęcherzykowymi

-morfologia:-zmiana pojedyncza, kulista z dobrze ukształtowaną torebką

-w histologii: jednorodne pęcherzyki, ktore zawierają koloid

-typy gruczolakow:beleczkowy, mikro i makropęcherzykowy-zależą od uformowania pęcherzykow i zawartości

koloidu

-komorki nowotworowe:jednorodne, z wyraźnie widoczną błoną komorkową(czasem żywo kwasochłonna

ziarnista cytoplazma)

-wnikliwa ocena ciągłości torebki ma podstawowe znaczenie ponieważ obecnośc inwazji torebki i/lub naczyń

krwionośnych stanowi najbardziej wiarygodne kryterium rożnicowania rakow pęcherzykowych i gruczolakow

gruczolak toksyczny:

-nie wykazuje aktywności funkcjonalnej, nieliczne wytwarzają hh. Tarczycy

-hh występują niezależnie od stymulacji TSH tzw. „guzki autonomiczne”

-aktywna mutacja genu rec. TSH lub GNAS1

-cechy kliniczne:-niebolesne

-czasem objawy miejscowe tj. trudności w połykaniu

-może być tyreotoksykoza

-gruczolak toksyczny w badaniu radioizotopowym to guzki „ciepłe” lub „gorące”

-robimy USG, biopsję aspiracyjną cienkoigłową, do ostatecznego rozpoznania robimy badanie histologiczne

resekowanej zmiany

-obecnośc nacieku torebki i inwazji naczyń wskazuje na złośliwy charakter

Raki:

-związany z ekspozycją rec. estrogenowych na komorki nowotworowe zmienionego nabłonka tarczycy

-głowne typy:-rak brodawkowaty

-rak pęcherzykowy

-rak rdzeniasty-rozwija się z kom. C

-rak anaplastyczny

-reszta rozwija się z komorek nabłonkowych

-rodzinne raki rdzeniaste występują w zespole MEN2 i związane są z mutacją protoonkogenu RET w linii germinalnej

-zarowno mutacja typu utraty funkcji genu APC w rodzinnej polipowatości gruczołowej jak i zmiany w obrębie genu PTEN w

zespole COWDENA( zespoł mnogich hamartoma) są związane z predyspozycją do rakow tarczycy

-RET jest często aktywowany w rakach brodawkowatych ze względu na jego lokalizację obok innych konstytutywnie aktywnych

genow

-mutacje inaktywujące gen TP53 są rzadko spotykane w zrożnicowanych rakach tarczycy, ale częste w anaplastycznych

-promieniowanie jonizujące:-ekspozycja na promieniowanie do 20r.ż-ważny czynnik

-większośc rakow po promieniowaniu to brodawkowate; posiadają rearanżację genu RET

-poprzedzające choroby tarczycy:-długotrwałe wole wieloguzkowe-mogą powstac raki pęcherzykowe

-niektore gruczolaki pęcherzykowe

-chłoniaki tarczycy w większości wywodzą się z zapalenia, ale to nie znaczy że zapalenie

zwiększa ryzyko rakow

Rak brodawkowaty:

-wywołany ekspozycją na promieniowanie

-morfologia:-pojedynczo lub wieloogniskowo w obrębie tarczycy

-czasem otorebkowany, ograniczony, a czasem nacieka

-zmiany zawieraja pola włoknienia i zwapnienia, często o charakterze torbielowatym

-rozpoznanie ostateczne na podstawie oceny mikroskopowej-ustala się na podstawie struktury jądra(ma ono

rozproszona chromatynę, niekiedy dająca obraz optycznie jasny, pusty, określany jako „ground-glass” lub „oczka sierotki Ani”

-brodawki nownotworowe mają gęsty rdzeń włoknisto-naczyniowy

-koncentryczne struktury nawapnień określane mianem „psammoma body” są często stwierdzane w obrębie

tych brodawek

-nacieki limfoidalne w obrębie guza, ale rzadko jest inwazja naczyń

-przerzuty w okolicznych węzłach chłonnych

-cechy kliniczne:-nieczynne hormonalnie

Opracowanie Robbins Patologia made by Czecia3 2008

-niebolesna masa w obrębie szyi bądź jako przerzuty w węzłach chłonnych szyjnych(przerzuty nie mają wpływu

na dobre rokowanie); czasem przerzuty w obrębie płuc

-rokowanie mniej korzystne u starszych i u pacjentow z naciekaniem tkanek otaczających tarczycę lub z

odległymi przerzutami

rak pęcherzykowy:

-drugi co do częstości

-dorośli w średnim wieku

-morfologia:-makroskopowo cechy naciekania lub wyraźnie odgraniczony

-duże zmiany mogą naciekac do tkanek miękkich szyi

-mikroskopowo:jednorodne komorki tworzące małe pęcherzyki przypominające normalną tarczycę

-istnieją też warianty tych rakow zbudowanych z kom. Hurthla

-naprawidłowości związane z tworzeniem się genu fuzyjnego PAX8-PPARgamma1

-cechy kliniczne:-pojedyncze „zimne”guzki

-czasem mogą być nadczynne

-przerzuty drogą krwi do płuc, kości i wątroby

-leczenie:chirurgiczne usunięcie

-lepiej zrożnicowane zmiany mogą być stymulowane przez TSH, pacjenci są leczeni hh.tarczycy po operacji, aby

obniżyc stężenie endogennego TSH

rak rdzeniasty:

-nowotwory neuroendokrynne wywodzące się z kom. C

-wydzielają kalcytoninęistotne w diagnostyce i pooperacyjnej kontroli chorych

-czasem mogą wydzielac też inne hh.polipeptydowe tj. antygen karcynoembrionalny, somatotropina,serotonina, VIP

-zmiana sporadyczna w 80%, 20% to rodzinne przypadki (zespoł MEN2A lub 2B)

-mutacja protoonkogenu RET w linii zarodkowej ma duże znaczenie

-szczyt w 50-60 r.ż, te związane z MEN2A lub 2B u młodszych pacjentow także u dzieci

-morfologia:-odosobniona zmiana lub zmiany mnogie

-wieloogniskowośc w przypadkach rodzinnych

-mikroskopowo komorki o kształcie od wielobocznego do wrzecionowatego, ktore mogą tworzyc gniazda,

beleczki, pęcherzyki

-bezkomorkowe złogi amyloidu utworzone są przez zmienione cząsteczki kalcytoniny-charakterystyczn cecha

-w rodzinnej-wieloogniskowa hiperplazja kom. C

-cechy kliniczne:-guzowata masa w obrębie szyi, przez to może nastąpic ucisk tj. dysfagia i chrypka

-nie ma hipokalcemii

Rak anaplastyczny:

-najbardziej agresywny

-głownie u starszych

-morfologia:-duże masy, rozrastające się szybko poza torebkę tarczycy do struktur szyi

-wysokie anaplastyczne komorki prezentujące 3 wyraźne struktury często występujące łącznie: dużę

pleomorficzne komorki olbrzymie, kom. Wrzecionowate o wyglądzie kom. Mięsakowych i kom. o niewyraźnych cechach

płaskonabłonkowych

-obecnośc mutacji TP53

-cechy kliniczne:-rosną gwałtownie mimo leczenia

-częste przerzuty odległe

PRZYTARCZYCE

1. Nadczynność przytarczyc

-pierwotna

-wtorna

-trzeciorzędowa

(wtorna i trzeciorzędowa u pacjentow z przewlekła niewydolnością nerek)

A)Pierwotna nadczynność przytarczyc

-spowodowana przez gruczolaka, pierwotną hiperplazję, rzadko rakiem

-głownie u kobiet

-występuje sporadycznie

Gruczolak

-80-90%

-może się znajdować blisko tarczycy lub ekotopowo (w środpiersiu)

-zwykle ograniczony do jednego gruczołu

Opracowanie Robbins Patologia made by Czecia3 2008

-jednakowe, wieloboczne kom, z małym centralnie położonym jądrem

-występuje kilka gniazd kom oksyfilnych(zawierają kwasochłonną, ziarnistą cytoplazmę)

-na brzegu gruczolaka obecna uciśnięta prawidłowa tkanka przytarczyc

-figury mitotyczne występują rzadko

Hiperplazja

-10-20%

-zajmuje więcej niż jeden gruczoł

-hiperplazja komorek głownych

-występuje w postaci rozlanej lub wieloguzkowej

-ilość tkanki tłuszczowej małą

Rak

-<1%

-5-10g

-jędrne, twarde guzy

-cechy cytologiczne i aktywność mitotyczna podobna do gruczolaka

-2 cechy złośliwości

*nacieka otaczające tkanki

*przerzuty

Zmiany w innych narządach

-szkielet

*erozja kości

*powstają beleczki podobne do tych w osteoporozie

*kora kości cieńsze

*uwalniane sole wapnia

*powstają ogniska krwotoczne i tworzy się torbiel kostna- osteitis fibrowa,

cystica

-nerki

*kamica nerkowa

*wapnica nerek

Objawy kliniczne nadczynności:

-wzrost stężenia wapnia we krwi

-wzrost PTH w surowicy

-bol kości

-kamica nerkowa

-zaburzenia żołądkowo-jelitowe(zaparcia, nudności, wrzody, zapalenie trzustki itp.)

-depresje

-napady padaczki

-wielomocz i polidypsja

-osłabienie mięśni i hipotonia

-osteoporoza

-włoknisto-torbielowate zapalenie kości

-złamania kości

B) Wtorna nadczynność przytarczyc

-nazywamy tak każde schorzenie z przewlekłym obniżeniem poziomu wapniowe krwi, gdyż prowadzi to do kompensacyjnego

wzrostu aktywności przytarczyc

Przewlekła niewydolność nerek-> spadek wydalania fosforanow-> hiperfosfo-> spadek stężenia wapnia we krwi-> stymulacja

przytarczyc

-przytarczyce są hiperplastyczne

-gruczoł zawiera większą ilość komorek głownych lub kom wodojasnych

-kom są rozmieszczone w sposob rozlany lub wieloogniskowo

-małą ilość kom tłuszczowych

-zmiany w kościach(jak w pierwotnej)

-zwapnienia przerzutowe w płucach, żołądku, naczyniach krwionośnych

Objawy kliniczne

-głownie związane z przewlekłą niewydolnością nerek

-stężenie PTH blisko normy

-niedokrwienie

Opracowanie Robbins Patologia made by Czecia3 2008

C) Trzeciorzędowa

-u niektorych ludzi czynność przytarczyc może być nadmierna , powodując hiperkalcemię, konieczne usunięcie gruczołu.

2. Niedoczynność przytarczyc

-rzadsza

-ablacja chirurgiczna razem z tarczyca

-wrodzony brak przytarczyc-w zespole D. George’a)

-autoimmunologiczna niedoczynność przytarczyc spowodowana defektem funkcjonalnych limfo T

Objawy( są to objawy hipokalcemii)

-nadwrażliwość nerwowo mięśniowa( mrowienia, tężyczka, skurcze mięśni, skurcze podudzi i stop

-arytmie

-wzrost ciśnienia wewnątrzczaszkowego

-napady padaczkowe

-zaćma

-zwapnienie zwojow podstawy mozgu

-nieprawidłowości zębow

Nadczynność kory nadnerczy:

Hiperkortyzolizm – ch. Cushinga (wzrost poziomu glikokortykosteroidow)

W praktyce jest wywołany podaniem egzogennych GKS. Reszta przypadkow endogennych:

• Pierwotna choroba podwzgorza i przysadki (wzr ACTH)

• Pierwotna hiperplazja / nowotwor kory nadnerczy

• Ektopowe wydzielanie ACTH przez nowotwory

Pierwotna choroba podwzgorza znana jako choroba Cushinga (gdy wzrasta poz. ACTH), to 50% spontanicznych endogennych z.

Cushinga/

• 30 – 40 rok życia 3K : 1M

• większość ma gruczolaka przysadki wytwarzającego ACTH (nieuciskowy)

- mikrogruczolak

- >10mm makrogruczolak

W związku z mutacją gruczolaki nie są wrażliwe na działanie zwrotne kortyzolu, w odrożnieniu od prawidłowych kortykotropow.

Reszta ma hyperplazję kom. kortykotropowych bez odgraniczonego gruczolaka lub nieprawidłową stymulację z podwzgorza.

W nadnerczach może być rożnego stopnia obustronna guzkowata hiperplazja kory nadnerczy z powodu podwyższonego ACTH.

Hiperplazja kory daje hiperkortyzolizm.

Pierwotny nowotwor + hiperplazja => 25-30% z. Cushinga, czasem określając do jako nadnerczowy z. Cushinga lub z. Cushinga

niezależny od ACTH.

Większość nadnerczowych z. Cushinga wywoła jednostronny nowotwor kory nadnerczy, obustronny jest rzadki wśrod

pierwotnych.

Mikroguzki są rodzinne, najczęściej towarzyszy im rownież nadmierne wydzielanie w innych gruczołach.

Ektopowe wydzielanie ACTH przez guzy nieendokrynne to większość przypadkow endogennego z. Cushinga. Najczęściej rak

drobnokomorkowy płuca. Czasem może też wydzielać CRH, co też wpływa na wzrost ACTH.

morfologia:-Pacjent z egzogennym GKS – prowadzi to do supresji ACTH i obustronna atrofią kory nadnerczy (utrata warstwy

pasmowatej i siatkowatej). Warstwa kłębkowata prawidłowa (bo na nią ACTH nie działa). Gdy z. Cushinga jest endogenny to

nadnercza są przerośnięte lub zawierają nowotwory.

Gdy rośnie ACTH to jest obustronna hiperplazja. Kora jest rozlana, pogrubiona i żołta, bo rośnie ilość komorek bogatych w

tłuszcz (warstwa pasmowata i siatkowata).Hiperplazja guzkowa może być widoczna wyraźnie i często występuje.

Pierwotnej hiperplazji mikroguzkowej towarzyszy brązowo-czarna pigmentacja kory nadnerczy (odkładanie lipofuscyny i

neuromelaniny w warstwie pasmowatej).

Pierwotne nowotrowy nadnerczy, mogą być łagodne i złośliwe.

- gruczolak (łagodny) – otorebkowane, żołte guzy, do 30g

Mikroskopowo: kom bogate w lipidy, przylegająca kora i kora po przeciwnej stronie jest atroficzna (bo zahamowanie wytw ACTH

przez wzrost kortyzolu).

- raki – 200-300g

morfologicznie – nieczynny rak nadnerczy

Przysadka

-Zmiany we wszystkich rodzajach z. Cushinga

wzrost GKS (endo/egzo) powoduje zmiany hialinizacyjne Crooke’a

Opracowanie Robbins Patologia made by Czecia3 2008

Ziarnista, zasadochłonna cytoplazma kom. wytwarzających ACTH – z powodu nagromadzenia cytokeratyny, filamentow

pośrednich w cytoplaźmie komorek.

Z. Cushinga pochodzenia podwzgorzowo – przysadkowego: przysadka zawiera gruczolaka wydzielającego ACTH lub ogniska

hiperplastycznych komorek wytwarzających ACTH

HIPERALDOSTERONIZM:

podwyższenie stężenia aldosteronu powoduje zatrzymanie sodu i wydzielanie potasu.

Pierwotna / wtorna odpowiedź na RAA:

Poziom reniny w osoczu rośnie, gdy:

• spada perfuzja nerek

• tętnicza hipowolemia i obrzęki (niewydolność serca, marskość wątroby)

• ciąża (estrogeny)

Supresja RAA i obniżenie poziomu reniny w osoczu – aldosteron wytwarzany przez nowotwor kory nadnerczy (gruczolak,

hiperplazja).

-Morfologia:Pierwotny hiperaldosteronizm (80%), to gruczolak wydzielający aldosteron w jednym z nadnerczy – z. Conna.

Otorebkowane, odgraniczone, małe, pojedyncze. U niektorych mogą występować liczne gruczolaki.

Raki są rzadkie!

Nie powstrzymują wydzielania ACTH, nie ma atrofii kory.

Morfologicznie nie do odrożnienia od innych gruczolakow.

Ok. 15% przypadkow wywołanych jest obustronną pierwotną hiperplazją kory nadnerczy – IDIOPATYCZNY

HIPERALDOSTERONIZM. W tych przypadkach korę nadnerczy obejmuje rozlana i nieregularna hiperplazja na skutek proliferacji

komorek warstwy kłębkowatej.

Zespół nadnerczowo – płciowy

Nadmiar androgenow może być efektem wielu schorzeń (gonady, nadnercza)

ACTH → nadnercza → dehysroepiandrosterol

→ androstendiol

↓

tkanki obwodowe → testosteron

W nowotworach tak, ale we wrodzonym przeroście nadnerczy rzadko. Bardziej prawdopodobny jest wtedy rak.

Wrodzony przerost: zab. autosomalne recesywne, ktore ma charakter dziedzicznego uszkodzenia enzymu biorącego udział w

syntezie kortyzolu, co z kolei powoduje wzrost ACTH (kompensacyjny). Daje to hiperplazję kory, wzrost androgenow i

prekursorow kortyzolu.

-Morfologia:W przypadku wrodzonego przerostu oba nadnercza są powiększone przez wzrost ACTH. Kora jest pogrubiała,

guzkowata, zajęta przez kom bogate w lipidy. W przednim płacie przysadki stwierdza się hiperplazję kom kortykotropowych

(wydz ACTH).

Niewydolność nadnerczy:

Może być pierwotna i wtorna.

Ch. Addisona – przewlekła niewydolność kory nadnerczy.

z. objawow:

• niemoc

• osłabienie

• słaba akcja serca

• zmiana koloru skory

Rzadko występuje postępujące uszkodzenie kory.

Objawy występują dopiero, gdy zajęte jest 90% kory.

Przyczyny:

1. - autoimmunizacja

- AIDS

- gruźlica

-przerzuty

2. - amyloidoza

- infekcja grzybicza

- hemochromatoza

- sarkoidoza

Autoimmunizacja występuje w 75 – 90% przypadkow (sporadyznie / rodzinnie).

Opracowanie Robbins Patologia made by Czecia3 2008

50% tylko nadnercza

50% Hashimoto, niedokrwistość złośliwa, cukrzyca typ I, idiopatyczna niedoczynność przytarczyc.

Zespol wielogruczołowy

Z. w. typ I – autosomalna recesywna mutacja genu AIRE i chromosomie 21q.

Z. w. Typ II – choroba wieloczynnikowa zawiera 2 antygeny zgodności tkankowej: HLA- B8 / HLA- DR3 / HLA-DQ5.

Infekcje, zwłaszcza gruźlica i grzyby. Gruźlicze zap nadnerczy wywodzi się z aktywnej infekcji innego obszaru (płuca, ukł

moczowo-płciowy).

U pacjentow z AIDS, bo wzrost ryzyka infekcji (CMV, Mycobacterium) i nieinfekcyjnych (np. mięsak Kaposiego).

Przerzuty – bo nadnercza to częste miejsce, chociaż czynność jest zachowana, rozrost może prowadzić do degeneracji.

Źrodłem może być rak piersi, płuc, żołądka, jelit, czerniak złośliwy.

-Morfolgia:Z chorobami podwzgorza / przysadki WTORNYMI te są małe, spłaszczone struktury, zwykle zachowują żołty kolor

Jednolita cienka, atroficzna obwodka otacza nietknięty rdzeń.

Mikroskopowo atrofia komorek kory z utratą cytoplazmatycznych lipidow, zwłaszcza w warstwie pasmowatej i siatkowatej.

Pierwotny zespół autoimmunologiczny: te nieregularne obkurczenia gruczołow ktore mogą być trudne do rozpoznania

wewnątrz tk tłuszczowej nerek.

Mikroskopowo: zawiera tylko rozproszone komorki korowe w zapadniętej siateczce tkanki łącznej. Mamy zrożnicowany naciek

limfatyczny, ktory może naciekać rdzeń.

Gruźlica lub infekcje grzybicze – utkanie zostaje zatarte przez ziarniniakowatą rekację zapalną, taką samą jak w innych miejscach

infekcji. Uwidocznienie tego wymaga użycia specjalnych barwień.

Przerzuty – nadnercza powiększone, a utkanie zaburzone przez naciekający nowotwor.

Ostra niewydolność kory nadnerczy:

Nagłe odstawienie kortykoteroidow.

Stres w przewlekłej niewydolności kory nadnerczy (bo są wyczerpane rezerwy fizjologiczne)

Masywny krwotok nadnerczowy: leczenie p/zakrzepowe, po operacji, DIC, kobiety w ciąży.

Z. Waterhouse-Fridrichsena: posocznica uogolniona. Wyw przez N. meningitidis, H. influenzae – prawdopodobnie uszkadzają

naczynia przez toksyny.

Nowotwory:

Niewszystkie wydzielaja steroidy,żeby sprawdzic ktore są czynne a ktore nie robimy badania kliniczne, laboratoryjne, pomiar

steroidow

-nie mogą być rożnicowane na postawie morfologii

-morfologia:gruczolaki:-większośc jest niema, przypadkowo wykrywana

-dobrze odgraniczony,guzkowata zmiana czasem wychodząca poza jego torebkę

-na przekroju zołtobrązowe, bo lipidy w komorkach nowotworowych

-małe

-małe jądra, cytoplazma w zależności od lipidu może być kwasochłonna lub zwakuolizowana

-aktywnośc mitotyczna niewielka

-raki nadnercza- rzadko występujące nowotwory, mogą być w każdym wieku

-dziedziczne przyczyny:zespoł Beckwith-Wiedemanna

-większośc jest duża, inwazyjna,

-mogą być trudne do odrożnienia od gruczolakow gdy są otorebkowane

-naciekaja miejscowo

-przerzuty drogą limfatyczną i krwionośną

-średnie przeżycie-2 lata

-czynne lub nieczynne

- w dzieciństwie mogą być związane z wirylizacją, mało agresywne

- u dorosłych rak czynny hormonalnie, powoduje mieszany zespoł Cushinga i są bardziej agresywne

Rdzeń nadnerczy:

Guz chromochłonny:

-zbudowany z kom. chromochłonnych

-syntetyzuja i uwalniają katecholaminy i niekiedy inne hh. Peptydowe

-10% jest zwiazanych z MEN 2A i 2B, neurofibromatozą typu I, ch. Von Hippela-Lindaua,zesp. Strurge’a-Webera

-10% występuje pozanadnerczowo

-morfologia:albo mała odgraniczona zmiana, albo duża krwotoczna masa

-mikroskopowo zbudowany z wielobocznych bądź wrzecionowatych kom. chromochłonnych i kom. zrębu tworzących

małe gniazda, określane jako Zellballen

-cechy kliniczne:-nadciśnienie

-tachykardia

-kołatanie serca

-bole głowy, pocenie się, drżenie i zaburzenia czucia

Opracowanie Robbins Patologia made by Czecia3 2008

-bol w obrębie jamy brzusznej i klatce piersiowej

-nudności, wymioty

Zespol mnogiej gruczolakowatości wewnątrzwydzielniczej

Typ 1:-dziedziczony autosomalnie dominująco

-gen zlokalizowany na chromosomie 11q13-gen supresorowy nowotworu

-najczęsciej zajęte narządy:-przytarczyce,trzustka, przysadka

Typ 2A(zesp. Sipple’a):

-zajete są:tarczyca, rdzeń nadnerczy, przytarczyce

Typ 2B (zesp. Williama):

-zajęte: tarczyca i rdzeń nadnerczy

Wyszukiwarka