Rola testu tolerancji glukozy w diagnostyce cukrzycy – wywiad z prof. Bogdanem Solnicą

20.01.2014

Redakcja (Red.): Od jak dawna doustny test tolerancji glukozy jest używany do diagnostyki cukrzycy?

Prof. Bogdan Solnica: Doustny test tolerancji glukozy (oral glucose tolerance test – OGTT) zaczęto stosować w latach 60. ubiegłego wieku, kiedy stwierdzono, że stosując w diagnostyce cukrzycy typu 2 jedynie oznaczanie wartości glikemii na czczo, u wielu pacjentów można nie rozpoznać choroby. Opracowano wtedy kilka wariantów tego testu różniących się dawką glukozy, czasem trwania, liczbą pobieranych próbek krwi i zasadami interpretacji. W 1979 roku National Diabetes Data Group w USA, a w 1980 roku Komitet Ekspertów ds. Cukrzycy WHO zaproponowali jednolity protokół wykonywania OGTT z obciążeniem 75 g glukozy (tak test jest wykonywany do dzisiaj). Pod koniec lat 90. zgodnie z propozycją American Diabetes Association (ADA, 1997), zaaprobowaną przez ekspertów WHO, zmianie uległa wartość decyzyjna glikemii na czczo i zalecono używanie jednego materiału do wykonywania oznaczeń stężenia glukozy w celach diagnostycznych – osocza krwi żylnej.

Red.: Jakie czynniki mogą wpływać na zafałszowanie wyników doustnego testu tolerancji glukozy, czyli – jak przeprowadzić test, by jego wynik był wiarygodny?

Prof. Bogdan Solnica: OGTT jest próbą czynnościową oceniającą wydzielanie insuliny w reakcji na doustnie podaną glukozę oraz zależną od insuliny dystrybucję glukozy w tkankach, czego miarą jest glikemia w 120. minucie testu. Zatem OGTT ocenia łączny efekt dwóch głównych mechanizmów patogenezy cukrzycy – insulinooporność tkanek i upośledzenie wydzielania insuliny przez komórki ß trzustki. Otrzymanie wyniku OGTT, który nie odzwierciedla dokładnie tego efektu, mogą spowodować dwie grupy czynników – modyfikujące wymienione wyżej mechanizmy patogenetyczne cukrzycy lub w inny sposób wpływające na glikemię w przebiegu testu oraz zakłócające oznaczenia glikemii. Czynniki te występują na skutek błędów popełnianych przy przygotowaniu pacjenta do testu, przeprowadzaniu go i oznaczaniu glikemii. Wszystkie etapy OGTT wymagają standaryzacji i starannego wykonania.
Przygotowując pacjenta do wykonania OGTT, należy uwzględnić dietę, występujące choroby i przyjmowane leki oraz jego stan bezpośrednio przed wykonaniem testu. Przed wykonaniem OGTT pacjentowi nie należy zalecać żadnych restrykcji dietetycznych, szczególnie spożycia węglowodanów. Co więcej, dobowa podaż węglowodanów w diecie w ciągu 3–4 dni przed testem nie powinna być mniejsza niż 150 g. Należy przeanalizować przyjmowane przez pacjenta leki pod kątem ich potencjalnego wpływu na stężenie glukozy we krwi, głównie działania hiperglikemizującego (glukokortykosteroidy, diuretyki tiazydowe i in.). Wszelkie stany zmniejszające wchłanianie glukozy z przewodu pokarmowego (zespoły upośledzonego wchłaniania, przebyte operacje narządów jamy brzusznej) uniemożliwiają wykonanie OGTT. Nie należy też wykonywać testu w trakcie ostrej choroby infekcyjnej. Pacjent powinien zgłosić się do wykonania testu na czczo (po co najmniej 8 godz. bez spożywania pokarmów ani płynów z ładunkiem kalorycznym), rano, po przespanej nocy, wypoczęty.
Test rozpoczyna się od pobrania wyjściowej próbki krwi żylnej, po czym następuje obciążenie glukozą – spożycie w ciągu około 5 minut 75 g bezwodnej glukozy rozpuszczonej w 200 ml wody. Jeśli pacjent nie jest w stanie wypić pełnej objętości roztworu w tym czasie, testu nie należy wykonać. Następnie przez 2 godziny pomiędzy obciążeniem i pobraniem drugiej próbki krwi pacjent powinien pozostawać w miejscu wykonywania testu, w spoczynku, nie spożywać żadnych pokarmów ani płynów, nie przyjmować leków, nie palić papierosów. 120 minut od zakończenia spożywania roztworu glukozy należy pobrać drugą próbkę krwi żylnej.
Oznaczenia stężenia glukozy na potrzeby OGTT muszą być wykonywane w osoczu krwi żylnej, w laboratorium. Niedopuszczalne jest wykonywanie tych oznaczeń w pełnej krwi (włośniczkowej, żylnej) za pomocą glukometrów lub innych analizatorów. Aby uniknąć spadku stężenia glukozy w pobranych próbkach krwi na skutek glikolizy in vitro, należy osocze oddzielić (odwirować) od krwinek do 30 minut po pobraniu krwi lub użyć probówek zawierających substancje hamujące glikolizę. Metoda oznaczania glukozy w laboratorium powinna podlegać kontroli jakości – dopuszczalny całkowity błąd tego oznaczenia nie powinien przekraczać 6,9% (ADA, NACB 2011).

Red.: Czy pora dnia rozpoczęcia testu ma znaczenie?

Prof. Bogdan Solnica: Tolerancja glukozy zmniejsza się po południu i wieczorem na skutek zmniejszonej wrażliwości tkanek na insulinę i mniejszej reaktywności komórek ß trzustki na glukozę w tych porach dnia. Dlatego zarówno oznaczenia glikemii na czczo, jak i OGTT powinny być wykonywane w godzinach porannych, najlepiej rozpocząć test między 7:00 a 8:00. Wyniki OGTT wykonanego w godzinach porannych lepiej korelują ze wskaźnikami insulinooporności uzyskanymi za pomocą innych metod.

Red.: Czy dodanie soku z cytryny (często praktykowane u kobiet w ciąży) może mieć wpływ na wynik testu?

Prof. Bogdan Solnica: Chodzi o wpływ na oznaczenia glukozy we krwi. Jedna z metod, wykorzystująca oksydazę glukozy i peroksydazę, jest podatna na interferencje substancji łatwo ulegających utlenieniu. Taką substancją, obecną w soku z cytryny, jest kwas askorbinowy (wit. C). Stężenie kwasu askorbinowego w soku cytrynowym wynosi ok. 50 mg/dl, zatem łyżeczka (ok. 5 ml) zawiera go ok. 2,5 mg. Taka ilość kwasu askorbinowego, nawet przy całkowitym wchłonięciu, nie spowoduje żadnej interferencji z oznaczeniem glukozy. Ponadto obecnie w większości laboratoriów glukozę oznacza się metodą heksokinazową, która nie poddaje się takim interferencjom. Zatem dodanie soku z cytryny do roztworu glukozy nie ma żadnego wpływu na wyniki oznaczeń stężenia glukozy w przebiegu OGTT.

Red.: Jaka jest powtarzalność testu tolerancji glukozy?

Prof. Bogdan Solnica: Powtarzalność OGTT jest niewielka i według różnych doniesień zgodność w zakwalifikowaniu do jednej z trzech kategorii: (1) prawidłowa tolerancja glukozy, (2) nieprawidłowa tolerancja glukozy, (3) cukrzyca na podstawie wyników dwukrotnie wykonanego testu, wynosi 45–75%. Jest to główny zarzut formułowany wobec tego testu. Przyczyną tak słabej powtarzalności są liczne powyżej omówione czynniki wpływające na wynik OGTT.

Red.: Czy wprowadzenie w USA oznaczenia hemoglobiny glikowanej do diagnostyki cukrzycy może wyprzeć test tolerancji glukozy?

Prof. Bogdan Solnica: W 2010 roku ADA wprowadziło do swoich zaleceń praktyki klinicznej stężenie HbA1c jako dodatkowe, czwarte kryterium diagnostyczne (obok glikemii przygodnej, na czczo i w 120. min. OGTT) w rozpoznawaniu cukrzycy. Oznaczanie HbA1c można postrzegać jako atrakcyjną alternatywę dla OGTT, ponieważ jest ono mniej obciążające dla pacjenta i cechuje się lepszą powtarzalnością. Z drugiej strony – ciągle trwa dyskusja nad wartościami decyzyjnymi (odcięcia) stężenia HbA1c, a zgodność rozpoznań cukrzycy na podstawie HbA1c i wyników OGTT ciągle nie jest zadawalająca. Oznaczanie HbA1c w celu rozpoznawania cukrzycy i stanu przedcukrzycowego nie jest na świecie rozpowszechnione, również Polskie Towarzystwo Diabetologiczne nie zaleca obecnie takiego zastosowania HbA1c. Jednak nawet przy szerszym stosowaniu HbA1c trudno się spodziewać, że badanie to zastąpi oznaczenia glikemii, w tym OGTT, w rozpoznawaniu cukrzycy. Należy pamiętać, że oznaczanie HbA1c też ma swoje ograniczenia i, jak w zaleceniach ADA, raczej będzie badaniem dodanym do metod oznaczania wartości glikemii.