Aby właściwie obsłużyć klienta presbiopijnego należy dobrze rozumieć specyfikę tej wady, oraz mogące mieć na nią wpływ inne rodzaje problemów z narządem wzroku.

Presbiopia jest naturalnym procesem starzenia się oka. Polega na postępującym ograniczeniu zdolności do akomodacji, do skupiania wzroku na blisko położonych obiektach. Sam mechanizm tego zjawiska nie jest do końca poznany. Wiadomo, że po 45 roku życia włókienka obwódki rzęskowej oraz włókna mięśnia rzęskowego tracą swoją elastyczność, co prowadzi do zaburzeń akomodacji.

Przez korekcję presbiopii rozumiemy zwykle zastosowanie odpowiedniej mocy dodatkowej do bliży, dzięki której przedmioty znajdujące się w bliskiej odległości od oka mimo zmniejszonej zdolności akomodacji, mogą być wyraźnie widziane z poczuciem odpowiedniego komfortu. Jednak presbiopia to nie tylko problem korekcji optycznej do dali i bliży, lecz również potrzeba dobrego widzenia przedmiotów znajdujących się w odległościach pośrednich. Potrzebę tą zaspokajają coraz powszechniej stosowane soczewki progresywne.

Proces adaptacji klienta do soczewek progresywnych składa się z kilku etapów.

1. Zależny od okulisty lub optometrysty

• Prawidłowo określona wada refrakcji

• Ocena widzenia obuocznego

Podczas badania refrakcji ważne jest, aby:

- maksymalnie dokorygować nadwzroczność,

- dokładnie określić moc do bliży

- oraz dokładnie skorygować niewielki nawet astygmatyzm.

Ocena widzenia obuocznego konieczna jest do wykrycia zaburzeń widzenia dwuocznego, czyli tropi, heteroforii i anisometropii

- Tropia (zez) stanowi przeciwwskazanie do aplikacji soczewek progresywnych, z jednym wyjątkiem: gdy dochodzi do ambliopii ( wytłumienia) oka zezującego. Osoby jednooczne łatwiej adoptują się do soczewek progresywnych

- Heteroforia ( zez ukryty) okresowa tendencja do rozchodzenia się osi widzenia z obserwowanego przedmiotu. Heteroforia nie jest przeciwwskazaniem do aplikacji soczewek progresywnych pod warunkiem, że jest skompensowana tzn. nie powoduje dolegliwości.

- Anisometropia ( różno wzroczność) występuje przy wadzie wzroku różnej dla każdego oka, o co najmniej 1, 50 dptr. W tym przypadku adaptacja do soczewek progresywnych jest zdecydowanie utrudniona ze względu na:

• Różnice wielkości w obrazach siatkówkowych

• Działanie pryzmatyczne przy widzeniu poza osią optyczną

• Różny wysiłek akomodacyjny każdego oka

1. Właściwe rozpoznanie potrzeb klienta i dobór odpowiedniej korekcji.

Istotne informacje, jakie powinniśmy uzyskać od klienta we wstępnej z nim rozmowie to: jego oczekiwania, przeznaczenie okularów, charakter i specyfika jego pracy, choroby oczu, rodzaj noszonych wcześniej okularów – szczególnie, jeśli były to soczewki progresywne, oraz czy poprzednie okulary noszone były na stałe czy tylko okazjonalnie. Jeśli klient jest już użytkownikiem soczewek progresywnych pytamy o jego odczucia ( zadowolenie, problemy). Jeśli klientowi odpowiada ten typ soczewek okularowych pamiętać musimy o tym, aby zaaplikowane przez nas kolejne soczewki były przynajmniej tej samej konstrukcji lub lepszej. Jeśli jednak klient nie był z nich zadowolony staramy się poznać przyczynę tego niezadowolenia. Inną grupę stanowią osoby starsze od wielu lat noszące soczewki dwuogniskowe są one przyzwyczajone do dwóch stabilnych stref widzenia, dlatego bez odpowiedniej motywacji ze strony klienta adaptacja do soczewek progresywnych może być utrudniona ( brak wysokich wymagań wzrokowych przy patrzeniu na odległości pośrednie). Klienci, którzy dotychczas korzystali z oddzielnych okularów jednoogniskowych do korekcji dali i / lub bliży – są szczególną grupą, ponieważ ich wymagania, co do soczewek progresywnych mogą być największe, dlatego należy w sposób niezwykle drobiazgowy wyjaśnić im zasadę działania takich soczewek ich wady i zalety. Dla klientów, którzy do tej pory korzystali z soczewek jednoogniskowych do prac biurowych, lub potrzebują korekcji tylko do pracy z bliska lepszym rozwiązaniem mogą okazać się soczewki, „ półprogresywne ” – przeznaczone do patrzenia na bliskie i pośrednie odległości. Budową przypominają one soczewki progresywne z tą jednak różnicą, że zamiast obszaru do dali posiadają obszar do odległości pośrednich, który jest znacznie większy niż w soczewkach progresywnych z uwagi na małą różnicę mocy między obszarem do bliży, a obszarem do odległości pośrednich. Pamiętać jednak należy, że nie są to soczewki zaprojektowane do korekcji dali.

Przyszłemu użytkownikowi soczewek progresywnych należy dokładnie objaśnić konstrukcję i zasadę ich działania. Uświadomić mu ograniczenia wynikające z ich konstrukcji.

Soczewki progresywne zapewniają klientowi:

• wyraźne widzenie na każdą odległość

• dużą estetykę okularów dzięki soczewką bez widocznych linii podziału

• wygodę noszenia dzięki posiadaniu jednej pary okularów

Sposób patrzenia przez soczewki progresywne:

• Obserwując na przemian przedmioty znajdujące się daleko i blisko, należy pamiętać, aby poruszać oczami góra - dół. Górna część soczewki służy do patrzenia do dali, dolna do patrzenia do bliży

• Chcąc patrzeć na boki, należy obracać głowę tak, by wzrok był skierowany na centralną część soczewki.

• Użytkownicy soczewek progresywnych potrzebują od kilku do kilkunastu dni na przyzwyczajenie się do nowych okularów – początkowo mogą mie

• problemy z wyczuciem odległości, chodzeniem po schodach lub mogą odczuwać tzw. pływanie obrazu. Objawy te mijają zwykle po kilku dniach adaptacji.

Po ustaleniu jego oczekiwań i aktywności wzrokowej dobrać najodpowiedniejszą z dostępnych wersji tych soczewek.

• konstrukcja pośrednia: z pośrednimi polami widzenia do dali i bliży (większość dostępnych obecnie soczewek progresywnych)

• konstrukcja twarda: stosunkowo szerokie pole do bliży i dali z bardzo wąskim kanałem progresji - dla osób z niewielkimi wymaganiami w obszarach pośrednich a potrzebujących szerokich pól widzenia dali i/ lub bliży

• konstrukcja miękka: stosunkowo szeroki kanał progresji – dla osób potrzebujących dobrego i stabilnego widzenia na odległości pośrednie.

W każdym typie konstrukcji można wyróżnić soczewki o poszerzonych polach widzenia do dali lub bliży. Należy jednak pamiętać, iż poszerzenie jednego z obszarów pociąga za sobą zmniejszenie drugiego. W soczewkach z długim kanałem progresji przyrost mocy optycznej następuje stosunkowo płynnie, zapewniając stabilne widzenie na odległości pośrednie. Z kolei w soczewkach z krótkim kanałem progresji przyrost mocy optycznej rozłożony jest na krótszej odległości, co może skutkować, szczególnie w przypadku większej addycji, mniej komfortowym widzeniem dla odległości pośrednich. Szerokość kanału progresji jest różna w zależności od konstrukcji soczewek, ale w największym stopniu uzależniona jest od mocy głównej soczewki oraz wartości dodatku – im są one większe, tym kanał progresji zawęża się, a tym samym wydłuża się okres adaptacji. Wpływ na szybkość adaptacji do soczewek progresywnych ma także wielkość zniekształceń obrazu występująca po obu stronach kanału progresji. Wartość i rozkład tego działania astygmatycznego zależy od konstrukcji powierzchni soczewki progresywnej, jej mocy oraz dodatku.

1. Kiedy znamy już preferencje i potrzeby klienta, przedstawiliśmy mu propozycje doboru soczewek okularowych możemy przystąpić do doboru opraw okularowych, które oprócz estetyki powinny być również funkcjonalne przy danym typie soczewek.

Ważnym kryterium doboru oprawy okularowej jest jej stabilność i wygoda noszenia, dodatkowym atutem jest także zakres jej regulacji ( szczególnie na nanośnikach). Przy doborze opraw do soczewek progresywnych ważna jest wysokość oprawy od tego parametru zależy, jaką konstrukcję soczewki zaproponować należy klientowi pamiętając, aby oprawa była na tyle wysoka, aby po przyłożeniu jej do szablonu soczewek progresywnych w prześwicie oprawy mieścił się cały obszar do dali i bliży. ( dla poszczególnych soczewek progresywnych wymagane parametry oprawy znajdują się w katalogach). Dobrze jest przy tym pamiętać, że dla krótkowidza ważny jest szeroki obszar widzenia dali, odległości pośrednich i bliży, ponieważ oko ustawia się wyżej na skutek działania pryzmatycznego soczewki ujemnej możemy wybrać mniejsze oprawy, natomiast dalekowidz będzie preferował mniejsze aberracje jego oko ustawia się niżej, dlatego proponujemy oprawy duże. Gdy oprawa okularowa zostanie już wybrana niezwykle ważnym elementem aplikacji korekcji jest pomiar rozstawu źrenic klienta (PD) do dali (osobno dla oka prawego i lewego) oraz wyznaczenie wysokości położenia źrenic (HD). Oznaczenia na demolensach należy wykonywać w warunkach tzw. naturalnej pozycji ciała, przy wzroku skierowanym na wprost.

Przy bardziej złożonych wadach wzroku lub gdy klient nie chce zmienić oprawy na bardziej odpowiednia można mu zaproponować soczewki o indywidualnej konstrukcji, która uwzględnia nietypowe parametry. Do takich soczewek należy jednak wykonać dodatkowe pomiary:

- vertex ( odległość między rogówką i tylną powierzchnią soczewki)

- kąt pantoskopowy oprawy

- kąt krzywizny oprawy

- oraz zamiennie: wzrost klienta, odległość do czytania, inset ( w zależności od zaleceń producenta soczewek)

Prawidłowy pomiar refrakcji, wywiad z klientem, dobór odpowiedniej konstrukcji, właściwe zwymiarowanie klienta i bezbłędny montaż soczewek do odpowiednio dobranej oprawy pozwala mieć nadzieję na szybką i bezproblemową adaptację klienta do soczewek progresywnych. Jednak równie ważnym elementem w tym procesie jest dokładny instruktaż użytkownika takich okularów. Po ostatecznym dopasowaniu okularów ponownie informujemy klienta, że:

• w soczewkach progresywnych ma wszystkie moce by mógł wyraźnie widzieć na każdą odległość,

• moc do dali jest w górnym obszarze soczewki, dlatego patrząc w dal trzymamy głowę prosto i patrzymy przed siebie,

• aby spojrzeć na boki obracamy głowę, by patrzeć centralną a nie boczną częścią soczewki, ponieważ w częściach bocznych są aberracje, które będą powodowały nieostre widzenie

• moc do bliży znajduje się w dolnej części soczewki i aby z niej skorzystać trzymamy głowę prosto i spuszczamy wzrok

• pomiędzy mocą do dali i bliży mamy wszystkie moce na odległości pośrednie, które możemy wyszukać ruchem oczu w dół.

Informujemy również o możliwości dłuższej adaptacji do tych soczewek i gwarancji ich wymiany w przypadku trudności z adaptacją, zachęcamy klienta by w przypadku jakichkolwiek trudności w funkcjonowaniu w tych okularach zgłaszał się do nas. Informujemy o konieczności zdejmowania okularów oburącz, czyszczeniu na mokro oraz przechowywaniu w twardym etui.

Jednak nie wszystkim klientom możemy zaproponować soczewki progresywne. Niestety nie są one wskazane dla:

• osób z mocnym zezem

• osób bardzo nerwowych

• osób z chorobami związanymi z zaburzeniami równowagi

• osób z dużą anisometropią, niestabilną fiksacją

• osoby pracujące zawodowo w nietypowych pozycjach głowy

W takich wypadkach mamy do wyboru:

• soczewki jednoogniskowe – klient często posiada już korekcję do dali - standardowe okulary do bliży, w zależności od wady wzroku do dali mogą mieć zaaplikowane soczewki ujemne lub dodatnie. Ważne, żeby przy doborze mocy soczewek do bliży zwrócić uwagę na rodzaj wykonywanej przez klienta pracy, jego budowę czy przyjmowaną postawę ciała. Moc soczewek jednoogniskowych powinna być określona dla danej najdogodniejszej dla klienta odległości pracy. (ok. 25-30 cm, do pracy przy komputerze kilkadziesiąt cm) . Soczewki te przy odpowiednio zbadanej wadzie refrakcji i prawidłowo wykonanych okularach dają użytkownikowi komfort widzenia, ale jedynie dla przewidzianych warunków stosowania( tylko dal lub tylko bliż). Dlatego ten rodzaj korekcji może sprawić użytkownikowi sporo kłopotów i niedogodności, najczęściej brak dobrego widzenia w zakresach pośrednich. Ta wada będzie miała znaczenie dla kierowców, osób pracujących przy komputerze lub prowadzących aktywny tryb życia.. Będzie również sprawiać kłopoty zapomnienie o miejscu pozostawienia okularów do czytania a w przypadku osób wymagających korekcji zarówno do dali jak i do bliży konieczność częstej zmiany okularów.

• soczewki wieloogniskowe – są to soczewki z szerokim obszarem do dali i bliży – stosunkowo łatwe do adaptacji. Są jednak przypadki, kiedy soczewek wieloogniskowych nie należy polecać:

- ze względu na rodzaj pracy ( kierowcy, osoby pracujące przy komputerze, itd.) ponieważ wymagana jest dobra korekcja w całym polu widzenia;

- przy dużej i bardzo dużej anisometropii – charakterystyczna konstrukcja soczewek dwuogniskowych i ograniczona oferta w tym zakresie najczęściej nie pozwala na zrównoważenie efektu pryzmatycznego obszaru do bliży (segmentów) soczewek – nie można więc zagwarantować prawidłowego widzenia stereoskopowego;

- ze względu na estetykę – efekt widoczności podziału poszczególnych stref soczewki; będzie to miało znaczenie na przykład dla młodych presbiopów, dla których pierwsze w życiu okulary do czytania wydają się symptomem starzenia.

Wadami soczewek dwuogniskowych są ponadto:

- widoczny segment do bliży, który może stanowić dyskomfort nie tylko dla młodych presbiopów

- nieczynny optycznie obszar w polu widzenia. Klient przy przenoszeniu wzroku z obszaru do dali do obszaru do bliży obserwuje przeskok obrazu.

- możliwość niezaakceptowania niezrównoważenia pryzmatycznego w obszarze poza środkiem optycznym do dali soczewek, występujące u osób z anisometropią lub niekorzystnym usytuowaniu kierunków osi cylindra w obu oczach.

Bibliografia :

Izooptyka 09 / 2003

Izooptyka 41, 42, 43 / 2007

Izooptyka 44 / 2008

Izooptyka 54 / 2010

Broszura informacyjna JZO dot. soczewek progresywnych