| KARTA KLIENTA | Numer karty: |
|---|---|
| Dane klienta | Imię i Nazwisko: |
| Data urodzenia: | |
| Adres: | |
| Zawód: | |
| Telefon: | |
| E-mail: | |
Tryb życia (sposób odżywiania, warunki pracy, wypoczynek, nałogi, używki) |
|
Aktualne choroby (leczenie u specjalisty, dermatolog, ciąża, karmienie piersią) |
|
Przyjmowane leki (jakie? na co? jak długo? antykoncepcja hormonalna?) |
|
Przebyte operacje, alergie, znamiona na twarzy (implanty, np. metalowe) |
|
| Pielęgnacja skóry twarzy w domu (jakie preparaty) | |
| Pielęgnacja skóry twarzy w gabinecie (zastosowane zabiegi) | |
| DIAGNOSTYKA SKÓRY TWARZY | |
| Rodzaj skóry (np. Rodzaj, kolor, sprężystość skóry) | |
Cechy skóry (np. Wzrokowa ocena wysuszenia |
|
| Występujący problem | |
| Wykonane czynności i zabiegi | |
| Użyte preparaty kosmetyczne | |
| Użyty sprzęt kosmetyczny | |
| Uzyskany efekt | |
| Zalecenia do domu | |
| Inne uwagi: | |
| Data następnej wizyty: | |
| Podpis osoby wykonującej: |