SPIS TREŚCI

Ocena stanu zdrowia – informacje wstępne……………………………………….….…………………………….2

Wywiad………… ……………………………………………………………………………………………………………………..3

Metody badania fizykalnego i badanie ogólne .…………………………………………………………………..10

Badanie skóry, paznokci, włosów i węzłów chłonnych..……………………………………………………….22

Badanie głowy i szyi ……………………………………………………………………………………………………………

Badanie piersi …………………………………………………………………………………………………………………….

Badanie klatki piersiowej – układ oddechowy……………………………………………………………………..

Badanie układu sercowo- naczyniowego ……………………………………………………………………………

Badanie jamy brzusznej …………………………………………………………………………………………………….

Badanie męskich narządów płciowych……………………………………………………………………………..

Badanie układu kostno- stawowego …………………………………………………………………………………..

Badanie układu nerwowego ……………………………………………………………………………………………..

Odrębności w badaniu fizykalnym noworodka, niemowlęcia i dziecka……………………………….

Diagnostyka………………………………………………………………………………………………………………………

Wybrane stany zagrożenia życia ………………………………………………………………………………………

Resuscytacja i reanimacja ………………………………………………………………………………………………..

OCENA STANU ZDROWIA – RYS HISTORYCZNY I INORMACJE WSTĘPNE

Według definicji WHO „ zdrowie do dobrostan biopsychospołeczny, a nie tylko brak choroby czy niepełnej sprawności”. Na całościową ocenę stanu zdrowia składają się:

I Badanie podmiotowe -wywiad

II Badanie przedmiotowe – badanie fizykalne

III Badania diagnostyczne – laboratoryjne, obrazowe, specjalistyczne.

Ocena stanu zdrowia pacjenta jest ściśle związane z rozwojem nauki i medycyny (stały rozwój diagnostyki medycznej) i była zazwyczaj domeną lekarzy ale obecnie staje się elementem pracy pielęgniarek, położnych, ratowników medycznych i fizjoterapeutów w zakresie kompetencji każdego z tych zawodów do sprawowania opieki nad pacjentem.

Początki oceny stanu zdrowia i badania fizykalnego dla pielęgniarek wywodzą się ze Stanów Zjednoczonych, kiedy to w latach 60-tych XX wieku pielęgniarki pracujące samodzielnie w terenach wiejskich i górskich same rozpoczęły wprowadzać elementy badania fizykalnego w swojej pracy. Co szybko zostało zauważone i docenione i już w latach 70-tych badanie fizykalne pojawiło się jako przedmiot w kształceniu przed dyplomowym pielęgniarek.

W Polsce ideę badania fizykalnego dla pielęgniarek i położnych wdrożyły dwie instytucje: NRPiP oraz CEM, kiedy to po raz pierwszy, pod koniec lat 90-tych zaproszono pielęgniarki z USA i zorganizowano szkolenia dla „trenerów badania fizykalnego” w Polsce. Natomiast od 2002 roku badanie fizykalne weszło do programu kształcenia przed dyplomowego i kształcenia specjalizacyjnego.

Kompetencje pielęgniarki i położnej w zakresie badania fizykalnego reguluje ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA z dnia 7 listopada 2007 r. w sprawie rodzaju i zakresu świadczeń zapobiegawczych, diagnostycznych, leczniczych i rehabilitacyjnych udzielanych
przez pielęgniarkę albo położną samodzielnie bez zlecenia lekarskiego [Dz.U.07.210.1540 ]

Powyższe rozporządzenie określa, że pielęgniarka i położna jest uprawniona do wykonywania samodzielnie, bez zlecenia lekarza, świadczeń diagnostycznych obejmujących wykonywanie całościowego badania fizykalnego pod warunkiem uzyskania tytułu specjalistki w dziedzinie pielęgniarstwa. Natomiast pielęgniarka i położna nie posiadająca specjalizacji wykonuje niektóre elementy badania fizykalnego (jak np. oglądanie i ocenę zabarwienia skóry) w zakresie koniecznym do sprawowania opieki i zgodnie ze swoimi kompetencjami.

Wykorzystanie elementów oceny stanu zdrowia przez pielęgniarkę i położną pozwala na:

• Zidentyfikowanie potrzeb pacjenta i ustalenie priorytetów promujących zdrowie i wzmacniających zachowania prozdrowotne

• Rozpoznanie bieżących i potencjalnych stanów zagrożenia życia lub zdrowia oraz podjęcie odpowiednich działań pielęgniarskich.

• Określenie niezbędnego zakresu pielęgnowania

• Poprawę jakości i ciągłość świadczonej opieki.

Integralną częścią oceny stanu zdrowia pacjenta jest dokumentowanie jej wyników. Osoba prowadząca badanie przedmiotowe i podmiotowe pacjenta jest zobowiązana udokumentować wszystkie uzyskane informacje i spostrzeżenia w przyjętej, określonej wymogami prawa dokumentacji medycznej. Rodzaj dokumentacji medycznej , sposób jej prowadzenia oraz zakres danych oraz sposobów jej przetwarzania i udostępniania określa ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA z dnia 21 grudnia 2010 r. w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania [Dz.U. 2010 nr 252 poz. 1697] .

WYWIAD

Zbieranie wywiadu

Jest zwykle pierwszą i często najważniejszą częścią spotkania z pacjentem.

Metody zbierania wywiadu:

1. Ze względu na czas prowadzenia dzielimy na:

planowy (zamierzony)

spontaniczny

1. Ze względu na sposób prowadzenia dzielimy na:

wywiad w formie rozmowy

wywiad w formie ankiety, skali oceny

Rodzaje pytań stosowanych podczas wywiadu:

1. Pytania otwarte: W czym mogę pani pomóc? Co chciałaby pani powiedzieć o swoim problemie?

2. Pytania zamknięte (p wprost): Czy ma pani nudności?

3. Pytania zogniskowane (pogłębiające): Czy mogłaby pani powiedzieć więcej o swoich warunkach mieszkaniowych?

Ważne:

• Zapewnić prywatne, ciche, wolne od możliwych zakłóceń otoczenie,

• Wygoda pacjenta,

• Forma zwracania się do chorego ( Pan, Pani),

• Należy się przedstawić,

• Rozpocząć od zadawania pytań otwartych.

• Sformułuj je używając języka zrozumiałego

• Zadaj je naturalnie, tak aby nie zrazić pacjenta

• Pytaj tylko o jedną rzecz w danym momencie

• Zacznij od spraw ogólnych przechodząc do szczegółowych

• Nie zmuszaj do odpowiedzi

• Zweryfikuj własny system wartości (brak uprzedzeń do ludzi o innej wierze, rasie),

• Kontroluj język ciała,

Etapy wywiadu

1. Przywitanie pacjenta, stworzenie atmosfery zaufania, zachęcenie do opowiadania o swoich problemach,

• Aktywne słuchanie,

• Zadawanie pytań otwartych,

• Empatia

• Klasyfikacja- ułatwia zrozumienie wątków wypowiedzi pacjenta,

• Konfrontacja- gdy mamy sprzeczne informacje,

• Interpretacja- pacjent swoimi słowami wyjaśnia problem,

• Podsumowanie,

• Potwierdzenie- np. postaramy się pomóc panu w chorobie,

• Wartościowanie- u chorych z silnym lękiem,

• Pytanie wprost o dolegliwości

1. Ustalenie porządku wywiadu; zależy jakiego mamy pacjenta np. czy jest w stanie zagrożenia życia

2. Tworzenie i weryfikacja hipotez diagnostycznych

System OLD CART

O- ONSET- początek (jaki był: gwałtowny, powolny itp.)

L- LOCATION- lokalizacja problemu zdrowotnego

D- DURATION- czas trwania problemu zdrowotnego

C- CHARACTRISTIC- charakter problemu, dolegliwości, np. bólu

A- AGGRAVATING FACTOR- czynniki pogarszające, co powoduje nasilanie się problemu zdrowotnego,

R- RELIEVING FACTORS- czynniki łagodzące

T- TREATMENTS- zastosowane leczenie, (jakie leki zażywa, jakie leczenie do tej pory uprawiał włącznie z samo leczeniem)

1. Ustalenie rozumienia problemu,

• co chory myśli o naturze i przyczynie problemu,

• jakie są odczucia dotyczące jego problemu,

• czego oczekuje od pielęgniarki,

• jakiej opieki się spodziewa,

• jak problem wpływa na tryb życia i funkcjonowania,

• czy podane dolegliwości występowały już wcześniej, czy występowały w rodzinie,

• czy próbował już wcześniej radzić sobie z problemem i jak,

1. Przeprowadzenie badania fizykalnego.

2. Wspólne ustalenie planu opieki.

3. Zakończenie wywiadu, warto zasygnalizować choremu, że kończy się czas spotkania (zwłaszcza u starszych- mogą sobie przypomnieć jeszcze jakieś informacje)

Całościowy wywiad osoby dorosłej

1. Data zbierania wywiadu

2. Dane personalne: wiek, płeć, rasa, miejsce urodzenia, adres, stan cywilny, zawód, wyznanie.

3. Przez kogo pacjent był skierowany ( o ile był kierowany)

4. Od kogo zbierany jest wywiad (pacjent, rodzina, opiekun)

5. Na ile można polegać na zbieranym wywiadzie (może być niewiarygodny)

6. Skarga(i) główna(e)- można zacytować pacjenta, co dla niego jest najważniejsze

7. Przebieg obecnej choroby - jasne, chronologiczne przedstawienie, początek,

okoliczności pojawienia się, objawy, zastosowane leczenie do tej pory

1. Wywiad dotyczący przeszłości zdrowotnej pacjenta

• Wszelkie choroby przebyte w dzieciństwie

• Choroby wieku dojrzałego

• Choroby psychiczne

• Wypadki i urazy wymagające konsultacji specjalistycznej, pobytu w szpitalu

• Zabiegi operacyjne, kiedy i z jakiego powodu,

• Pobyty w szpitalu, kiedy i z jakiego powodu,

1. Analiza obecnego stanu zdrowia

• Przyjmowane leki kupione na receptę i inne,

• Uczulenia, głównie na leki, produkty żywieniowe i inne, czy miał próby i czy był odczulany)

• Tytoń- rodzaj, ilość, częstość,

• Alkohol, narkotyki, substancje pochodne,

• Dieta, a w tym przeciętne spożycie jedzenia, napojów; czy występuje ograniczenie spożywania pokarmów i dlaczego,

• Badania przesiewowe (próby tuberkulinowe, wymaz cytologiczny, mammografia, cholesterol, kał na krew utajoną)

• Szczepienia dodatkowe - nie obowiązkowe

• Ocena rytmu snu, jego zaburzenia,

• Wysiłek fizyczny, wypoczynek, formy,

• Zagrożenia środowiskowe: w domu, szkole, pracy (np. cytostatyki)

• Czynniki wpływające na bezpieczeństwo np. pasy bezpieczeństwa w samochodzie

1. Wywiad rodzinny

• Wiek i stan zdrowia rodziców, rodzeństwa, współmałżonka, dzieci, przyczyna zgonu itp.

• Rodzinne wstępowanie chorób: cukrzyca, choroby serca, hipercholesterolemia, nadciśnienie, udar, choroby nerek, gruźlica, nowotwór, niedokrwistość, zapalenie stawów, alergia, astma, ból głowy, padaczka, choroby psychiczne, alkoholizm, narkomania, objawy identyczne z objawami pacjenta.

1. Wywiad psychosocjalny

• Sytuacja w domu i osoby ważne dla pacjenta (rodzina, przyjaciele)

• Rytm życia codziennego w ciągu doby, opisać cały dzień, czy jest w stanie samodzielnie wstać, umyć się itp., czy wymaga pomocy

• Znaczące doświadczenia (dorastanie), szkoła, praca, sytuacja finansowa, małżeństwo, przejście na emeryturę, nerwice, niepowodzenia, zawody miłosne, itp.

• Wyznanie, o ile ma to znaczenie,

• Hobby, czy mogą mieć wpływ i znaczenie dla zdrowia

1. Ukierunkowany wywiad na poszczególne układy anatomiczne ciała – przykłady najistotniejszych informacji na które należy zwrócić uwagę podczas zbierania wywiadu:

• Dane ogólne

• Ciężar ciała normalny

• Zmiany masy ciała w ostatnim czasie

• Zmęczenie

• Gorączka

• Skóra

• Zmiany skórne

• Guzki, owrzodzenia,

• Świąd, suchość skóry,

• Zmiana zabarwienia (gdzie, od kiedy),

• Zmiany dotyczące owłosienia lub paznokci, np. nadmierne wypadanie włosów

• Głowa

• Bóle, zawroty

• Urazy

• Oczy

• Ostrość wzroku, ostatnie badanie okulistyczne,

• Okulary, soczewki kontaktowe,

• Ból, zaczerwienienie,

• Nadmierne łzawienie,

• Podwójne widzenie,

• Plamy i plamki, migające światła,

• Jaskra, zaćma,

• Uszy

• Ostrość słuchu,

• Szum w uszach,

• Zawroty głowy, ból uszu,

• Infekcja, wyciek

• Nos i zatoki

• Częste przeziębienia,

• Zatkanie nosa,

• Wydzielina,

• Świąd,

• Katar sienny,

• Krwawienie z nosa,

• Problemy z zatokami

• Jama ustna i gardło

• Stan zębów i dziąseł

• Krwawienia z dziąseł

• Ostatnie badanie jamy ustnej

• Bolesność języka,

• Częste bole gardła, chrypka

• Szyja

• Guzy w obrębie szyi (tarczyca, śródpiersie, itp.)

• Powiększone węzły chłonne,

• Wole (niekoniecznie nadczynność, może być obojętne, zamostkowe)

• Ból lub sztywność szyi

• Piersi

• Guzki (widoczne, wybadane dotykiem)

• Ból lub dyskomfort (głównie w stanach zapalnych)

• Wyciek z brodawki- krwisty, ropny,

• Samokontrola (podać dzień cyklu, w którym wykonuje badanie, w jakiej pozycji )itp.

• Układ oddechowy

• Kaszel- fizjologiczny rano, jako oczyszczenie dróg oddechowych, inny kaszel- obj. chorobowy,

• Plwocina, 1-2 ml/ dobę to norma, więcej to patologia, kolor, ilość,

• Krwioplucie, świsty,

• Astma oskrzelowa,

• Zapalenie oskrzeli,

• Rozedma,

• Zapalenie płuc i opłucnej,

• Gruźlica,

• Ostatnie zdjęcie kl. piersiowej, kiedy, jaki wynik,

• Układ krążenia,

• Problemy sercowe,

• Wysokie RR

• Gorączka reumatyczna,

• Szmery w sercu,

• Ból lub dyskomfort w klatce piersiowej,

• Kołatanie serca,

• Duszność, obrzęki

• Wcześniejsze badanie EKG, badania serca,

• Układ pokarmowy

• Problemy z połykaniem (dysfagia)

• Waga,

• Apetyt (mały, duży),

• Nudności, wymioty, zarzucanie treści pokarmowej, niestrawność,

• Częstość wypróżnień, zabarwienie i objętość stolca,

• Zmiana rytmu wypróżnień, krwawienia z odbytu lub smoliste stolce,

• Guzki krwawnicze, zaparcia, biegunki,

• Ból brzucha,

• Nietolerancja pokarmów, jakich,

• Nadmierne odbijanie lub oddawanie gazów,

• Żółtaczka,

• Kłopoty ze strony wątroby lub pęcherzyka żółciowego,

• Zapalenie wątroby,

• Układ moczowy

• Niemożność natychmiastowego oddania moczu,

• Nietrzymanie moczu,

• Zakażenie układu moczowego,

• Obecność kamieni,

• Układ płciowy męski,

• Przepukliny, wyciek z cewki moczowej, owrzodzenie,

• Ból jąder,

• Choroby przenoszone drogą płciową,

• Narażenie na zakażenie wirusem HIV/ AIDS,

• Zainteresowania seksualne, orientacja seksualna, aktywność, satysfakcja, problemy,

• Antykoncepcja,

• Układ płciowy żeński

• Wiek pojawienia się pierwszej miesiączki, regularność, czas trwania,

• Krwawienia międzymiesiaczkowe lub po stosunku,

• Ostatnia miesiączka,

• Bolesne miesiączkowanie,

• Napięcie przedmiesiączkowe,

• Wiek wystąpienia menopauzy, objawy, krwawienie,

• Upławy, świąd, owrzodzenia, guzki,

• Choroby przenoszone drogą płciową, narażenie na HIV/ AIDS

• Liczba ciąż, porodów, poronień,

• Zainteresowania seksualne, orientacja, aktywność, satysfakcja, problemy, np. ból w trakcie stosunku

• Antykoncepcja

• Obwodowy układ krążenia

• Układ tętniczy- chromanie przestankowe, kurcze mięśni nóg,

• Układ żylny- żylaki, zakrzepy w żyłach

• Układ mięśniowo- szkieletowy

• Bóle mięśniowe lub stawów, symetryczność bólu w stawach może oznaczać zwyrodnienie, RZS często niesymetrycznie,

• Sztywność, zapalenie stawów,

• Ból okolicy krzyżowej kręgosłupa, lokalizacja, objawy towarzyszące,

• Układ nerwowy,

• Omdlenia, utraty przytomności, częstotliwość,

• Epilepsja, rodzaj napadów,

• Osłabienie, porażenie, niedowład,

• Drętwienie, mrowienie,

• Drżenie, ruchy mimowolne,

• Układ hematologiczny

• Niedokrwistość, jaka, leczenie,

• łatwe powstawanie siniaków, krwawień,

• przetoczenia krwi, aktualnie lub w przeszłości, objawy nietolerancji,

• Układ endokrynologiczny

• Tarczyca- nadczynność, niedoczynność, objawy,

• Nietolerancja zimna lub ciepła,

• Nadmierna potliwość,

• Cukrzyca,

• Stan psychiczny,

• Nerwowość, napięcie,

• Nastrój,

• Pamięć

• Myśli samobójcze,

DOKUMENTOWANIE DANYCH

System SOAP

S- SUBJECTIVE DATA- dane subiektywne, uzyskane od kogoś,

O- OBJECTIVE DATA- dane obiektywne, informacje z badania fizykalnego, np. pomiar tętna, RR, wyniki badań laboratoryjnych, itp.

A- ASSESSMENT- ocena/ analiza uzyskanych danych

P-PLAN-diagnostyczny (zlecenie dodatkowych badań), terapeutyczny (zmiana przyzwyczajeń, rzucenie nałogów), edukacyjny ( edukacja pacjenta, np.. samokontrola).

METODY BADANIA FIZYKALNEGO I BADANIE OGÓLNE

Badanie fizykalne prowadzone przez pielęgniarkę lub położną powinno być zorganizowanym sposobem oceny stanu zdrowia pacjenta, pozwalającym określić czy stan zdrowia jest w normie czy też wykazuje jakiekolwiek odchylenia. Badanie fizykalne wykorzystuje 4 techniki badawcze:

1. Oglądanie ( Inspection) – rozpoczyna się od pierwszego kontaktu z badanym i wykorzystywane jest zarówno w ocenie stanu ogólnego jak i w badaniu poszczególnych części ciała, czasami również metoda ta wykorzystuje przyrządy powiększające ze źródłem światła np. otoskop, dermatoskop.

2. Obmacywanie/palpacja ( Palpation) – metoda ta bazuje na zmyśle dotyku i pozwala na ocenie między innymi ucieplenia, tkliwości, napięcia , konsystencji, wilgotności czy struktury narządów.

3. Opukiwanie (Percussion) – metoda ta pozwala uzyskać informacje o granicach narządów, obecności płynu, gazów lub wielkości zmienionego chorobowo narządu.

Technika opukiwania – palec środkowy lewej ręki powinien być ułożony na opukiwanej okolicy (pozostałe palce prawej reki są uniesione), natomiast palcem wskazującym lub środkowym prawej dłoni uderzamy w pierwszy staw międzypaliczkowy (tuż przy paznokciu) dwukrotnie z jednakową siłą, wsłuchując się w odgłos opukowy.

Rodzaje odgłosu opukowego:

- odgłos opukowy jawny – charakterystyczny dla prawidłowo powietrzonej tkanki płucnej,

- odgłos opukowy nadmiernie jawny – charakterystyczny i prawidłowy dla dzieci, natomiast u dorosłych świadczy o nadmiernej powietrzności (rozedma lub odma płuc)

- odgłos opukowy bębenkowy – nad jamą wypełnioną powietrzem (nad żołądkiem, jelitami), natomiast jako patologiczny odgłos również w odmie

- odgłos opukowy stłumiony – występuje nad narządami zbudowanymi z tkanki litej, natomiast jako odgłos patologiczny występuje w przypadku obecności płynu, zrostów lub guza.

4. Osłuchiwanie (Auscultation ) – metoda polegająca na odbieraniu dźwięków powstających podczas oddychania, pracy serca i jelit czy też przepływu krwi. Dźwięki o wyższej częstotliwości lepiej są odbierane przez membranę (np. szmery oddechowe, I i II ton serca oraz dźwięki jelitowe), natomiast dźwięki o niskiej częstotliwości (III i IV ton serca i szmery naczyniowe) lepiej są odbierane za pomocą lejka.

Ogólne zasady podczas badania fizykalnego:

- zapewni prywatność dla pacjenta i odpowiednie warunki (dobre oświetlenie i odpowiednia temperatura) pomieszczenia do badania,

- zapoznaj się z dokumentacją i zbierz wywiad,

- przygotuj potrzebny sprzęt i narzędzia do badania,

- poinformuj o zakresie i celu badania orz uzyskaj zgodę pacjenta,

- umyj i ogrzej ręce w ciepłej wodzie,

- najpierw poproś pacjenta o odsłonięcie górnej części ciała o potem dolnej,

- zapewnij sobie dostęp z prawej strony pacjenta do badania,

- w przypadku pacjentów nowo poznanych (nowo przyjętych) przeprowadź badanie całościowe, natomiast w przypadku pacjentów znanych ukierunkuj się w badaniu na objawy i dolegliwości zgłaszane przez pacjenta,

- udokumentuj wszystkie uzyskane informacje i spostrzeżenia.

Badanie ogólne rozpoczyna się w momencie pierwszego kontaktu z pacjentem, już na tym etapie wizualnie określamy ogólny wygląd pacjenta, obecność uderzających nieprawidłowości w budowie fizycznej, stan higieny, napęd psychoruchowy, stan świadomości i stan emocjonalny pacjenta. Badanie ogólne zawiera również ocenę poszczególnych układów, które nie wchodzą w skład badania szczegółowego.

Podczas pierwszego kontaktu z pacjentem zwracamy uwagę na:

• Wrażenie ogólne i podstawowe parametry życiowe

• Chód i ułożenie/postawę ciała

• Budowę ciała

• Wizualną ocenę charakterystycznych zmian

• Stan psychiczny i emocjonalny pacjenta

Ogólne wrażenie – to informacje uzyskiwane podczas pierwszego kontaktu z pacjentem, takie jak:

• Wygląd pacjenta.

• Zachowanie się pacjenta (napęd psychoruchowy)

• Stan higieniczny

• Typ budowy

Ułożenie ciała - może sugerować występowanie określonych stanów patologicznych

• Ułożenie na wznak – w zatruciach lekami, zamroczeniu, po urazach mózgu, w uszkodzeniu mózgu (odkorowanie, odmóżdżenie)

• Ułożenie na boku z podciągniętymi do brzucha nogami – w zapaleniu otrzewnej

• Ułożenie na boku chorym – w zapaleniu opłucnej

• Ułożenie na boku z odrzuconą do tyłu głową – w tężcu, w mózgowym porażeniu dziecięcym

• Pozycja siedząca lub półsiedząca z opuszczonymi nogami – w niewydolności krążenia

• Pozycja stojąca z rękami opartymi np. krawędź stołu – w napadzie astmy

• Pozycja kuczna – w tetralogii Fallota

Następnym elementem podlegającym obserwacji jest chód i postawa pacjenta.

Chód hemiparetyczny (koszący) - występuje w niedowładzie spastycznym połowiczym pochodzenia mózgowego.

Chód brodzący - chory unosi kończyny dolne jakby starał się nie zaczepiać o przeszkody, stopa opada z tzw. klapnięciem, występuje przy porażeniu nerwu strzałkowego, w zapaleniu wielonerwowym.

Chód małymi kroczkami (Parkinsonowski) - chory stawia drobne kroczki, czasami przed rozpoczęciem wykonuje krok do tyłu, występuje jednocześnie usztywnienie i pochylenie tułowia ku przodowi oraz brak fizjologicznych współruchów kończyn górnych (balansowanie rąk) podczas chodzenia, występuje w chorobie Parkinsona i zespołach parkinsonowskich.

Chód móżdżkowy (chód marynarski, chód pijanego) – chory szeroko rozstawia stopy, chwieje się, lecz szeroko rozstawione stopy pozwalają mu na utrzymanie pozycji pionowej, występuje w uszkodzeniu móżdżku pochodzenia uciskowego (guzy), naczyniowego, demielinizacyjnego (stwardnienie rozsiane).

Chód w ataksji czuciowej (chód generalski) - niestabilny chód na szerokiej podstawie, częściowo korygowany przez obserwowanie podłoża, chory nadmiernie zgina kolana, gwałtownie wyrzuca stopy i silnie uderza piętą o ziemię, chód jest niepewny: podczas chodzenia chory stale patrzy na stopy, zamknięcie oczu nasila zaburzenia, występowanie: choroby przebiegające z uszkodzeniem sznurów tylnych (wiąd rdzenia, zwyrodnienie sznurowe rdzenia, w niektórych postaciach zapalenia wielonerwowego)

Chód nożycowy - sztywny chód przy którym uda zachodzą przed siebie przy każdym kroku, - kroki są małe, występuje w porażeniu kurczowym obustronnym.

Chód kaczkowaty - w trakcie chodu widoczne kołysanie bioder, uderzająca jest trudność wchodzenia na schody, występuje niedowład mm. obręczy i ud, występuje w chorobach mięśni (postępująca dystrofia mięśniowa), w wrodzonym obustronnym zwichnięciu stawu biodrowego.

Chód spastyczny (kurczowy) – chory niedostatecznie zgina kończyny w stawach kolanowych, z trudnością odrywa stopy od podłoża, pociąga stopami po podłożu, występuje w niedowładzie spastycznym kończyn.

Następnie zwracamy uwagę na typ budowy ciała (wg Sheldona – dawniej Kretschmera)

• Typ endomorficzny (dawniej pykniczny = krępy)

• Typ ektomorficzny (dawniej asteniczny = szczupły)

• Typ mezomorficzny (dawniej atletyczny = pośredni)

• Typ asteniczny (astenia-słabość) = leptosomiczny (leptos- szczupły, wątły) - o smukłej budowie, małej masie ciała, przewadze wymiarów długościowych nad szerokościowymi, długiej szyi, wąskiej twarzy, płaskiej klatce piersiowej i ostrym kącie podżebrowym (poniżej 90º). Krańcowa postać tego typu określona została jako typ asteniczny.

• Typ atletyczny = mezosomiczny (mezos – pośredni) - o silnej budowie, silnym rozwoju kośćca i mięśni, szerokiej twarzy i szyi, silnie wysklepionej klatce piersiowej z kątem podżebrowym ok.90º, o szerokich barkach, wąskiej miednicy, długich kończynach o szerokich dłoniach i stopach.

• Typ pykniczny = krępy - o przewadze wymiarów poprzecznych nad długościowymi, przysadzistej budowie, drobnym szkielecie i słabo rozwiniętych mięśniach, tendencji do odkładania się tkanki tłuszczowej, krótkiej szyi i szerokiej twarzy, zaokrąglonych konturach ciała i kącie podżebrowym powyżej 90º.

Czy wiesz, że E. Kretschmer przypisał poszczególnym typom budowy ciała również cechy psychiczne:

• Typ leptosomiczny - osoby zamknięte w sobie, mało towarzyskie, drażliwe i egocentryczne, mające trudności w dostosowaniu się do otoczenia, zdolne do myślenia abstrakcyjnego. W wieku dorosłym wykazują tendencję do schizofrenii.

• Typ atletyczny cechuje mała wrażliwość, mała plastyczność umysłu i mało abstrakcyjne myślenie, duża sumienność i drobiazgowość, trudność w porozumiewaniu się z otoczeniem, reakcje powolne i ociężałe – rzadko wybuchowe i gwałtowne; skłonność do epilepsji.

• Przedstawiciele typu pyknicznego są towarzyscy, wykazują łatwość w nawiązywaniu kontaktów z otoczeniem, cechuje ich myślenie konkretne ze stylem działania skłonnym do improwizacji. W późniejszym wieku wykazują tendencje do depresji maniakalnej.

Zaburzenia proporcji ciała mogą być uwarunkowane hormonalnie i genetycznie

Zaburzenia uwarunkowane hormonalnie – gigantyzm i karłowatość

Zaburzenia uwarunkowane genetycznie –zespół Downa, Turnera, Marfana, Klinefeltera

Zespół Downa (mongolizm) – trisomia, zespół spowodowany jest obecnością dodatkowego chromosomu 21 i objawia się takimi cechami jak:

• charakterystyczne cechy twarzy – skośne szpary powiekowe (mongoidalne ustawienie szpar powiekowych), mały nos z płaską nasadą i szerokim grzbietem, wystający język, małe małżowiny uszne, jasne plamki na tęczówce (plamki Brushfielda),

• upośledzenie umysłowe,

• dłonie – pojedyncza bruzda dłoni (małpia bruzda), krótkie dłonie,

• zwiększony odstęp między paluchem a drugim palcem stopy,

• marmurkowata skóra,

• niski wzrost,

• krótka szyja,

• wrodzone wady serca,

• deficyty słuchu i wzroku

• inne deficyty i wady narządowe.

Zespół Turnera (Kariotyp XO) – uwarunkowany genetycznie zespół wad wrodzonych spowodowanych całkowitym lub częściowym brakiem jednego z chromosomów, występuje u 3% wszystkich ludzkich płodów (doprowadzając często do poronienia, tylko 1% spośród tych płodów dożywa porodu), występuje u 1 na 2500 urodzonych dziewczynek. Najważniejsze cechy zespołu Turnera to:

• niski wzrost,

• niedorozwój płciowy (słabo zaznaczone cechy żeńskie),

• krępa budowa ciała, szeroka i krótka, płetwiasta szyja,

• szeroka klatka piersiowa,

• skrócenie kończyn dolnych w stosunku do tułowia

• koślawość łokci i kolan,

• krótka czwarta kość śródręcza lub śródstopia.

Zespół Marfana – częsta choroba genetyczna tkanki łącznej, występuje 2–3:10 000 urodzeń, dotyczy obu płci. Zmiany narządowe dotyczą narządu wzroku, układu kostnego, serca i naczyń krwionośnych i objawiają się takimi cechami jak:

• ponadprzeciętny wzrost,

• wąska i długa czaszka,

• spłaszczona i poszerzona klatka piersiowa,

• nadmierne wydłużenie kończyn górnych i dolnych,

• nadmierna giętkość stawów,

• pająkowate palce

Zespół Klinefeltera – grupa chorób polegającą na obecności przynajmniej jednego dodatkowego chromosomu X, występuje u mężczyzn, częstość występowania 1:500 noworodków płci męskiej i objawia charakterystycznymi, ale zmiennymi i dyskretnymi objawami takimi jak:

• mężczyźni są wysokiego wzrostu, słabo umięśnieni,

• kobiecy typ budowy (wąskie ramiona, szeroka miednica),

• ginekomastia,

• brak owłosienia na twarzy,

• małe jądra.

Oprócz typu i cech budowy ciała należy zwrócić uwagę również na wygląd głowy i twarzy pacjenta

• Głowa w akromegalii – deformacja w obrębie twarzoczaszki, związana z wysunięciem kości policzkowych i żuchwy

• Głowa w chorobie Cushinga (twarz księżycowata) – twarz okrągła, zaczerwienienie policzków i hirsutyzm (pojawienie się owłosienia typu męskiego u kobiet)

• Głowa w niedoczynności tarczycy - obrzęki pod oczami, suche, łamliwe i wypadające włosy i brwi oraz sucha i szorstka skóra

• Głowa w nadczynności tarczycy – delikatne, jedwabiste włosy, gładka w dotyku skóra i wytrzeszcz gałek ocznych (tylko w chorobie Graves-Basedova)

Podstawowe parametry życiowe:

Tętno – to rytmiczne podnoszenie i zapadanie ścian tętnicy, spowodowane wypełnianiem się krwią wyrzucaną z komór podczas skurczu. Tętno - zależne jest od: akcji serca, objętości krwi, ciśnienia krwi i jakości naczyń tętniczych i zastawek serca.

Cechy tętna:

Częstość - dorosły 60-100 u/min

Ulega zwiększeniu: po wysiłku, w stanach napięcia emocjonalnego, po jedzeniu i

używkach

Ulega zwolnieniu: podczas snu i u sportowców

Napięcie (siła) – tętno powinno być dobrze wypełnione, dobrze napięte

Rytm (miarowość) - tętno powinno być miarowe, zgodne z cyklem pracy serca, rytm miarowy określany jest jako rytm zatokowy.

Stany patologiczne dotyczące częstości tętna

Tachykardia –częstoskurcz, ponad 100 u/min

Bradykardia – rzadkoskurcz, poniżej 60 u/min

Ciśnienie tętnicze krwi (CTK, RR, BP) - zależy od: siły skurczowej serca, objętości krwi, oporów jakie stwarzają naczynia. Po założeniu odpowiednio dobranego co do wielkości mankietu, wyczuwamy tętno na tętnicy promieniowej i zaczynamy napełniać mankiet powietrzem aż do momentu zaniku tętna, pamiętając o tym aby dopompować jeszcze dodatkowo ok. 30 mmHg. Następnie membranę stetoskopu przykładamy do tętnicy ramiennej w dole łokciowym i wypuszczając powietrze z szybkością 2-3 mm/sek. wsłuchujemy się w fazy Korotkowa. Pierwsza faza Korotkowa (kiedy słyszymy pierwsze głośnie uderzenie) jest ciśnieniem skurczowym, następnie słychać kolejne fazy Korotkowa ( w II fazie tętno staje się cichsze, w III fazie znów głośniejsze ale nie tak głośne jak w I fazie i w IV fazie cichnie) w V fazie Korotkowa słychać ostatnie uderzenie tętna co oznacza ciśnienie rozkurczowe.

Prawidłowe wartości ciśnienia dla osoby dorosłej:

Ciśnienie optymalne – skurczowe poniżej 120 i rozkurczowe poniżej 80 mmHg

Ciśnienie prawidłowe – skurczowe 120-129 i rozkurczowe 80-84 mmHg

Amplituda (różnica między skurczowym i rozkurczowym) – 30-50 mmHg

Oddech - oceniamy w zakresie: częstotliwości, głębokości i charakteru oddechu. Prawidłowy oddech jest z częstotliwością 16-20 odd/min, powinien być swobodny bez zaangażowania dodatkowych mięśni oddechowych, bez obecności patologicznych dźwięków (np. świstów) i bez zapachu.

Stany patologiczne dotyczące liczby oddechów

Tachypnoe - szybki, regularny oddech powyżej 20/min, występuje w gorączce, niedokrwistości, chorobach restrykcyjnych płuc

Hiperwentylacja – przyśpieszony i pogłębiony oddech

Bradypnoe – powolny, regularny oddech poniżej 10 /min, występuje w zatruciach środkami nasennymi i narkotykami i przy wzroście ciśnienia śródczaszkowego

Apnoe – bezdech, występuje w zatruciach i urazach czaszkowo-mózgowych

Oddechy patologiczne

Oddech Biota (oddech rybi) - nieprzewidywalny oddech z ciągle zmienną częstotliwością, amplitudą i objętością, może być płytki lub głęboki, mogą występować krótkie okresy bezdechu. Przyczyny: uszkodzenie CUN

Oddech Cheyne’a-Stokesa - jest to oddech regularny, z cyklicznie występującymi okresami bezdechu → narastania częstości i głębokości → zwalniania aż do bezdechu. Jest fizjologiczny u niemowląt w czasie snu. Przyczyny: depresja ośrodka oddychania, niewydolność krążenia, mocznica i zatrucie barbituranami

Oddech Kussmaula (gonionego psa) - polega na przyśpieszeniu i pogłębieniu oddechu, w tym typie oddychania działają pomocnicze mięśnie oddechowe, spowodowany jest kwasicą metaboliczną. Przyczyny: niewydolność nerek, kwasica ketonowa, przedawkowanie aspiryny.

Oddech z westchnieniami – polega na występowaniu regularnych i trwających przez dłuższy okres czasu westchnień, które prowadzą do hiperwentylacji i do zaburzeń gospodarki kwasowo-zasadowej (do zasadowicy oddechowej). Przyczyna: zaburzenie na podłożu psycho-nerwicowym.

Temperatura – organizm ludzki należy do istot stałocieplnych, a stan ten utrzymywany jest dzięki układowi termoregulacji znajdującemu się w podwzgórzu (jedna część podwzgórza odpowiedzialna jest za produkcję ciepła, druga zaś za uwalnianie ciepła).

Rodzaje temperatury ciała:

• Temperatura powierzchowna – mierzona na powierzchni ciała, w jamie ustnej, uchu, odbycie, pochwie. Wartości zależą od miejsca pomiaru (różnica nie powinna wynosić więcej niż 0, 5 °C)

• Temperatura głęboka – mierzona wewnątrz organizmu, w jamach ciała (np. w przełyku), jest wyższa od temp. powierzchownej zazwyczaj o 0, 5 - 1 °C

Wartości prawidłowe temperatury i stany patologiczne

• Hipotermia – poniżej 35°C

• Temperatura subnormalna – 35 - 36°C

• Temperatura normalna – 36 - 37°C

• Stan podgorączkowy - 37 - 38°C

• Hipertermia – powyżej 38°C

Kolejnym etapem badania ogólnego jest ocena stanu odżywienia, która powinna zawierać następujące elementy:

• Ocenę masy ciała i wzrostu

• Obliczanie należnej masy ciała – BMI

• Ocenę rozwoju tkanki tłuszczowej – pomiar fałdu skórno-tłuszczowego

• Pośrednie metody oceny stanu odżywienia

Wskaźnik masy ciała (Body Mas Index) - wskaźnik Queteleta

BMI = M/W²

Najbardziej rozpowszechniona metoda obliczania należnej masy ciała.

• M – rzeczywista masa ciała w kg

• W – wzrost w m²

Interpretacja BMI

• <18,5 kg/m2 - niedowaga

• 18,5-24,9 kg/m2 - norma

• 25-29,9 kg/m2 - nadwaga

• > 30 kg/m2 - otyłość

Pomiar tkanki tłuszczowej

• Za fałdy najlepiej charakteryzujące całkowite otłuszczenie uważa się:

• Fałd na ramieniu uchwycony podłużnie nad mięśniem trójgłowym ramienia

• Fałd pod łopatką (pod dolnym kątem łopatki), uchwycony skośnie w dół

• Fałd na brzuchu uchwycony poprzecznie nieco poniżej pępka (ok. ) i w bok (ok. )

Technika wykonania pomiaru – do pomiaru używa się fałdomierza (kaliper)

• Polega na uchwyceniu fałdu i objęciu szczękami fałdomierza. Następnie zwalniamy dźwignię i szybko odczytujemy pomiar

• Pomiary wykonuje się po lewej stronie ciała

• Uzyskane pomiary dodajemy a następnie dzielimy przez 3, uzyskując wartości średnie

• Grubość > u mężczyzn i > u kobiet przemawia za występowaniem otyłości

Rozmieszczenie tłuszczu podskórnego w organizmie

Ocenia się za pomocą pomiarów obwodu talii i bioder - wskaźnik WHR (Waist/Hip Ratio)

Dokonując pomiarów obwodu talii (największe wcięcie na wysokości pępka) i bioder (największa wypukłość mięśni pośladkowych) np. 85: 104 = 0,8 i można ocenić rozmieszczenie tłuszczu w organizmie, na tej podstawie wyróżniono:

• Typ androidalny (typ „jabłko”) – centralny lub brzuszny

• Typ gynoidalny (typ „gruszka”) – pośladkowo-udowy lub obwodowy

Otyłość gynoidalna- (gruszka)- u kobiet WHR ≤ 0,8; u mężczyzn WHR ≤ 1,0

Nadmiar tkanki tłuszczowej głównie na poziomie bioder ( typowa dla kobiet)

Otyłość androidalna- ( jabłko )- u kobiet WHR > 0,8; u mężczyzn WHR >1,0

Nadmiar tkanki tłuszczowej na poziomie pępka ( typowa dla mężczyzn).

Często wystarczy określić wyłącznie obwód talii. Wartość pomiaru powyżej 80 cm u kobiet i powyżej 94 cm u mężczyzn sugeruje otyłość brzuszną

Inne metody oceny stanu odżywiania

• Badania biochemiczne – stężenie albumin, transferyny, białka wiążącego retinol, witamin i składników mineralnych

• Badania socjologiczne – badania nawyków żywieniowych danej populacji

• Badanie medyczne – objawy niedożywienia lub nadwagi, objawy awitaminozy

Stany patologiczne dotyczące łaknienia/odżywiania

Wzmożone łaknienie:

Hiperfagia (Polifagia) – nadmierne zwiększenie łaknienia, będące raczej rzadkim objawem wikłającym niektóre zaburzenia neurologiczne i psychiczne.

Bulimia – wilczy głód, osoba ma nawracające okresy żarłoczności, kiedy zjada olbrzymie ilości pokarmu w ciągu dnia (w okresie 2 godzin) czuje, że traci kontrolę nad swoim zachowaniem w czasie napadu żarłoczności, regularnie stosuje metody zapobiegające przyrostowi wagi ciała, takie jak: prowokowanie wymiotów, nadużywanie środków przeczyszczających i moczopędnych, głodówkę.

Acoria – brak uczucia sytości spowodowany zaburzeniami regulacji neurohormonalnej, osoba nie odczuwa sytości nawet po obfitym posiłku.

Zmniejszone łaknienie:

Anorexia – brak uczucia głodu

Sitophobia - lęk przed spożywaniem pokarmów, w obawie przed wystąpieniem dolegliwości

Spaczone łaknienie:

Parorexia – chęć spożywania niecodziennych potraw np. sezonowych, kwaśnych

Pica – chęć spożywania rzeczy niejadalnych, np. piasku, pyłów, węgla, szkła. Występuje często w związku z upośledzeniem umysłowym, organicznymi chorobami mózgu (w tym w otępieniach, ale także czasem u małych dzieci).

OCENA STANU PSYCHICZNEGO

W zakresie badania fizykalnego dla pielęgniarek i położnych choroba psychiczna definiowana jest jako nasilenie pewnych odczuć towarzyszących zwykłym ludzkim przeżyciom – nasilenie może być tak duże że czyni pacjenta całkowicie niezdolnym do normalnego życia.

Podział funkcji psychicznych

• Procesy emocjonalno – motywacyjne: nastrój, niepokój gniew, obojętność, okazywanie uczuć, myśli samobójcze

• Procesy orientacyjno – poznawcze: spostrzeganie, uwaga, myślenie, mowa, pamięć

W rozpoznaniu stanu psychicznego uwzględniamy:

• Wygląd zewnętrzny:

• - ubranie czy jest adekwatne do sytuacji,

• - czystość ubioru i ciała

• - postawa ciała: lęk niepewność siebie

• Zachowanie pacjenta

• - napęd psychoruchowy

• - zachowanie do innych osób

• - poczucie odpowiedzialności za siebie

• - radzenie sobie ze stresem

• Przebieg rozmowy:

• - orientacja co do miejsca, czasu i sytuacji własnej (orientacja alopsychiczna)

• - orientacja co do własnej osoby (orientacja autopsychiczna)

• - zdolność koncentracji uwagi

• - mowa, sposób wysławiania się i zasób słownictwa

• - poziom inteligencji

Skale do oceny czynności poznawczych i stanu psychicznego pacjenta

• AMT (Abbreviated Mental Test) – 10 pytań, czas 5 min, prawidłowy wynik 8 - 10 pkt.

• MMSE (Mini Mental State Examination) – ocenia 5 funkcji (orientacje, zapamiętywanie, uwaga i liczenie, przypominanie oraz funkcje językowe), czas 5-10 min, prawidłowo 27- 30 pkt.

26-24 zaburzenia poznawcze bez otępienia

19-23 otępienie lekkiego stopnia

11-18 otępienie średniego stopnia

0-10 otępienie głębokie

Poniższa tabela przedstawia skalę AMT, natomiast skala MMSE jest skalą dedykowaną dla lekarzy, psychologów a prawa autorskie do stosowania tej skali posiada Polskie Towarzystwo Psychologiczne.

Ocena stanu psychicznego z uwzględnieniem poszczególnych sfer

1. Ocena stanu świadomości (poziomu świadomości)

• CZUWANIE- osoba przytomna, z zachowaną orientacją co do osoby, czasu i miejsca,

• LETARG- podniesiony głos powoduje wybudzenie, pacjent odpowiada na pytania, zachowana orientacja co do osoby, miejsca i czasu,

• PRZYMGLENIE- oprócz bodźca słownego, musi zadziałać bodziec ruchowy (potrząsanie), pacjent otwiera oczy, odpowiedź słowna spowolniała, sprawia wrażenie splątanego,

• OSŁUPIENIE- musi zadziałać bodziec bólowy, pacjent wybudza się, odpowiedź słowna bardzo spowolniała a nawet jej brak, dochodzi do zaburzeń orientacji co do czasu i miejsca,

• ŚPIĄCZKA- nie działa żaden bodziec, nie można chorego wybudzić.

1. Ocena zaburzeń mowy o charakterze artykulacyjnym

• DYZARTRIA- polega na nieprawidłowym wymawianiu głosek wargowych np. P, B, lub głosek językowych np. D, T; zaburzenie to charakterystyczne jest dla zaburzeń funkcjonowania móżdżku ( wpływ alkoholu na robaka móżdżku, choroba Parkinsona),

• DYSFONIA (AFONIA)- zaburzenie siły, barwy, tonacji głosu, wynika z nieprawidłowości pracy mięśni oddechowych i strun głosowych; brzmi jak szept albo chrypka, może pojawić się po operacji tarczycy, uszkodzenie nerwu krtaniowego wstecznego prowadzi do utraty głosu czyi afonii.

• ZABURZENIA PŁYNNOŚCI MOWY- polecenie wypowiedzenia jak największej ilości słów (np. nazwy owoców, zwierząt) w ciągu minuty

• DYSPROSODIA- liczba wypowiadanych słów zmniejsza się w ciągu minuty, dyzartryczne skracanie zdań ( ze słowami zawierającymi głoski wargowe i językowe), zaburzenia rytmu i intonacji wypowiedzi, występuje zwiększony wysiłek artykulacyjny;

• PŁYNNA DYSFAZJA- przeciwieństwo dysprosodii, liczba słów prawidłowa lub zwiększona, zachowana intonacja, ale mowa jest niespójna, nielogiczna, znaczenie słów zrozumiałe jest tylko dla chorego;

1. Zaburzenia mowy o charakterze percepcyjnym

• ZABURZENIA POWTARZANIA- polecenie powtarzania prostych słów, potem prostych zdań, potem zdań złożonych,

• ZABURZENIA NAZYWANIA- polecenie nazywania określonych przedmiotów. Nie wolno pokazywać przedmiotów nieznanych, muszą to być przedmioty występujące w środowisku badanego i różnej kategorii, np. lama, długopis, szafa

• ZABURZENIA CZYTANIA- DYSLEKSJA- najpierw trzeba dokonać oceny poziomu wykształcenia ( dokumentacja, rozmowa z rodziną), Badający czyta tekst, a potem prosi badanego o odpowiedź na pytania dotyczące tekstu, ocena stopnia zrozumienia tekstu i stopnia artykułowania słów

1. Zaburzenia o charakterze mieszanym

• AFAZJA- niepoprawne rozumienie lub wypowiadanie słów, może występować łącznie. Trudność w doborze słów, słowa zastępcze- parafazje, neologizmy- słowa bez sensu. Wyróżnia się dwa typy afazji:

• AFAZJA WERNICKE’GO- płynność, artykulacja zachowane, słowa niezrozumiałe, liczne parafazje, chory nie rozumie mowy, błędy w czasie powtarzania i nazywania określonych przedmiotów, ( afazja czuciowa )

• AFAZJA BROCA- płynność utrudniona, problem z wypowiadaniem słów, mowa dyzartryczna, chory rozumie mowę, mogą występować błędy w nazywaniu przedmiotów ( afazja ruchowa ).

• AGRAFIA- utrata zdolności pisania. Prośba o napisanie tego co przychodzi do głowy, potem pod dyktando ( słowa, proste zdania, zdania złożone). Agrafia często występuje z afazją.

• APRAKSJA- zaburzenia czynności wcześniej wyuczonych, Typy:

• Apraksja ideomotoryczna- zaburzenia wykonywania jednej, prostej czynności, wcześniej wyuczonej, np. odkręcanie butelki.

• Apraksja wyobrażeniowa- dotyczy czynności złożonych, np. odkręcenie butelki po to, aby nalać szampon na rękę i rozprowadzić go na włosach.

• AGNOZJA-

• Agnozja wzrokowa- niezdolność rozpoznawania przedmiotów widzianych,

• Agnozja palców- niezdolność nazwania palców ( palec 1, 2, 3, itp.),

• Agnozja barw- niezdolność rozpoznania i nazwania podstawowych kolorów,

1. Inne zaburzenia mowy

• JĄKANIE SIĘ- nagłe zatrzymanie potoku słów z powtarzaniem sylab, albo początkowych spółgłosek ( ujawnia się w okresie dziecięcym, częściej u mężczyzn),

• BRADYLALIA- przesadna powolność mowy ( depresja, choroba Parkinsona),

• ECHOLALIA- automatyczne powtarzanie słów wypowiadanych przez osobę badającą ( powtarza pacjent), jest naturalnym zachowaniem dla pewnego etapu rozwoju dziecka, u dorosłych → uogólnione uszkodzenie kory mózgowej.

• PALILALIA- powtarzanie swoich własnych słów, zwłaszcza ich końcowej części ( zapalenie mózgu, zaburzenia mózgowo- naczyniowe, choroba Parkinsona).

OCENA PAMIĘCI

1. Pamięć krótkoterminowa

• Test powtarzania cyfr- wypowiadanie cyfr w odstępach 1-sek, ale w kolejności trudnej do zapamiętania; potem pacjent powtarza; NORMA: odtworzenie ciągu 5-7 cyfr; powtarzanie na wspak NORMA: 4-5 cyfr.

• Test kolejnych siódemek- od liczby 100 odejmuje się kolejno 7 i 7 i 7; NORMA: prawidłowe odjęcie 5 kolejnych 7

W otępieniu umysłowym te dwa testy wypadają bardzo słabo.

1. Pamięć świeża

• Relacjonowanie bieżących wydarzeń np. z życia gospodarczego, z życia pacjenta ( porównać z rodziną);

• Test zapamiętywania nazw trzech przedmiotów- badający wypowiada nazwy trzech przedmiotów ogólnego użytku w odstępach 1 sek.; potem przez 10 min rozpraszać uwagę pacjenta, po czym pacjent ma powtórzyć nazwy tych trzech przedmiotów; NORMA: po 10 min- wszystkie nazwy, po 30 min- 75% zapamiętanych nazw (2 nazwy)

• Ocena pamięci werbalnej- czyta się opowiadanie z określoną liczbą postaci i zdarzeń ( więcej niż 2 ), potem pacjent ma powtórzyć opowiadanie,

• Ocena pamięci wzrokowej- pokazać pacjentowi figurę geometryczną przez co najmniej 5 sek., po 10 sek. od pokazania figury pacjent ma ją odwzorować;

1. Pamięć odległa- Przed badaniem przegląd dokumentacji i rozmowa z rodziną; pacjent ma powiedzieć np. jaki rodzaj szkoły ukończył, wykonywane prace, ważne wydarzenia w życiu; zespół otępienny, majaczenie- upośledzenie pamięci odległej.

NAJCZĘSTSZE POSTACI ZABURZEŃ PSYCHICZNYCH

I. ZABURZENIA SPOSTRZEGANIA

1. ZŁUDZENIA- (iluzje)- zaburzenia spostrzegania występujące u osób zdrowych, przyczyną jest silne napięcie emocjonalne, lęk, przerażenie; osoba zdrowa może błędnie spostrzegać przedmioty z otoczenia, ale poddaje je korekcie; osoba chora nie weryfikuje złudzeń;

2. OMAMY- (halucynacje)- zaburzenia spostrzegania nieistniejących przedmiotów; mogą dotyczyć wszystkich zmysłów: o. wzrokowe, o. słuchowe, o. węchowe, o. czuciowe.

II. ZABURZENIA MYŚLENIA

1. Zaburzenia formy myślenia:

• PRZYSPIESZENIE TOKU MYŚLENIA- towarzyszy temu podwyższony nastrój, łatwo odwracalna uwaga, skrajne przyspieszenie toku myślenia → gonitwa myślowa, pacjent traci wątek wypowiedzi, nie wie o czym chciałby powiedzieć;

• ZWOLNIENIE TOKU MYŚLENIA- towarzyszy obniżony nastrój, przygnębienie, utrudniona koncentracja i podejmowanie decyzji;

• INKOHERENCJA- porozrywanie związków myślowych- wypowiedzi są niezrozumiałe, nielogiczne, bezładne (brak związku logicznego)- zaburzenia świadomości;

1. Zaburzenia treści myślenia:

• UROJENIA- sądy, opinie sprzeczne z rzeczywistością, pacjent jest silnie przekonany o ich słuszności, nie poddają się korekcie, przy próbie korygowania pojawia się agresja pacjenta;

III. ZABURZENIA SFERY UCZUCIOWEJ

1. OBNIŻENIE NASTROJU- przygnębienie, zrozpaczenie, przyhamowanie psychoruchowe (fotel przez cały dzień), spowolnienie procesów myślowych, trudności w podejmowaniu najprostszych decyzji, myśli wokół przykrych tematów (depresja);

2. PODWYŻSZENIE NASTROJU- zadowolenie z życia, szybkie procesy myślowe, wzmocniony napęd psychoruchowy ( zesp. maniakalne);

3. EUFORIA- ( błogostan)- chorobliwie wzmożony nastrój, brak krytycyzmu w stosunku do zdrowia

4. LĘK- (fobie)- uczucie zagrożenia przez niebezpieczeństwo, którego chory nie jest w stanie określić ( lęk bezprzedmiotowy), występuje napadowo, dopiero po pewnym czasie konkretyzuje się do określonych fobii- może określić co wywołuje napady lęku.

BADANIE SKÓRY, PAZNOKCI, WŁOSÓW I WĘZŁÓW CHŁONNYCH

Skóra i tk. podskórna tworzy ok. 20% ogólnej masy ciała osoby dorosłej, jej powierzchnia wynosi ok. 2m kwadratowych. Grubość skóry w zależności od miejsca wynosi 0,5-4 mm.

Warstwy skóry:

I Naskórek – zwykle złuszcza się co 14 dni, w stanach patologicznych np. w łuszczycy częściej, zawiera barwnik skóry -melaninę (niedobór barwnika– bielactwo)

II Skóra właściwa z tkanką podskórną – jest miejscem przebiegu naczyń krwionośnych, limfatycznych, zakończeń nerwów oraz przydatków skóry (gruczołów)

Gruczoły łojowe – zlokalizowane w następujących okolicach: twarz, owłosiona skóra głowy, kark, okolice krocza. Nie występują na wewnętrznej stronie dłoni i stóp.

Gruczoły potowe – które z kolei dzielą się na:

• gruczoły apokrynowe – zapach ciała, występują w okolicach pach, otoczek sutków, narządów płciowych i odbytu, na powiekach i małżowinach usznych

• gruczoły ekrynowe (potowe) – uczestniczą w termoregulacji ciała i w bilansie wodnym.

Funkcje skóry

• Stanowi fizyczną barierę - miedzy środowiskiem zewnętrznym i wewnętrznym

• Pełni rolę detektora – zmysł dotyku

• Uczestniczy w regulacji temperatury ciała

• Uczestniczy w syntezie witaminy D

• Narząd wydzielniczy m.in.: wody, sodu, chlorków i mocznika

• Hamuje rozwój wielu drobnoustrojów dzięki kwasowemu odczynowi pH. 4,5- 6,5

• Znaczenie psychologiczne – stanowi o poczuciu własnego wizerunku, atrakcyjność seksualna.

Badając palpacyjnie określamy następujące cechy skóry:

• Ciepłotę

• Wilgotność

• Napięcie/elastyczność i ruchomość

• Charakter powierzchni skóry

Prawidłowa skóra powinna być:

• Barwy bladoróżowej lub śniadej

• Czysta, bez zmian skórnych

• Elastyczna

• Ucieplona odpowiednio i równomiernie

• O gładkiej strukturze

Przykłady zmian zabarwienia skóry

Brązowe – odkładanie melaniny, ostuda ciążowa

Żółte – wzrost stężęnia bilirubiny lub stęż. barwników karotenowych

Sinoniebieskie – zwiększona ilość zredukowanej (odtlenowanej) hemoglobiny powyżej 5g/dl (wskaźnik Lunds-Guarda). Sinicę dzieli się na: centralną (spowodowaną spadkiem wysycenia krwi tlenem) i obwodową (spowodowaną zmniejszoną perfuzją tkanek na obwodzie)

Jasne odbarwione – brak lub niedobór melaniny

Zaczerwieniona – wpływ ciepła, zimna lub emocji, w stanach zapalnych

RODZAJE ZMIAN SKÓRNYCH

• pierwotne - ograniczone do skóry albo błon śluzowych

• wtórne - związane z problemami ogólnoustrojowymi, np. chorobami zakaźnymi albo z ubocznym działaniem leków

Pierwotne wykwity skórne

Płaskie:

Plama ( macula ) wykwit leżący w poziomie skóry, niewyczuwalny przy dotyku, różniący się zabarwieniem; o średnicy powyżej 1cm, może być barwnikowa, naczyniowa, złogowa (bielactwo, nerwiakowłóniakowatość, łupież pstry)

Ze względu na przyczynę wyróżniamy: Plamy naczyniowe, Plamy barwinkowe, Plamy złogowe

Uwypuklone pierwotne zmiany skórne

Grudka (papula) - wykwit wyniosły ponad poziom skóry, o średnicy do 0.5cm, wyróżnia się grudki naskórkowe, skórne i mieszane (trądzik)

Blaszka (tarczka)(plaque)– wykwit uniesiony ponad powierzchnię skóry, średnicy nie przekraczającej , zwykle uformowany przez zlewające się ze sobą grudki, przykładem mogą być np. blaszki w łuszczycy

Spryszczenie (wheal)– jest wynikiem wtórnej alergizacji, zmiany imitują wyprysk ale często obserwuje się pęcherzyki

Guzek (nodulus) - wykwit wyniosły ponad powierzchnię skóry; o średnicy powyżej 0.5cm, jest związany ze zmianami w skórze właściwej, ustępuje pozostawiając blizny. Wyróżniamy: Guzy zapalne, Guzy nowotworowe (łagodne lub złośliwe).

Wypełnione płynem lub ropą

Pęcherzyk (vesicula) - wykwit wypełniony płynem surowiczym, o średnicy do kilku milimetrów

Bąbel pokrzywkowy (bulla) - wykwit gwałtownie występujący, wypełniony płynem surowiczym, cechuje się silnym świądem, zanika bez pozostawienia zmian

Krosta (pustula) – zmiana również uwypuklona/uniesiona, wypełnioną treścią ropną

Cysta – powstaje w wyniku otorbienia się treści płynnej

Inne

Teleangiektazje – rozszerzone drobne naczyńka krwionośne

Wtórne zmiany skórne:

Łuska (scale) - złuszczająca się warstwa rogowa naskórka, powstaje w wyniku nagromadzenia się martwych elementów zrogowaciałego naskórka. Łuszczenie może mieć charakter: drobnopłatowy, grubopłatowy, np. łupież

Lichenifikacja (zliszajowacenie) – pogrubienie naskórka z wyraźnym poletkowaniem skóry, powstaje w wyniku drapania lub pocierania

Bliznowiec (keloid) – nieregularna, uwypuklona, szybko narastająca blizna ponad powierzchnię rany, stan ten spowodowany jest nadmiernym formowaniem się kolagenu podczas gojenia

Blizna (scar) - powstaje w wyniku zastępowania tkanką włóknistą ubytków skóry właściwej.

Przeczosy (excoriation) – linijne nadżerki powstałe w wyniku drapania lub mechanicznego otarcia

Pęknięcia, rozpadliny (fissure) – linijne pęknięcie sięgające w głąb skóry właściwej, pozostawia blizny

Nadżerka (erosion ) - owalny lub okrągły ubytek naskórka powstały w wyniku pęknięcia pokrywy pęcherza lub krosty

Owrzodzenie (ulcer) - ubytek chorobowo zmienionej skóry właściwej, ustępuje

pozostawiając bliznę;

Strup (crust) - wynik zasychania płynu wysiękowego, krwi albo treści ropnej.

Zanik skóry (atrophy) – ścieczenie naskórka, zmniejszenie sprężystości skóry, zmniejszenie lub zanik gruczołów łojowych i mieszków włosowych

Inne przykłady zmian skórnych

Zmiany zapalne skóry- dermatitis często używa się pojęcia egzema, atopowe zapalenie skóry, zapalenia łojotokowe/kontaktowe, łuszczyca

Infekcje skóry – bakteryjne, grzybicze, wirusowe.

Charakterystyczne objawy w chorobach skóry

Objaw Koebnera – linijne układanie się zmian chorobowych wzdłuż zadrapania naskórka, ok. 7-9 dni po urazie. Występuje: w łuszczycy, liszaju płaskim, w brodawkach wirusowych

Objaw Nikolskiego – przejawia się oddzielaniem się naskórka w wyniku potarcia lub uciśnięcia skóry. Występuje: w pęcherzycy, w toksycznej nekrolizie naskórka

Objaw świecy stearynowej – po zdrapaniu łusek uwidacznia się gładka błyszcząca powierzchnia, występuje w łuszczycy

Objaw Auspitza – po zdrapaniu łusek pojawia się drobne kropelkowate krwawienie, występuje w łuszczycy

Objaw Gottrona – obecność grudek, rumieni i teleangiektazji na grzbietach rąk oraz drobnymi stawami kończyn. Występuje w zap. śródskórno-mięśniowym

Objaw Raynauda – napadowe zblednięcie skóry (pod wpływem zimna) dłoni i stóp w wyniku skurczu tętnic

Objaw diaskopii – uciśnięte przez szkiełko zmiany skórne zmienjają zabarwienie na kolor brązowy (palonego cukru). Występuje w gruźlicy toczniowej i związany jest z gromadzeniem przez makrofagi (w skórze) barwnika- lipofuscyny.

Nowotwory skóry - najczęstsze nowotwory skóry:

Nowotwór kolczystokomórkowy – początkowo niezłośliwy ale szybko ulega zezłośliwieniu, wśród czynników które predysponują do jego wystepowania zaliczamy: nadmiernaą ekspozycję na słońce, promieniowanie rentgenowskie, smary i smoła, oparzenia. Pojawia się w postaci niegojącej się, wrzodowatej rany.

Nowotwór podstawnokomórkowy – rzadko żłośliwy lecz jeśli pozostawiony nie leczony (usunięty) może ulec zezłośliwieniu, głównie występuje u starszych osób, szczególnie u mężczyzn którzy pracowali na zewnątrz i byli narażeni na promieniowanie słoneczne. Ostatnio zauważa się coraz więcej przypadków wśród osób również młodych i kobiet. Pojawia się początkowo w postaci niewielkiej uwypuklonej, zaczerwienionej zmiany, zwykle jest to zmiana niebolesna, szczególnie występuje w okolicach wyeksponowanych na słońce (twarz, uszy, dłonie).

Czerniak (melanoma) – występuje bardzo rzadko ale daje wysoką śmiertelność, zajmuje małą powierzchnię ale zagłębia się do wnętrza skóry

Czynniki ryzyka:

- osoby z jasną skórą i jasnymi włosami

- osoby z rudymi włosy i niebieskimi oczami

- ekspozycja na słońce, solarium

- immunosupresja

- obciążenie rodzinne

- oparzenia słoneczne w dzieciństwie

Charakterystyka czerniaka - test samooceny według American Cancer Society

A – Asymmetry - nieregularność

B – (Irregular) border – nieregularna granica

C –(Variation of) Colour - różnorodność koloru

D – Diameter - średnica większa niż 6 mm

Różnicowanie zmian skórnych

Dermoskop - ręczna lupa z wbudowanym źródłem światła, powiększa 10-30 razy i pozwala na nieinwazyjne zbadanie głębszych warstw skóry poniżej granicy skórno-naskórkowej. Służy do diagnostyki zmian barwnikowych. Dzięki zastosowaniu olejku immersyjnego lub alkoholu (co powoduje zmniejszenie rozpraszania i odbijania światła) i użyciu dermatoskopu możliwa jest dokładniejsza ocena zmian w kierunku różnicowania czerniaka skóry z możliwością oceny tzw. wskaźnika dermatoskopowego (powyżej 4,8 zmiana cechująca czerniaka)

Wskaźnik dermatoskopowy wylicza się na podstawie oceny cech czerniaka w badaniu dermatoskopowym:

• asymetria

• wielkość zmiany powyżej 6 mm

• więcej niż 1 kolor

• minimum 1 z 9 cech:

- niebiesko-biaława „woalka”

- liczne brązowe kropki

- pseudowypustki

- smugi promieniste

- odbarwienia bliznopodobne

- obwodowe czarne kropki/globule

- liczne kolory

- liczne niebieskie lub szare plamy

- szeroka siatka barwnikowa

Inne urządzenia i narzędzia stosowane w badaniu skóry

Lupa ręczna - pochyłe oświetlenie zmian może ujawnić wzniesienie ponad poziom skóry niektórych wykwitów

Lampa Wooda - oparta jest na zjawisku fluorescencji. Fluorescencja normalnej skóry jest bardzo słaba. Stosowana w:

• dermatologii do diagnostyki grzybic i infekcji skóry

• kosmetyce do oceny nawodnienia, natłuszczenia skóry

• diagnostyce fotodynamicznej do wykrywania i różnicowania nowotworów i stanów przed nowotworowych

 Diaskopia - ucisk szklaną płytką powoduje, że zmiany skórne zmienjają zabarwienie na kolor brązowy (palonego cukru).

Testy kliniczne w chorobach skóry

Test skórny plasterkowy (Próby płatkowe) - diagnozowanie wyprysku przy alergicznym kontaktowym zapaleniu skóry.

Próby fotoalergiczne - rodzaj testu skórnego plasterkowego w połączeniu z promieniami UV dla wykazania uwarunkowanych promieniowaniem słonecznym alergicznych wyprysków kontaktowych.

Skórny test punktowy - diagnozowanie reakcji na alergeny wziewne i pokarmowe.

Badanie paznokci

Paznokcie - są wyspecjalizowanymi przydatkami skóry, płytka paznokciowa zbudowana jest z keratyny a płytka paznokciowa leży na unaczynionym łożysku, stąd kolor paznokcia jest lekko różowy, u osoby dorosłej paznokcie rosną z szybkością 0,10 – 0,12 mm/dobę, tak więc wygląd paznokcia o długości 10 – może odzwierciedlać jakie czynniki wpływały na jego wzrost 3-4 miesiące przed badaniem.

Badanie paznokci wykonuje się:

Oglądając oceniamy: barwę i kształt,

Badając palpacyjnie – oceniamy powrót krążenia włośniczkowego

Prawidłowe paznokcie powinny być:

• Koloru różowego

• Dość dobrze uwypuklone poprzecznie

• Krążenie włośniczkowe powinno wynosić < 2 sekund

Do czynników najczęściej uszkadzających paznokcie należą:

- zab. wrodzone – genodermatozy

- bodźce działające bezpośrednio na płytki paznokciowe (mechaniczne, fizyczne, chemiczne, biologiczne)

- substancje wprowadzane do ustroju – leki ( cytostatyki), trucizny

- niektóre choroby skóry – grzybica, łuszczyca paznokci, liszaj płaski paznokci

- choroby ogólnoustrojowe

- czynniki o nieznanej etiologii

Zmiany chorobowe paznokci

I W zakresie zabarwienia

II Dotyczące kształtu i formowania się płytki

III Inne zmiany chorobowe

Zmiany w zakresie zabarwienia paznokci

• Brązowe – nadczynność tarczycy, ciąża, marskość wątroby, naświetlenie rentgenowskie, chloropromazyna, złoto, u palaczy

• Żółte – zwiększone stężenie bilirubiny, zółtaczka, zakażenia grzybicze, tetracyklina, upośledzenie drenażu limfatycznego (może wystąpić w wysięku opłucnej)

• Czarne – zarostowe stwardznienie tętnic, zgorzel, cukrzyca

• Bladość – niedokrwistość, awitaminoza

• Niebieskie– sinica, cyjanoza, leki przeciw malaryczne

Typy zniekształceń i zmian paznokci:

1 Paznokcie w kształcie szkiełka zegarowego (palce pałeczkowate dobosza)

- płytki paznokciowe grube, szerokie i wypukłe w kształcie szkiełek zegara

- występują w przewlekłych chorobach płuc, marskości wątroby, w niewydolności krążenia,

bakt zap wsierdzia, siniczych wadach serca, zab czynności tarczycy,

2 Paznokcie wklęsłe (koilonychia) - wklęsłe wygięcie płytki jak łyżka

- występują w niedokrwistości z niedoboru żelaza lub po zadziałaniu środków chemicznych

3 Rowki poprzeczne – linie Beau - poprzeczne zagłębienai w paznokciach które mogą dzielić płytkę na dwie części

- tego typu bruzdowanie jest spowodowane uszkodzeniem komórek macierzy paznokcia a do ich powstania przyczyniają się takie choroby jak: choroby przewodu pokarmowego, choroby metaboliczne, zakaźne, gorączkowe, czynniki o działaniu toksycznym (cytostatycznym) oraz uszkodzenia mechaniczne

4 Paznokcie Terryego - białawe z dystalną obwódką czerwonawo-brązową

- występują u osób starszych, w hipoalbuminemii i chorobach przewlekłych (marskości wątroby, niewydolności serca, cukrzycy insulino niezależnej)

5 Zanokcica – ostry lub przewlekły stan zapalny obrąbków paznokciowych

- wykazuje wszystkie cechy stanu zapalnego

6 Krwawienia pod płytką paznokcia - są to czerwone lub brązowe smugi, równoległe do osi palców

- wiążą się z podostrym bakteryjnym zapaleniem wsierdzia lub włośnicą

- często pojawiają się w wyniku małych urazów lub bez wyraźnej przyczyny

7 Oddzielanie się płytki od podłoża (Onycholisis)

Niebolesne oddzielanie się płytki paznokciowej od łożyska paznokciowego, rozpoczynające

się dystalnie.

8 Naparstkowanie paznokci – drobne lub gruboziarniste zagłębienia w płytce paznokciowej. Występuje w: łuszczycy, łysieniu plackowatym, liszaju płaskim i wyprysku

9 Podłużne pobruzdowanie paznokci – występuje w liszaju płaskim i chorobie Dariera

10 Rumień wału paznokciowego z teleangiektazjami – występuje w chorobach tkanki łącznej (twardzina układowa, toczeń, zapalenia skórno-mięśniowe)

Inne zmiany chorobowe paznokci

Brak paznokci – zaburzenia krążenia obwodowego

Zanokcica - ostry lub przewlekły stan zapalny obrąbków paznokciowych, wykazujący wszystkie cechy stanu zapalnego

Włosy

- są wytworem skóry, są ważnym organem dotykowym oraz czuciowym

- pokrywają ciało z wyjątkiem wewnętrznej powierzchni dłoni, podeszwy, napletka, wewnętrznych powierzchni warg sromowych mniejszych.

- mogą mieć postać: meszku – włos pierwotny, krótki, delikatny i niewybarwiony lub włosa końcowego – włos gruby i wybarwiony.

- rosną cyklicznie w kilku fazach: faza aktywnego wzrostu (okres anagenu), faza spoczynkowa (telogenu) i faza wypadania (katagenu).

Ocena owłosienia polega na określeniu:

Ilości:

- nadmierna ilość, szczególnie u kobiet w okresie pomenopauzalnym jest stanem prawidłowym,

- hirsutyzm czyli pojawienie się owłosienia typu męskiego spowodowany jest zmianami hormonalnymi np. w zespole Cushinga

- utrata włosów – u mężczyzn (łysienie androgenne)

Rozmieszczenie:

- łysienie plackowate lub całkowite może świadczyć o zmianach autoimmunizacyjnych, zapaleniu tarczycy z obrzękiem śluzakowatym, może występować po zastosowaniu chemioterapii, w ciężkich sytuacjach stresowych, w grzybicach i innych stanach chorobowych ale może być również uwarunkowane dziedzicznie

Struktura włosa:

- włosy delikatne, jedwabiste w dotyku - w nadczynności tarczycy

- włosy szorstkie, łamliwe - w niedoczynności tarczycy.

Węzły chłonne

Są skupiskami tkanki chłonnej i komórek siateczkowo-śródbłonkowych, leżą na przebiegu naczyń chłonnych. Ich zadaniem jest unieszkodliwianie drobnoustrojów, ciał obcych i komórek nowotworowych, są też miejscem dojrzewania limfocytów. Węzły chłonne zbierają chłonkę z okolicznych tkanek i w przypadku stanu zapalnego tych tkanek ulegają powiększeniu. Węzły chłonne dzielą się na węzły chłonne zewnętrzne i wewnętrzne, tylko te pierwsze są możliwe do oceny w czasie badania fizykalnego.

Grupy węzłów chłonnych:

1. Węzły chłonne głowy i szyi – przyduszne, zauszne, potyliczne, powierzchowne i głębokie szyi, podżuchwowe, podbródkowe, nad- i podobojczykowe.

2. Węzły chłonne kończyn górnych – pachowe i dołu łokciowego

3. Węzły chłonne kończyn dolnych – pachwinowe i podkolanowe

Największe z węzłów chłonnych to węzły przyuszne, podżuchwowe, pachowe i pachwinowe.

Badanie fizykalne węzłów chłonnych obejmuje:

Oglądanie – ocenia się umiejscowienie i wielkość węzłów chłonnych oraz wygląd skóry nad nimi w kierunku obrzęku.

Palpacja – ocenia się wielkość, konsystencję, bolesność i ruchomość węzłów chłonnych.

Interpretacja

Wielkość – u osób zdrowych wielkość zwykle nie przekracza 2-10 mm

Konsystencja – prawidłowe węzły chłonne są miękkie. W chorobie Hodgikna węzły są zbite w pakiety, w gruźlicy są zbite i zwłókniałe oraz mają niejednolitą konsystencję, w nowotworach są twarde.

Tkliwość – prawidłowo są niebolesne, niewrażliwe na dotyk. W zakażeniach wirusowych (cytomegalia, mononukleoza zakaźna), pierwotniakowych (toksoplazmoza) i bakteryjnych (bruceloza, kiła) są bolesne. Powiększone i nie bolesne węzły chłonne występują w gruźlicy, zakażeniach HIV i zmianach złośliwych.

Ruchomość – węzły niewielkich rozmiarów są ruchome. Węzły nieruchome, zrośnięte z tkankami skóry nasuwają podejrzenie zmian złośliwych.

Przykłady zmian w węzłach chłonnych

Uogólnione powiększenie węzłów chłonnych – choroby infekcyjne, kolagenozy naczyniowe (np. toczeń), zaburzenia metaboliczne i hormonalne (np. nadczynność tarczycy).

Węzły przyduszne – świadczą o zmianach zapalnych w obrębie oka

Węzły podżuchwowe i podbródkowe – zmiany w jamie ustnej i gardle.

Węzły nadobojczykowe – nowotwory (rak gruczołu tarczowego, rak krtani)

- po stornie prawej – ziarnica i rak oskrzela

- po stronie lewej (węzeł Virchowa) – rak żołądka, trzustki, nerki, jajnika, przewodu żółciowego, przełyku.

Węzły pachowe – najczęściej zakażenia paciorkowcowe i gronkowcowe oraz rak piersi.