Spondyloartropatie SPA

• Grupa przewlekłych chorób zapalnych dotyczących stawów krzyżowo – biodrowych, kręgosłupa i stawów obwodowych, w przebiegu których mogą występować zmiany w : narządzie wzroku, jelitach, skórze i błonach śluzowych.

• U chorych częściej niż w populacji ogólnej, występuje antygen zgodności tkankowej HLA-B27, który predysponuje do rozwoju choroby.

• ZZSK

• Niezróżnicowana SpA

• Reaktywne zapalenie stawów

• Łuszczycowe zapalenie stawów

• Zapalenie stawów związane z chorobą jelit

• Młodzieńcza SpA

W przebiegu spondyloartropatii występuje ból kręgosłupa o charakterze zapalnym, który różni się zasadniczo od powszechnych bólów przeciążeniowych. Występuje u młodych ludzi, nie ustępuje po odpoczynku, a największe nasilenie ma w nocy i nad ranem. Towarzyszy mu uczucie sztywności porannej kręgosłupa, które ustępuje po ćwiczeniach.

Cechy bólu o charakterze zapalnym:

u pacjentów z przewlekłym bólem krzyża (>3 miesięcy)

• Wiek w chwili początku objawów < 40 roku życia

• Powolny początek

• Poprawa po ćwiczeniach

• Brak poprawy po odpoczynku

• Ból w nocy (z poprawą po wstaniu z łóżka)

Kryteria są spełnione jeżeli występują co najmniej 3-4 parametry.

Podczas badania zwraca się szczególną uwagę na obecność następujących cech spondyloartropatii:

• Ból pleców o charakterze zapalnym

• Zapalenie stawów

• Zapalenia błony naczyniowej oka

• Dactylitis – zapalenie i pogrubienie całego palca

• Łuszczyca skóry

• Wywiad rodzinny

• Podwyższone wartości CRP

ZZSK – zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa

Zesztywniające zapalenie stawów jest przewlekłą, zapalną chorobą stawów krzyżowo – biodrowych, stawów właściwych kręgosłupa, więzadeł i tkanek okołokręgosłupowych prowadzącą do ograniczenia ruchomości kręgosłupa, a nawet jego całkowitego usztywnienia.

Pierwszą charakterystykę tej choroby przedstawił Bechterew w 1893, dlatego najczęstszym synonimem ZZSK jest choroba Bechterewa. Innym synonimem jest choroba Mariego-Strumpla, a w literaturze amerykańskiej „rheumatoid spondylitis”.

Etiologia:

• ZZSK nie jest wyjaśniona. Dużą rolę odgrywają czynniki genetyczne. Antygen HLA-B27 predysponuje do wystąpienia choroby, występuje on u około 90% chorych na ZZSK

• Do rozwinięcia choroby może być potrzebny inny czynnik genetyczny lub infekcyjny, oraz białka zwane – cytokininami

• Choroba występuje częściej u mężczyzn w 2-3 dekadzie życia

Objawy ogóle:

• Uczucie zmęczenia

• Podwyższona temperatura ciała

• Utrata łaknienia i masy ciała w okresie zwiększonej aktywności choroby

• Sztywność w ciągu dnia trwająca co najmniej 30 minut

Objawy stawowe:

• Sztywność poranna okolicy krzyżowej

• Zapalny ból dolnego odcinka pleców, obecny u 75% chorych; powolny początek i trwający co najmniej 3 miesiące, symetryczny, naprzemiennie promieniujący do pośladków, zmniejszający się po aktywności a nasilający w okresie odpoczynku

• Hiperkifoza odcinka piersiowego

• Hiperlordoza odcinka szyjnego, hipolordoza odcinka lędźwiowego

• Zmiana toru oddychania na brzuszny

• Objawy początkowo dotyczą odcinka lędźwiowo- krzyżowego, w miarę postępu choroby także odcinka piersiowego i szyjnego

• Zajęcie stawów obwodowych występuje 25-40% przypadków, zwykle dotyczy dużych stawów, głównie KKD, objawia się bólem, obrzękiem i wysiękiem

• Typowe miejsca lokalizacji objawów okołostawowych to: przyczepy ścięgien Achillesa, rozcięgna podeszwowego, guzowatości piszczeli, biegunów rzepki i grzebienia biodrowego, kostną częścią żeber

• Zapalenie dotyczy szczególne stawów międzykręgowych i żebrowo – kręgowych

• Zajęcia stawów prowadzi do kostnienia szpary stawowej stawów krzyżowo – biodrowych, tkanki okołokręgosłupowej i chrzęstnej

• Dochodzi do powstania mostków kostnych, łączących ze sobą sąsiednie kręgi – SYNDESMOFITY, prowadząc do zesztywnienia, w obrazie RTG – zmiany w postaci kija bambusowego

Objawy pozastawowe:

• Narząd wzroku – zapalenie tęczówki, może wystąpić tzw. „czerwone oko”, które przejawia się: łzawieniem, bólem, światłowstrętem i zaburzeniem ostrości wzroku

• Układ krążenia

• Nerki

• Układ oddechowy – ograniczenie ruchów klatki piersiowej jest kompensowane przez brzuszny tor oddechowy. Mogą wystąpić objawy restrykcyjne – zmiany włókniste lokalizują się symetrycznie w szczytach płuc

• Układ nerwowy – w długotrwałym, aktywnym ZZSK mogą wystąpić objawy ogona końskiego objawiającego się bólem pośladków, podudzi, zaburzeniami czucia, zaburzeniami funkcji zwieraczy

• Układ kostny – osteopenia i osteoporoza. Zaburzone w skutek choroby procesy kościotwórcze powodują w obrazie RTG widoczne złamania kompresyjne

Postacie kliniczne

1. Osiowa. Zmiany występują tylko w stawach krzyżowo – biodrowych i stawach kręgosłupa.

2. Obwodowa. Zmiany występują w stawach kręgosłupa i stawach obwodowych (biodrowe, kolanowe, ramienne, skokowe, drobne stawy rąk i stóp)

3. Mieszana. Postać, w której zajęte procesem zapalnym są stawy krzyżowo – biodrowe oraz przyczepy ścięgien

Diagnostyka obrazowa:

• Najważniejsze RTG, wykazujące zmiany zapalne stawów krzyżowo – biodrowych

• Szpara stawowa:

• Na początku zamazana ze zwężeniem (stopień 1 zmian RTG)

• Dochodzi do nierównomiernego poszerzenia szpar ze sklerotyzacją podchrzęstną (stopień 2 zmian RTG)

• Występują nadżerki (stopień 3 zmian RTG)

• Zrośnięcie szpary stawowej (stopień 4 zmian RTG)

Pierwszym objawem radiologicznym jest kwadratowienie trzonów kręgów.

Rozpoznanie:

Ustalane jest na podstawie tzw. zmodyfikowanych Kryteriów Nowojorskich.

Kryteria kliniczne:

• Ból w dolnej części pleców i uczucie sztywności trwające dłużej niż 3 miesiące z poprawą po ćwiczeniach

• Ograniczenie ruchomości odcinka lędźwiowego kręgosłupa w płaszczyźnie strzałkowej i bocznej

• Ograniczenie rozszerzalności oddechowej w odniesieniu do wartości prawidłowych skorelowanych z wiekiem i płcią

Kryteria radiologiczne:

• II stopień zaawansowania zmian obustronnie

• III-IV stopień zaawansowania zmian jednostronnie

Rozpoznanie:

1. Test Schobera – ocena ruchomości kręgosłupa lędźwiowego, zgięcie do przodu

2. Odległości potylica- ściana (norma 0 cm)

3. Ocena rozszerzalności klatki piersiowej – poziom 4 przestrzeni międzyżebrowej (norma >5 cm)

4. Zgięcie lędźwiowe boczne: ocena ruchomości kręgosłupa lędźwiowego

5. Test Otta: ocena ruchomości…

Fizjoterapia:

• Istotne jest wczesne rozpoznanie choroby, aby w odpowiednim momencie móc rozpocząć leczenie i edukacje pacjenta, co opóźni pojawienie się nieodwracalnych zmian w narządzie ruchu

• Od początku choroby zmniejsza się ruchomość klatki piersiowej oraz kręgosłupa, co prowadzi do całkowitego usztywnienia

Sylwetka:

• Pionowe ustawienie kości krzyżowej

• Zniesienie lordozy lędźwiowej

• Pogłębienie kifozy piersiowej i lordozy szyjnej

• Przodopochylenie głowy

• Przesunięcie łopatek do boku ograniczając ruchy barków

• Zaburzenie współpracy mięśni (rozluźnienie i skrócenie)

• Biodra ustawione w przeproście

Program usprawniania:

Zależy od aktywności oraz stopnia zaawansowania choroby, powinien zawierać:

• Ćwiczenia zachowujące i poprawiające zakres ruchów kręgosłupa, klatki piersiowej i w stawach obwodowych: ramiennych, biodrowych, kolanowych

• Ćwiczenia rozluźniające mięśnie: piersiowe, przykręgosłupowe i zginacze bioder

• Wzmocnienie mięśni grzbietu, brzucha i prostowników uda

• Ćwiczenia oddechowe

• PNF

• Kinesiotaping

• Terapię punktów spustowych

• Terapię powięziową

• Terapię manualną w postaci mobilizacji żeber i mostka

• McKenzie (wczesny okres choroby)

• Sport możliwy do usprawniania

Usprawnianie w okresie ostrym:

• Ćwiczenia oddechowe

• Pozycje ułożeniowe

Ćwiczenia w okresie podostrym:

• Ćwiczenia czynne w odciążeniu

• Ćwiczenia oddechowe

• Ćwiczenia izometryczne

• Ćwiczenia czynne wolne, stopniowo zwiększając liczbę powtórzeń

• Ćwiczenia czynne wolne z niewielkim obciążaniem lub czynne w odciążeniu z dawkowanych oporem zwiększając siłę mięśni

Ćwiczenia w okresie przewlekłym:

• Ćwiczenia w pełnych, możliwych zakresach ruchów, w tym ćwiczenia w odciążeniu, w podwieszeniu całkowitym

• Ćwiczenia oddechowe czynne, ćwiczenia oddechowe z oporem z zastosowaniem technik PNF lub Thera-Band

• Ćwiczenia wzmacniające siłę mięśniową – mięśni pośladkowych, brzucha, grzbietu

• Ćwiczenia wytrzymałościowe, poprawiające wydolność krążeniowo – oddechową

• Sport rekreacyjny

Karta pracy w ZZSK !!!!!!!!!!!!!!

Cel	Metoda
Zwiększenia zakresu ruch w stawach	- gimnastyka zbiorowa - gimnastyka w wodzie - ćwiczenia indywidualne
Zwiększenie ruchomości klatki piersiowej	- ćwiczenia oddechowe - ćwiczenia obręczy barkowej
Zmniejszenie bólu kręgosłupa i stawów obwodowych	- ćwiczenia czynne w odciążeniu - gimnastyka w wodzie
Utrzymanie prawidłowych krzywizn kręgosłupa i uruchomienie mechanizmów kompensacyjnych	- ćwiczenia ukierunkowane na rozciąganie przykurczonych mięśni, wzmocnienie siły mięśniowej (pośladkowe, mm grzbietu) - ćwiczenia zwiększające lordozę lędźwiową - ćwiczenia zmniejszające kifozę piersiową

Sport i rekreacje wskazane:

• Pływanie, korzystny jest styl grzbietowy kub tzw. „żabka” na plecach

• Turystyka piesza

• Marsze z kijami Nordic Walking

• Narciarstwo biegowe

• Jazda na rowerze stacjonarnym lub w terenie

Sport i rekreacje niewskazane:

• Jazda konna

• Sporty zwiększające kifozą piersiową i lordozę szyjną np. wioślarstwo

• Sporty kontaktowe, ryzyko złamań kręgosłupa

• Zajęcie wymagające dłuższego przebywania w pozycji siedzącej